text
string | writing_quality
int64 | content_richness
int64 | terminology_precision
int64 | base_id
string | paragraph_id
int64 | chunk_indices
list | split
string |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
La radiographie standard a montré une tumeur des parties molles, sans calcification ni atteinte du squelette. L’IRM a objectivé un processus tumoral graisseux, occupant la loge palmaire avec des prolongements dans les espaces interosseux et dans l’éminence thénar . Les branches du nerf médian et l’arcade palmaire n’étaient pas visibles sur les différentes coupes. Un électromyogramme (EMG) a montré un ralentissement des vitesses de conduction sensitive au niveau du canal carpien. Les vitesses de conduction motrice étaient normales et comparables au côté opposé. Le trouble de préhension était en rapport avec l’importance de la masse tumorale qui empêchait la flexion complète des doigts et non pas avec un déficit moteur des muscles thénariens.
| 4
| 4
| 5
|
1583DE2F5C0656214BEDFAAC0BEE733705D3D2B4
| 2
|
[
0
] |
train
|
Devant la longue évolution de la lésion (dix ans) et la nature lipomateuse de la tumeur à l’IRM, la décision du staff multidisciplinaire a été de faire une exérèse complète d’emblée de la tumeur, sans biopsie préalable. Le patient a été opéré sous bloc plexique et garrot pneumatique, par une voie d’abord longitudinale suivant le pli d’opposition du pouce jusqu’à la base du troisième doigt, avec ouverture du ligament annulaire antérieur du carpe. L’exploration a retrouvé une tumeur graisseuse encapsulée, sous-aponévrotique refoulant les différentes branches du nerf médian et l’arcade palmaire superficielle dont l’ablation a été complète après dissection soigneuse des différents éléments . Il n’y avait pas de tumeur du nerf médian ou de ses branches. Les suites opératoires étaient simples.
| 4
| 4
| 5
|
1583DE2F5C0656214BEDFAAC0BEE733705D3D2B4
| 3
|
[
0
] |
train
|
Les données peropératoires figurent dans le Tableau 2 . Chez la patiente n o 1, l’exploration chirurgicale a mis en évidence une volumineuse tumeur utérine nécrotique suspecte macroscopiquement sans signes d’extension péritonéale. La palpation des axes ganglionnaires n’a pas retrouvé d’adénopathies suspectes. L’acte chirurgical a consisté en une hystérectomie totale associée à une annexectomie bilatérale et l’exérèse a été réalisée en monobloc. Chez la patiente n o 2, l’intervention a été débutée par la voie vaginale mais il a été nécessaire de recourir à une laparoconversion en raison d’une fixité utérine malgré une fragmentation. L’aspect macroscopique a évoqué a priori une nécrobiose de LM. Une annexectomie bilatérale a été associée à l’hystérectomie. Enfin, concernant la patiente n o 3, une hystérectomie interannexielle a été réalisée par voie vaginale mais celle-ci a nécessité un morcellement utérin du fait d’une hypertrophie utérine importante.
| 4
| 4
| 4
|
15D2F02786C9292CC9F306DDB929C985000D5C13
| 20
|
[
0
] |
train
|
Nous avons utilisé le Cavitron ® pour les deux premiers patients, puis nous avons opté pour le Dissectron ® , plus adapté pour la chirurgie des membres. Parmi les patients, 22 ont été opérés par dissection ultrasonique. Un enfant a été opéré quatre fois, trois enfants ont été opérés trois fois, un autre deux fois soit 32 interventions. Nous déplorons trois complications mineures : un hématome et deux brûlures superficielles ayant entraîné des brides mineures. Nous avons eu une complication plus grave avec nécrose de la peau palmaire de deux doigts survenue à 15 jours de l’intervention, alors que les doigts étaient cicatrisés. C’est l’analyse histologique de la malformation qui nous a secondairement expliqué cette évolution défavorable. Il s’agissait d’une malformation veineuse associée à une malformation artérioveineuse (non-identifiée par les examens préopératoires) et donc d’une contre-indication opératoire formelle car toute agression chirurgicale aggrave les troubles trophiques (cf. chapitre 2–3).
| 4
| 4
| 4
|
15E0C56CA8B494641D7C07FCC4731D4F244D0E8C
| 59
|
[
0
] |
train
|
Suite à ce bilan, une modification a été apportée au traitement de fond, avec la prescription d'une association d'un corticoïde et d'un bronchodilatateur à longue durée d'action inhalée (Sérétide ® 250 : une prise × 2 fois/jour). Par ailleurs, Madame X.X. ne pouvant interrompre ses travaux de recherche sur les animaux de laboratoire, une désensibilisation (DS) a été débutée avec un mélange aqueux, standardisé en indice de concentration (IC), de rat (50 %) et de souris (50 %), préparé par le laboratoire Stallergènes à partir des poils de ces rongeurs. La première phase de la DS a été effectuée selon une méthode accélérée, en milieu hospitalier, pendant trois jours ; la progression des doses a été dictée par la tolérance des injections, au rythme d'une injection toutes les 30 à 60 minutes, à partir d'une concentration de 1 IC, pour arriver à la dose de sortie fixée à 0,15 ml à la concentration de 100 IC. Les injections d'entretien ont été effectuées en ambulatoire, à raison d'une injection par semaine pendant les deux premiers mois, puis d'une injection par mois. Les injections ont été bien tolérées, à l'exception de quelques réactions bénignes au point d'injection (érythème de 2 à 6 cm de diamètre, survenant 20 à 30 minutes après l'injection). Le débit de pointe est demeuré stable, entre 450 et 490 ml, ainsi que la tension artérielle (entre 12/8 et 13/8). Le passage à un nouveau flacon a toujours été effectué en milieu hospitalier (à peu près tous les quatre mois).
| 4
| 4
| 4
|
164483B5C4A4273E11E376A09B8F7BBBB9789968
| 7
|
[
0
] |
train
|
Une patiente de 47 ans, porteuse d’un lupus équilibré sous Plaquenil depuis cinq ans, est adressée pour des microcalcifications diffuses du sein gauche de découverte fortuite. L’examen clinique met en évidence un petit volume mammaire bilatéral (bonnet 80 A) sans aucun nodule palpable, les aires ganglionnaires sont libres. Des macrobiopsies sont réalisées sur les deux foyers les plus suspects à l’union des quadrants supérieurs et dans le quadrant inféro-interne. Les résultats histologiques sont en faveur d’un carcinome canalaire infiltrant bifocal associé à des lésions de carcinome canalaire in situ.
| 4
| 4
| 5
|
164F057902CC2374B0262B535D8F0C719C149AF4
| 3
|
[
0
] |
train
|
L’indication de mammectomie avec curage axillaire est posée et l’analyse anatomopathologique définitive de la pièce opératoire pesant 120g met en évidence un carcinome canalaire infiltrant bifocal dont le principal foyer mesure 30mm à l’union des quadrants supérieurs. Les caractéristiques tumorales sont un grade EE II, RH+, Her2 -, et une absence d’envahissement ganglionnaire métastatique au curage axillaire. Selon les référentiels de l’institut en cours à l’époque, la patiente a bénéficié de chimiothérapie adjuvante (6 FEC 75), d’une irradiation au niveau de la paroi thoracique, de la CMI et du creux susclaviculaire et d’une hormonothérapie adjuvante par Tamoxifène. La patiente est vue dix mois après la fin de la radiothérapie pour envisager une reconstruction mammaire secondaire . Les différentes possibilités sont présentées, l’indication de reconstruction par lipomodelage exclusif est retenue.
| 4
| 4
| 5
|
164F057902CC2374B0262B535D8F0C719C149AF4
| 4
|
[
0
] |
train
|
D’autres mutations de l’ADNmt sont responsables d’une atteinte clinique multi-organe proche de celle du MIDD. Les atteintes neuromusculaires sont fréquentes, l’atteinte oculaire et auditive inconstantes et le diabète sont souvent au second plan. À ce jour, 18 mutations ponctuelles ont été rapportées . Ainsi, le syndrome de Kearns-Sayre, lié à une délétion de l’ADNmt, associe une myopathie, une ophtalmoplégie externe, des troubles de la conduction auriculoventriculaire, un hypogonadisme, un déficit somatotrope et un diabète dans 10 % des cas. Nous avons rapporté le cas d’une patiente chez qui le diagnostic de syndrome de Kearns-Sayre a été réalisé à l’âge de 43 ans. La maladie avait débuté à l’âge de 19 ans par un diabète, d’abord traité par régime seul, puis par antidiabétiques oraux et insuline, alors que la patiente n’avait pas d’antécédents familiaux de diabète et un morphotype normal (IMC 20,4kg/m 2 ). Plus tard, sont apparues une ophtalmoplégie d’aggravation progressive et une rétinite pigmentaire qui ont conduit à une analyse génétique et au diagnostique étiologique de ce diabète atypique .
| 5
| 4
| 5
|
16A7AC3F4D58A16E21664275B7031C02C6E2D4EC
| 23
|
[
0
] |
train
|
Il s’agit d’une patiente consciente, asthénique, eutrophique, apyrétique, conjonctives normocolorées, œdèmes des membres inférieurs blancs, mous et indolores avec bouffissure du visage. L’examen des urines aux bandelettes réactives révèle une hématurie à 3+, abdomen distendu avec circulation collatérale et matité des flancs, pas d’hépatomégalie, ni de splénomégalie, râles ronflants au niveau des deux champs pulmonaires. Le reste de l’examen somatique est normal.
| 4
| 4
| 5
|
17393DDE2314B99F404F7CDFD4757F60F8E5CCB0
| 4
|
[
0
] |
train
|
Un bilan a été réalisé comme suit : • une numération formule sanguine montrant une anémie hypochrome microcytaire avec une thrombopénie ; • des transaminases avec ASAT à 181UI/l et ALAT à 128UI/l ; • un bilan d’hémostase perturbé avec TCK à 45 secondes, TQ à 20secondes et TP à 37 % ; • une échographie abdominale qui a objectivé une cirrhose atrophique compliquée d’hypertension portale ; sans hépatomégalie, ni splénomégalie ; • une ponction d’ascite qui a montré un liquide jaune citrin, transsudatif avec protides à 50g/l, leucocytes à 50el/mm 3 , et culture stérile ; • une fibroscopie digestive montrant des varices œsophagiennes stade 2 ; • une radiographie thoracique qui s’est révélée normale.
| 4
| 4
| 5
|
17393DDE2314B99F404F7CDFD4757F60F8E5CCB0
| 6
|
[
0
] |
train
|
La ponction biopsie du foie n’était pas faite du fait de l’insuffisance hépatocellulaire. La patiente à été mise sous traitement à base de D-pénicillamine « trolovol » à dose progressive pour arriver à 900mg/jour associée à un régime sans cuivre et un traitement symptomatique à base d’Aldactone ® à raison de 10mg/kg par jour (deux comprimés de 75mg/jour) troisjours sur sept, et régime sans sel avec une bonne amélioration clinique, notamment une régression des œdèmes et d’ascite. L’évolution a été marquée par l’apparition d’une hématurie macroscopique avec vomissements teintés de sang et diarrhée liquidiennes fétides, ce qui a nécessité la réduction de la dose de trolovol de moitié. Cinq mois après la première hospitalisation, la patiente est revenue pour un syndrome hémorragique fait de rectorragies, d’épistaxis récidivantes, d’hématurie macroscopique avec douleur, évoluant dans un contexte fébrile et altération de l’état général. À l’examen nous avons noté une ascite avec circulation collatérale et des râles ronflants aux deux champs pulmonaires sans troubles neurologiques ni oculaire. Un bilan d’hémostase était perturbé et l’échographie abdominale a objectivé un aspect compatible avec une cirrhose hépatique avec hypertension portale. Devant ces complications hémorragiques avec anémie, thrombocytopénie et un bilan d’hémostase perturbé, le traitement par D-pénicillamine a été arrêté et seul le traitement par Aldactone ® a été maintenu. Trois mois plus tard, la patiente est revenue au service pour une énorme distension abdominale avec œdèmes des membres inférieures, arthralgies sans troubles neurologiques ni signes hémorragiques.
| 4
| 4
| 4
|
17393DDE2314B99F404F7CDFD4757F60F8E5CCB0
| 10
|
[
0
] |
train
|
Les infections neuroméningées à HPeV étaient toutes survenues chez des enfants de moins de 2ans (médiane=30j, [8j – 18 mois]) et pour 8/9 (88,9 %) chez des enfants de moins de 2 mois. Ces nourrissons avaient tous été admis aux services des urgences pédiatriques pour de la fièvre et une irritabilité avait été notée pour 89 % d’entre eux. L’examen clinique initial avait noté pour l’ensemble des cas un comportement geignard et de la fièvre avec dans 2 cas un érythème spontanément régressif et dans 3 cas une hypotonie axiale. Deux enfants avaient présenté des symptômes gastro-intestinaux. Un contage viral dans la famille de l’enfant avait pu être rapporté dans 3 cas. La durée moyenne d’hospitalisation avait été de 4j (2–7j). Les compte -rendus d’hospitalisation avaient tous conclu à une virose probable (tableau II) . Deux LCR avaient été hémorragiques. L’analyse des LCR restants avait montré l’absence constante de pléiocytose, une glycorachie et une protéinorachie normales pour l’âge. Cinq des 9 enfants (4 nouveau-nés et un nourrisson de 34j) avaient reçu une antibiothérapie associant céfotaxime et gentamicine.
| 4
| 4
| 4
|
17879FC7CDC6FCFDBA8130469252AC0AE999048B
| 8
|
[
0
] |
train
|
Il s’agit d’une femme de 61 ans, aux antécédents de carcinome canalaire infiltrant du sein droit diagnostiqué en 1996 traité par chirurgie puis tamoxifène pendant quatre ans. En 2004, a été diagnostiqué un nouveau cancer infiltrant du sein gauche classé T1N1M0 pour lequel un traitement chirurgical suivi d’une chimiothérapie et d’une radiothérapie a été entrepris. En février 2008 a été débuté un traitement par létrozole. Quinze jours plus tard, sont apparues des douleurs articulaires des mains et des genoux avec un dérouillage matinal de plus de deux heures. Le traitement a été suspendu pendant un mois apportant une atténuation des arthralgies. Il a été remplacé en juin 2008 par exémestane. Deux mois après, la patiente a rapporté la réapparition des arthralgies des mains, des coudes, des épaules et des hanches avec des épisodes de gonflement de métacarpophalangiennes (MCP) et d’interphalangiennes proximales (IPP). Le remplacement par tamoxifène n’a pas modifié la symptomatologie. La patiente nous a consulté en janvier 2009. On notait la présence d’un syndrome sec confirmé par l’ophtalmologue. La recherche des anticorps antipeptides citrullinés (ACPA) s’est avérée positive, les facteurs rhumatoïdes étaient absents, les anticorps antinucléaires présents à taux faible (1/160), mouchetés, non spécifiques. La protéine C réactive (CRP) était à 27mg/L, la vitesse de sédimentation (VS) à 25mm. Il n’y avait pas d’érosion aux radiographies des mains. La présence d’ACPA dans un contexte d’arthralgies inflammatoires des mains a orienté le diagnostic vers une PR débutante. Devant la faible activité ( disease activity score [DAS] 28 à 2,53) un traitement par hydroxychloroquine (400mg/j) a été proposé, avec bonne réponse clinique et biologique (disparition du syndrome inflammatoire).
| 5
| 5
| 5
|
17941802AFD956AE1D368B3B0C00C440805BAF9C
| 1
|
[
0
] |
train
|
Il s’agit d’une femme de 61 ans aux antécédents de carcinome mammaire gauche (T2N0M0) traitée par tumorectomie, radiothérapie et chimiothérapie. Sur le plan familial on notait un syndrome de chevauchement ( rhupus ) chez sa sœur. En juin 2004, l’examen sénologique de contrôle a découvert un nouveau cancer canalaire infiltrant du sein droit (T1N0M0) et une récidive à gauche ayant nécessité la reprise chirurgicale et une radiochimiothérapie complémentaire. En juin 2005 elle a débuté anastrozole. Quelques semaines plus tard, la patiente a présenté des arthralgies d’horaire inflammatoire touchant les mains et les genoux, puis une polyarthrite (synovites de MCP et IPP et des genoux) avec une ténosynovite des fléchisseurs des doigts. Biologiquement, ont été dépistés des facteurs rhumatoïdes, des anticorps antinucléaires au 1/640, sans spécificité, mais pas d’ACPA. La patiente a rapporté un syndrome sec, notamment oculaire. Un traitement par hydroxychloroquine a été proposé, finalement non pris. Le traitement par anti-aromatase a été arrêté en novembre 2005. La patiente a été perdue de vue. En juillet 2009, elle a consulté pour une poussée de sa polyarthrite. À l’examen, on notait neuf articulations douloureuses à la pression et huit articulations gonflées (MCP, IPP). Le DAS 28 était à 6,05. En dehors de la présence des anticorps antinucléaires et des facteurs rhumatoïdes, la recherche d’ACPA s’est révélée positive. La VS était à 75mm, la CRP à 70mg/L. Les radiographies des mains ont objectivé une érosion d’une IPP, une déminéralisation épiphysaires et des pincements articulaires de MCP. Une sialadénite non spécifique a été objectivée à la biopsie de glandes salivaires accessoires. Le traitement par sulfasalazine 2g/jour a été introduit avec une réponse clinique satisfaisante (DAS 28 à 3,62 à trois mois du traitement).
| 4
| 4
| 5
|
17941802AFD956AE1D368B3B0C00C440805BAF9C
| 2
|
[
0
] |
train
|
Il s’agit d’une femme de 66 ans aux antécédents d’hypertension artérielle et de thyroïdectomie. En 1986, elle a présenté un adénocarcinome du sein droit (T1N0M0) ayant justifié un traitement chirurgical, puis une radiothérapie et du tamoxifène pendant environ 15 ans. En 2004, la patiente a présenté une récidive ganglionnaire et cutanée opérée. Le traitement par létrozole a été débuté en février 2005. Quatre mois plus tard la patiente a rapporté des douleurs articulaires touchant les mains et les pieds, traitées symptomatiquement. L’anti-aromatase a été remplacée par tamoxifène en raison d’échappement thérapeutique, puis en avril 2007 par exémestane. Un mois plus tard, la patiente s’est plainte d’une recrudescence des polyarthralgies (mains, épaules, genoux) avec un dérouillage matinal. L’exémestane a été suspendu sans effet sur les arthralgies. Entre temps, elle a présenté une nouvelle récidive locorégionale, puis des métastases hépatiques, pulmonaires et osseuses nécessitant le recours à différentes lignes de chimiothérapie. La patiente a consulté en mai 2008 pour des polyarthralgies d’horaire inflammatoire et une synovite du genou gauche. Le bilan biologique a objectivé un syndrome inflammatoire (VS 90mm, CRP 53mg/L), la recherche d’ACPA et des facteurs rhumatoïdes a été positive, les anticorps antinucléaires étaient au 1/160, sans spécificité. On notait une hypergammaglobulinémie polyclonale. Sur les radiographies des mains il n’y avait pas d’érosion mais des pincements des articulations scaphotrapéziennes. Le diagnostic de PR débutante a été retenu (DAS 28 à 4,71). L’évolution clinique a été rapidement favorable sous prednisone (10mg/j). Le traitement de fond par méthotrexate a été récusé par les oncologues.
| 5
| 5
| 5
|
17941802AFD956AE1D368B3B0C00C440805BAF9C
| 3
|
[
0
] |
train
|
Nous rapportons trois cas de PR survenus après la mise en route d’un traitement adjuvant par anti-aromatase ( Tableau 1 ). Les premiers symptômes articulaires (douleur et raideur matinale) ont été généralement signalés quelques semaines après l’introduction de ce traitement, touchant essentiellement les mains. Le diagnostic de PR a été posé dans un délai de 33 mois en moyenne après l’introduction des anti-aromatases. Deux patientes ont eu un traitement par létrozole et exémestane, une patiente par anastrozole seul. Dans tous les cas les marqueurs auto-immuns de la PR (facteurs rhumatoïdes et/ou ACPA) ont été détectés. De même, les anticorps antinucléaires ont été positifs chez toutes les patientes. Deux patientes se plaignaient de syndrome sec. Les radiographies des mains ont objectivé une érosion chez une patiente. L’évolution clinique sous traitement conventionnel a été satisfaisante chez nos trois patientes. S’agit-il d’une simple coïncidence ou existe-t-il un lien entre le traitement par anti-aromatases et la survenue d’une PR ? Certaines données de la littérature permettent de discuter cette seconde hypothèse.
| 4
| 4
| 4
|
17941802AFD956AE1D368B3B0C00C440805BAF9C
| 4
|
[
0
] |
train
|
Il s'agissait de plaies par arme blanche chez tous les patients. L'orifice d'entrée était unique dans tous les cas. Il siégeait au niveau de l'hémithorax antérieur gauche chez huit patients (trois au niveau du quatrième espace intercostal gauche et cinq au niveau du cinquième espace intercostal gauche) et au niveau de l'hémithorax antérieur droit chez un patient (au niveau du sixième espace intercostal droit) . La longueur moyenne des plaies à la surface de la peau était de 2,4±1,0 cm. Les lésions cardiaques concernaient surtout le ventricule droit . Le péricarde était lésé chez tous les malades. Les lésions étaient associées à une plaie pulmonaire dans deux cas, à une section de l'artère mammaire interne gauche dans un cas et à des traumatismes de la face et des membres dans un cas.
| 4
| 4
| 4
|
17BDFBAD393869883D2A9C7337F81F746F98F72C
| 5
|
[
0
] |
train
|
Tous les malades ont été opérés en urgence : six ont été directement dirigés vers la salle d'opération du fait de leur état instable et trois ont été opérés quelques heures après leur admission. La voie d'abord était la thoracotomie antérieure gauche au cinquième espace intercostal chez huit malades et la sternotomie médiane chez un patient. La réparation chirurgicale a été réalisée à cœur battant chez tous les malades et avait consisté en une suture simple. Une suture de plaie pulmonaire associée a été réalisée chez un patient. Les suites opératoires ont été simples chez huit patients. Un patient a présenté un œdème pulmonaire et un bas débit cardiaque secondaire à une communication interventriculaire passée inaperçue. Il a été réopéré au deuxième jour postopératoire avec une bonne évolution ultérieure. Un deuxième patient a présenté une arythmie complète par fibrillation auriculaire ayant bien répondu au traitement antiarythmique.
| 4
| 4
| 4
|
17BDFBAD393869883D2A9C7337F81F746F98F72C
| 7
|
[
0
] |
train
|
Le recul moyen était de 6,1±3,8 ans. Cinq patients avaient une symptomatologie fonctionnelle. Il s'agissait de douleurs thoraciques atypiques chez deux patients, de dyspnée d'effort stade 2 de la NYHA chez deux patients et des deux symptômes à la fois chez un patient. Cinq ont gardé des séquelles cardiaques à type de troubles de la conduction sur la branche droite (bloc de branche droit complet chez trois d'entre eux et incomplet chez les deux autres). Ces troubles étaient absents sur les électrocardiogrammes réalisés dans la période postopératoire immédiate. Un patient présentait à l'échocardiographie une communication interventriculaire de 4 mm avec un septum interventriculaire de cinétique paradoxale. Il s'agissait du patient qui avait été opéré pour une plaie ventriculaire gauche avec communication interventriculaire. Considérant les plaintes fonctionnelles subjectives et les séquelles organiques minimes présentes chez nos patients, les taux d'incapacité partielle permanente peuvent aller jusqu'à dix pour cent.
| 4
| 4
| 5
|
17BDFBAD393869883D2A9C7337F81F746F98F72C
| 9
|
[
0
] |
train
|
Une femme de 34ans, sans antécédents en dehors d’une intoxication tabagique chiffrée à dix cigarettes par jour et d’un épisode ancien d’arthralgie et d’éruption cutanée résolutif sous corticothérapie, était admise en réanimation pour détresse respiratoire. L’histoire de la maladie débutait une semaine auparavant par l’apparition, dans un contexte d’hyperthermie, d’arthralgies et d’éruption cutanée maculeuse, rosée, non prurigineuse de la racine des membres inférieurs et du visage. La patiente bénéficiait d’un traitement par antihistaminique et cefpodoxime en ambulatoire. L’évolution était défavorable nécessitant une hospitalisation cinq jours plus tard devant la persistance de l’hyperthermie, l’extension des lésions cutanées et l’instauration d’un tableau associant arthralgies, myalgies et odynophagie. Un scanner thoraco-abdominal était réalisé et ne retrouvait pas de foyers infectieux profonds. En parallèle une antibiothérapie par ceftriaxone était débutée. Rapidement, la patiente présentait un tableau d’insuffisance respiratoire aiguë nécessitant son transfert en réanimation. L’examen initial retrouvait une patiente stable sur le plan hémodynamique avec des signes de détresse respiratoire ; désaturation, polypnée, cyanose des extrémités et un trouble de conscience avec un score de Glasgow à 8, sans autres anomalies de l’examen neurologique. L’auscultation pulmonaire constatait la présence de crépitants dans les deux bases pulmonaires. Enfin, on relevait la présence d’adénopathies bilatérales dans les aires sous-mandibulaires, axillaires et inguinales. La situation clinique imposait la mise en route immédiate d’une ventilation invasive après intubation orotrachéale, puis d’une sédation et d’une curarisation. Les examens paracliniques retrouvaient : globules blancs 23 000/mm 3 , dont 78 % de polynucléaires neutrophiles, hémoglobine 11,2g/dL, plaquettes 215 000/mm 3 , fibrinogène 5,6g/L, ferritinémie 5840mg/L, LDH344 UI/L, haptoglobine 391mg/100mL, protéine C réactive 400mg/L, procalcitonine 0,64ng/L, TGO 51 U/L, TGP 11 U/L, urée 0,37g/L, créatinine 4mg/L, troponine 466pg/mL, peptide natriurétique de type B 1500pg/mL, PaO 2 179mmHg sous FiO 2 100 %. La radiographie pulmonaire retrouvait une cardiomégalie et un syndrome interstitiel bilatéral. L’électrocardiogramme déroulait un rythme sinusal régulier sans trouble du rythme, de conduction ni de repolarisation. L’échographie cardiaque mettait en évidence une hypokinésie globale du ventricule gauche avec une fraction d’éjection à 40 %. Le diagnostic d’œdème aigu du poumon secondaire à une myocardite était alors envisagé. L’imputabilité d’une maladie de Still de l’adulte était évoquée devant l’élévation très importante de la ferritinémie . Néanmoins une pneumopathie atypique hypoxémiante ne pouvait être éliminée à ce stade justifiant la poursuite de l’antibiothérapie par ceftriaxone et l’initiation de lévofloxacine et d’oseltamivir. L’évolution était marquée par une amélioration franche de l’hématose, avec diminution des besoins en FiO 2 , dès les premières heures de ventilation mécanique renforçant l’hypothèse d’une dysfonction cardiaque gauche.
| 5
| 5
| 5
|
17CB04F03249625A4188217B8572D2F44694AA42
| 2
|
[
0
] |
train
|
Par la suite, les prélèvements bactériologiques (hémocultures, examen cytobactériologique des urines, aspiration endotrachéale) revenaient stériles. Les PCR de grippe A, A H 1 N 1 et B étaient négatives. La recherche de mycobactéries sur les aspirations endotrachéales ne retrouvait pas de bacilles acido-alcoolorésistants à l’examen direct. Les antigénuries pneumocoque et lésionnelle étaient négatives. Les sérologies grippe A et B, Myxovirus parainfluenzae , hépatites A, B, C, virus de l’immunodéficience humaine (VIH), antigénémie p24, virus d’Epstein-Barr, Parvovirus B19, cytomégalovirus, toxoplasmose, Chlamydia et Mycoplasma pneumoniae , Coxiella burnetii , maladie de Lyme, Syphilis, des infections à Bartonella henselae et quintana étaient négatives. La recherche de maladie de Whipple par PCR était négative. La négativité des examens microbiologiques, ainsi que la persistance de la fièvre sous antibiothérapie et du syndrome inflammatoire, rendaient peu probable une origine infectieuse et renforçaient le diagnostic de myocardite secondaire à une maladie de Still de l’adulte. Avant la mise en route de la corticothérapie, une étiologie lymphoproliférative était éliminée par la réalisation d’un médullogramme qui était sans anomalie et d’une biopsie ganglionnaire axillaire qui retrouvait un aspect morphologique d’adénite réactionnelle inflammatoire et l’absence d’argument immuno-histochimique en faveur d’une prolifération lymphomateuse. Les résultats du bilan immunologique comprenant les anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles, les anticorps antinucléaires, les anticorps anti-ADN natif, les anticorps anticardiolipide, les anticorps anti-bêta 2 glycoprotéine I et la sérologie rhumatoïde étaient négatifs. L’analyse du complément était normale. Le test de Coombs direct et l’électrophorèse des protéines sériques étaient normaux. Un nouveau dosage de férritinémie sérique était réalisé et retrouvait un taux très augmenté à 8828μg/L avec une ferritine glycosylée effondrée à 324μg/L soit un pourcentage de glycosylation de 4 %. Ce dernier résultat, sans être pathognomonique, confirmait a posteriori notre diagnostic de maladie de Still. Sans attendre l’ensemble de ces résultats, une corticothérapie systémique par solumédrol était initiée à la posologie de 2mg/kg. Dès le lendemain, on observait une disparition de la fièvre ainsi qu’une régression du syndrome inflammatoire. L’échographie cardiaque de contrôle retrouvait une fonction systolique ventriculaire gauche normale et la patiente était rapidement sevrée de la ventilation mécanique.
| 5
| 5
| 5
|
17CB04F03249625A4188217B8572D2F44694AA42
| 3
|
[
0
] |
train
|
Après la sortie du service de réanimation, l’évolution était marquée par la réactivation de la maladie avec réapparition d’une fébricule, de douleurs articulaires, d’une éruption cutanée et d’une cytolyse hépatique (TGO 110 UI/L et TGP 255 UI/L). Des bolus de corticoïdes à la posologie de 600mg, soit 15mg/kg pendant trois jours permettaient la régression de la symptomatologie clinique, du syndrome inflammatoire ainsi que la normalisation du bilan hépatique. La patiente a bénéficié à distance d’une IRM cardiaque qui retrouvait un hypersignal sur les séquences black blood T2 associé à une prise de contraste tardive sous-épicardique de la paroi latérale du ventricule gauche dans les territoires médio-ventriculaire et apical, avec aspect d’hyperperfusion au repos. Ces aspects étaient compatibles avec une myocardite dans un contexte d’atteinte cardiaque de la maladie de Still de l’adulte.
| 4
| 4
| 5
|
17CB04F03249625A4188217B8572D2F44694AA42
| 4
|
[
0
] |
train
|
La patiente a présenté un tableau clinique engageant le pronostic vital, compatible avec un syndrome de réponse inflammatoire systémique . Le diagnostic de maladie de Still était affirmé sur la présence des critères proposés par Yamaguchi et al. . Nous retenons pour cette observation quatre critères majeurs : fièvre supérieure ou égale à 39°C pendant plus d’une semaine, arthralgies depuis au moins 15jours, éruption cutanée typique, leucocytose supérieure ou égale à 10 g/L ; quatre critères mineurs : douleurs pharyngées, adénopathies d’apparition récente, augmentation des LDH spécifiques, absence d’anticorps antinucléaires et de facteur rhumatoïde ; et l’absence de critères d’exclusion. Il était également retrouvé l’ensemble des critères proposés par Fautrel et al. . L’autre argument majeur de ce diagnostic était l’importance de l’hyperferritinémie. De tels taux n’ont été décrits que dans des maladies de Still de l’adulte et dans les syndromes hémophagocytaires. Ce dernier diagnostic était éliminé chez notre patiente, d’une part, par l’absence de cytopénie et, d’autre part, par la normalité du médullogramme.
| 5
| 5
| 5
|
17CB04F03249625A4188217B8572D2F44694AA42
| 5
|
[
0
] |
train
|
La prééclampsie est une pathologie relativement fréquente de la grossesse dont la gravité tient à la lourde morbi-mortalité materno-fœtale qu’elle induit. En effet, selon les dernières enquêtes de mortalité, les pathologies hypertensives sont responsables d’environ 10 % des décès maternels . Cette gravité est le fait de multiples complications (éclampsie, HELLP syndrome, œdème aigu du poumon, hématome sous-capsulaire du foie…) engageant rapidement le pronostic vital en l’absence de prise en charge adaptée. Nous rapportons le cas d’un hématome sous-capsulaire du rein associé à un HELLP syndrome, complication très rarement décrite.
| 5
| 4
| 5
|
1845E7AFAE329348E87823D00AAC047F4E83093F
| 0
|
[
0
] |
train
|
Une patiente de 23ans primipare et diabétique insulino-dépendante depuis une dizaine d’années, est hospitalisée à 37 SA pour prééclampsie tardive. On note comme antécédents trois IVG médicamenteuses et une otoplastie bilatérale. L’équilibre glycémique est correct et aucune complication liée au diabète n’est décelée. Elle avait initialement été hospitalisée à 16 SA pour une pyélonéphrite aiguë à E. coli sauvage traitée par céfotaxime IV puis par céfixime per os pendant 10jours. L’évolution de la grossesse est ensuite normale.
| 4
| 4
| 4
|
1845E7AFAE329348E87823D00AAC047F4E83093F
| 1
|
[
0
] |
train
|
À 37 SA, la survenue d’une poussée tensionnelle accompagnée d’une épigastralgie motive l’admission aux urgences (PA 179/99mmHg à l’arrivée, protéinurie à 1,3g/24h). Un contrôle rapide de la PA est obtenu par l’administration IV continue de nicardipine. Le bilan initial montre un syndrome inflammatoire biologique isolé (CRP à 353 mg/L) sans foyer infectieux identifié ni défaillance d’organe (ECBU négatif, bilans hépatique et rénal normaux, échographie abdominale normale). Le travail d’accouchement est alors induit par une perfusion intraveineuse de 5 UI d’ocytocine en deux heures et la patiente accouche par voie basse au terme d’un travail dirigé sous analgésie péridurale, d’un nouveau-né de sexe féminin pesant 2600g qui s’adapte à la vie extra-utérine sans souci particulier.
| 4
| 4
| 5
|
1845E7AFAE329348E87823D00AAC047F4E83093F
| 2
|
[
0
] |
train
|
Environ 1h après l’accouchement, elle bénéficie d’une révision utérine pour une hémorragie minime rapidement stabilisée. Puis l’évolution est marquée par l’aggravation de l’épigastralgie devenant transfixiante malgré l’administration intraveineuse de 40mg de pantoprazole et de 15mg de nalbuphine. La biologie montre une cholestase associée à une importante cytolyse hépatique (bilirubine totale/conjuguée = 87/37μmol/L ; ASAT/ALAT = 808/274 UI/L), une thrombopénie=41 000 G/L, un taux d’hémoglobine à 9g/dL (taux d’hémoglobine initial à 11g/dL) et une fonction rénale conservée (créatininémie=72μmol/L). Devant ce tableau clinique très suggestif d’un hématome sous-capsulaire du foie (HELLP syndrome sévère, épigastralgie persistante, HTA nécessitant des doses importantes de nicardipine intraveineuse), la patiente est mise sous sulfate de magnésium IV continu (bolus de 3 g sur 30min puis 1g/h pendant 48h) et transférée en unité de soins continus pour surveillance.
| 4
| 4
| 5
|
1845E7AFAE329348E87823D00AAC047F4E83093F
| 3
|
[
0
] |
train
|
À l’arrivée à l’unité de soins continus, en complément du bilan initial la patiente bénéficie d’une échographie abdominale qui montre une lame d’épanchement de la loge de Morisson et de la gouttière pariéto-colique droite sans anomalie organique. À j2, elle est transfusée de deux CGR en raison d’une déglobulisation importante sans retentissement hémodynamique . Une tomodensitométrie abdominopelvienne est alors réalisée devant l’anémie aiguë et la douleur abdominale persistante. Elle confirme l’absence d’anomalie hépatique et des voies biliaires et met en évidence deux hématomes sous-capsulaires du rein droit (aux pôles supérieur et inférieur) associés à un épanchement péritonéal de moyenne abondance . La stabilité des hématomes rénaux associée à une nette amélioration clinico-biologique (HTA contrôlée par du nicardipine LP 50mg/j per os, régression des épigastralgies et de la cytolyse hépatique ASAT/ALAT=44/62 UI/L, bilirubine totale=14μmol/L, plaquettes=198 000 G/L) permet le retour de la patiente dans le service d’obstétrique à j5 et une sortie définitive de l’hôpital à j8. Elle était totalement sevrée de la nicardipine à j20 et un scanner abdominal de contrôle réalisé à six mois de l’épisode aigu montre une parfaite récupération sans séquelle.
| 4
| 4
| 5
|
1845E7AFAE329348E87823D00AAC047F4E83093F
| 4
|
[
0
] |
train
|
Le bilan sénologique retrouvait une lésion mammaire à l’échographie (infirmée par l’IRM), un nodule thyroïdien de 6 mm pour lequel la cytoponction ne retrouvait pas de cellules néoplasiques, un endomètre épaissi au TDM dont la biopsie s’avérait négative. La biopsie osseuse du bassin ne retrouvait pas de lésion suspecte (matériel fibrino-cruorique dissociant le tissu hématopoïétique).
| 4
| 4
| 5
|
18A5006B0DF9874DB8AFB5E46CBD0DFD81B68496
| 5
|
[
0
] |
train
|
Une patiente de 25ans consultait pour des myalgies. Ses antécédents étaient essentiellement marqués par des épisodes de fibrillation auriculaire (FA) paroxystique survenus dès l’âge de 22ans. Ils avaient été traités par divers anti-arythmiques (bêta-bloqueurs, amiodarone), sans succès. On apprenait plus tard que deux oncles paternels avaient présenté des troubles du rythme cardiaque et que l’un d’eux était porteur d’un défibrillateur. Les troubles du rythme s’étaient aggravés et la patiente présentait une FA permanente depuis 2mois . Son traitement associait bêta-bloquant et antivitamine K. Elle avait eu une naissance normale, avait pratiqué du sport jusqu’à l’âge de 20ans sans problème particulier. Depuis quelques années, elle signalait cependant lors de randonnées la survenue de myalgies à type de contractures des gastrocnémiens. Ces symptômes s’étaient aggravés et elle accusait maintenant une intolérance à l’effort avec survenue de contractures ou de brûlures dès un effort soutenu qui disparaissaient à la diminution de l’activité physique, sans phénomène de second souffle.
| 4
| 4
| 4
|
18B21111303F8080199FE381C38A5F00859C6C59
| 1
|
[
0
] |
train
|
L’évolution cardiologique était marquée par des accès de tachycardie atriale. Une tentative d’ablation en 2012 permettait de récupérer provisoirement un rythme sinusal avec un espace PR à 35ms, mais une FA permanente se réinstallait rapidement malgré une tentative de cardioversion. À l’échocardiographie, le ventricule gauche était toujours mesuré à 52mm, la fraction d’éjection était à 45 %. Parallèlement s’installait un discret déficit musculaire de la ceinture pelvienne. L’association d’une myopathie à une cardiopathie arythmogène dans un éventuel contexte familial conduisait à rechercher une mutation des gènes codant pour les protéines nucléaires : une mutation faux sens c.1357C>T dans l’exon7 du gène LMNA à l’état hétérozygote était trouvée. L’exploration endocavitaire objectivait un allongement de l’espace HV à 70ms, la stimulation ventriculaire programmée était négative. Un défibrillateur était mis en place en mode AAI DDD. Début 2013, une dégradation notable de la fonction cardiaque était notée avec troubles de la cinétique ventriculaire gauche et FE à 35 % et dysfonction diastolique biventriculaire responsable d’une insuffisance cardiaque droite. Le diamètre télédiastolique du ventricule gauche était à 53mm. Aucun déclenchement du défibrillateur n’était détecté après 10mois. L’enquête familiale était en cours.
| 4
| 4
| 5
|
18B21111303F8080199FE381C38A5F00859C6C59
| 5
|
[
0
] |
train
|
Le cathétérisme cardiaque droit-gauche (réalisé par voie fémorale droite) en décubitus dorsal objective : • un index cardiaque de repos normal à 3,04L/min/m 2 (méthode de Fick) ; • un passage très facile du cathéter de l’oreillette droite dans l’oreillette gauche et le ventricule gauche à travers un foramen ovale perméable ; • des pressions droites et gauches sensiblement normales (cf. Tableau 2 ) ; • des pressions auriculaires gauches et droites sensiblement égales (moyenne=4mmHg) ; • les oxymétries étagées confirment un abaissement significatif du contenu en oxygène de l’oreillette gauche par rapport aux veines pulmonaires établissant un débit de shunt droit-gauche calculé à 30 % au repos, à l’étage auriculaire ; • un ventricule gauche non dilaté, normocontractile (FEVG=0,72) sans régurgitation mitrale ; • une aorte ascendante discrètement dilatée au niveau du bulbe et une aorte thoracique très horizontale ; • un ventricule droit non dilaté mais présentant un infundibulum nettement dévié, avec un tronc et des artères pulmonaires angiographiquement normaux ; • des artères coronaires sans sténose angiographiquement significative.
| 4
| 4
| 5
|
18EF0C16CCFB1372E4A5C8EE8F977AC100B666BF
| 12
|
[
0
] |
train
|
Notre observation rapporte une hypoxémie posturale insolite de type platydéoxie-orthopnée par shunt intracardiaque droit-gauche à travers un foramen ovale perméable ne s’exprimant qu’en clinostatisme et s’annulant en orthostatisme. Le caractère positionnel très reproductible du shunt a été précisé par les oxymétries transcutanées et par l’échocardiographie transœsophagienne confirmant la disparition du shunt en position assise. La symptomatologie assez protéiforme générée par cette hypoxémie de décubitus a totalement disparu après la fermeture du foramen ovale.
| 5
| 4
| 5
|
18EF0C16CCFB1372E4A5C8EE8F977AC100B666BF
| 17
|
[
0
] |
train
|
L’âge médian des enfants participants était de 16,6 ans (espace interquartiles (EIQ) : 14,7–19,2 ans). Près de 80 % d’entre eux étaient nés dans un pays d’Afrique subsaharienne et vivaient en Belgique depuis une durée médiane de 11,1 ans. Vingt-cinq des 32 adolescents avaient perdu au moins 1 de leurs 2 parents mais vivaient pour la plupart au sein de leur famille d’origine et d’une fratrie nombreuse au moment de l’étude. Vingt-deux avaient connu un échec scolaire, ayant redoublé au moins une classe. L’âge médian lors de l’information complète de l’enfant quant à son diagnostic était de 12 ans (EIQ : 10,9–13,8 ans). La connaissance de la maladie de l’enfant se limitait à la cellule familiale dans moins d’un tiers des situations. Elle était partagée avec la famille élargie pour environ 20 % d’entre eux et avec des personnes étrangères à la famille (amis) pour la moitié d’entre eux. Treize des 32 patients (41 %) recevaient une combinaison d’agents antirétroviraux comprenant un inhibiteur non nucléosidique de la reverse transcriptase (INNRT ; névirapine ou éfavirenz) et présentaient un historique vierge de tout échec thérapeutique. Les 19 autres, parmi lesquels 14 avaient présenté un ou plusieurs échecs de traitement, recevaient une combinaison comprenant un inhibiteur de protéase (IP) renforcé par le ritonavir (atazanavir–fosamprénavir–lopinavir–darunavir). Le traitement nécessitait une prise par jour pour 60 % des adolescents. La durée médiane des traitements hautement actifs était de 9,3 ans. Près de la moitié des adolescents avaient présenté une ou plusieurs manifestations correspondant au stade clinique C de la maladie, mais tous étaient en bon état général au moment de leur participation à l’étude. Vingt des 32 adolescents avaient une charge virale indétectable au seuil de 20 copies/mL et 6 avaient des valeurs comprises entre 20 et 50 copies/mL. Six adolescents avaient une charge virale supérieure à 50 copies/mL dont 2 supérieures à 400 copies/mL. La moitié des adolescents avaient un nombre de lymphocytes T CD4+ supérieur ou égal à 500/mm 3 . Aucun se situait en dessous de 200 CD4+/mm 3 , seuil définissant une immunodéficience sévère.
| 4
| 4
| 4
|
192AA7158CDE0AFA430C2E08A09338C27B58D07F
| 7
|
[
0
] |
train
|
En janvier 2006, une patiente enceinte, reçoit un traitement antibiotique par voie intraveineuse selon le protocole du service dans lequel elle est hospitalisée. À la fin de la perfusion, le soignant doit effectuer une rinçure de la voie veineuse. Dans la salle de soins, il prélève une ampoule bouteille plastique dans le tiroir habituellement réservé aux ampoules d’eau pour préparation injectable (PPI), tiroir situé dans un plan ne permettant pas le contrôle visuel immédiat lors de la saisie de l’ampoule. Conformément aux habitudes du service, la seringue de rinçure est préparée sans support guide et n’est pas étiquetée. Dès le début de l’injection, la patiente ressent une douleur intense dans le bras. Le soignant arrête instantanément son injection. Il retourne dans la salle de soins vérifier l’étiquetage de l’ampoule utilisée, laissée sur la paillasse et constate qu’il ne s’agit pas d’une ampoule d’eau PPI Proamp Aguettant ® , mais d’une ampoule de KCl 10 % Proamp Aguettant ® . Les ampoules objets de la confusion sont présentées sur la Fig. 1 .
| 5
| 4
| 4
|
19434A244D2B610DF757EE244896193B4B0AB31A
| 3
|
[
0
] |
train
|
Nous présentons le cas d'une patiente de 92 ans, pesant 44 kg, hospitalisée pour asthénie, anorexie, amaigrissement, nausées et vomissements. Cette patiente présentait une insuffisance rénale avec une créatininémie à 64 mol/L, correspondant à une clairance de la créatinine estimée à 45 mL/minute. Suite à la survenue d'une médiastinite, une antibiothérapie a été mise en place, comportant entre autre de l'amikacine. Les concentrations cibles fixées par le clinicien étaient de 25 à 30 mg/L pour la concentration maximale et de moins de 5 mg/L pour la concentration résiduelle.
| 4
| 4
| 4
|
00539384
| 7
|
[
0
] |
train
|
Vingt-deux patients présentant une dyspnée laryngée étaient éligibles au cours de cette période (tableau 1). Seize patients étaient des hommes, six étaient des femmes et leur âge moyen était de 59,6 ans [38 -79]. Les patients présentaient un cancer des VADS sauf un présentant une paralysie laryngée bilatérale. La dyspnée est apparue : lors du diagnostic d'une tumeur initiale des VADS (laryngée) (8 cas), pendant la chimiothérapie (1 cas), en post-opératoire d'un traitement chirurgical sans trachéotomie de principe pour tumeur des VADS (2 patients, dont un avec adénopathie récurrentielle), lors du suivi après traitement pour cancer des VADS (10 cas, dont 9 en situation de récidives tumorales), ou après cordotomie laser (1 cas).
| 4
| 4
| 4
|
01724152
| 23
|
[
0
] |
train
|
La décanulation a pu être réalisée après 3 mois chez le patient présentant une paralysie laryngée bilatérale (patient #18) et chez un patient trachéotomisé à J2 post-opératoire d'une chirurgie (patient #12). La trachéotomie a été maintenue chez 7 patients atteints de tumeur en poursuite évolutive, récurrente ou secondaire des VADS (patients #2, #11, #13, #15, #19, #21, #22) et chez 1 patient sans signe de récurrence (patient #16). La pharyngo-laryngectomie totale a été réalisée chez 6 patients ayant une trachéotomie définitive (patients #5, #8, #9, #14, #17 et #20). Six patients sont décédés de leur tumeur des VADS (patients #1, #3, #4, #6, #7 et #10).
| 4
| 4
| 4
|
01724152
| 30
|
[
0
] |
train
|
Dans une revue critique récente de la littérature internationale sur la neurobiologie des comportements suicidaires, Mann retrouve que parmi les sujets dépressifs, ceux qui Un évènement traumatisant vient alors éprouver la trajectoire de vie de Pierre, lorsque ce camarade proche se suicide brutalement sans raison apparente. Il entend la détonation qui retentit dans l'appartement de son ami, proche du sien. En effet, pour des raisons de service, les gendarmes ont l'obligation de résider sur leur lieu de travail dans des logements de fonction. Pierre est présent lors de l'évacuation du corps. Il est entendu lors de l'enquête interne qui tente d'élucider le drame. Dans les heures qui suivent, les personnels gendarmes sont pris en charge par la cellule de soutien psychologique de la direction générale de la gendarmerie. Pierre participe au débriefing collectif. Il refuse les entretiens individuels ainsi qu'un suivi psychothérapique par un psychologue, « par peur » nous confie-t-il. Il est néanmoins reçu régulièrement par son médecin généraliste qui arrive à le convaincre de la nécessité d'un suivi psychiatrique. Pierre consulte donc un psychiatre libéral qui lui prescrit de la mirtazapine à la dose de 45 mg le soir.
| 4
| 4
| 4
|
01733695
| 138
|
[
0
] |
train
|
s'engagent dans un processus suicidaire acté présentent un profil neurobiologique distinct des autres patients dépressifs ne souffrant pas de comportement suicidaire [166]. Par exemple les patients ayant des tendances auto-agressives ont davantage de diminution d'activité de la sérotonine dans le cortex préfrontal ventromédial. Ils présentent de hauts niveaux d'agressivité et des comportements suicidaires familiaux non reliés à une quelconque transmission génétique d'un trouble thymique dépressif co-occurrent. Ces aspects ont été développés tout récemment dans le numéro d'Octobre 2009 de The American Journal of Psychiatry [35]. L'étude de McGirr retrouve que les traits de personnalité impulsifs-agressifs du cluster B sont potentiellement un endophénotype particulier qui peut se manifester par des comportements suicidaires [173]. Ces données prometteuses mériteraient d'être confrontées à d'autres études de type twin studies. Quoiqu'il en soit, si l'impulsivité peut apparaître comme l'ordre d'un inconscient biologique sans doute en partie génétiquement prédéterminé, il nous semble que son expression auto-agressive est d'une dimension inconsciente psychanalytique. 5.1 Cas clinique n° 1 : un accident provoqué de la voie publique révélateur de contagiosité suicidaire. Présentation clinique Pierre est un jeune gendarme de 22 ans adressé en urgence par son médecin traitant pour prise en charge d'une crise suicidaire. Il s'est engagé dans la gendarmerie comme gendarme adjoint volontaire il y a deux ans, par désir de quitter le milieu universitaire et de trouver un emploi actif. Il n'a pu aller au terme d'un baccalauréat professionnel par manque de motivation, dit-il. Il possède néanmoins un BEP de carrossier et peintre. La période d'incorporation se passe bien même si son premier poste l'éloigne de sa famille bretonne pour une affectation en Lorraine. Il garde de bonnes relations avec ses parents et sa fratrie. Tous sont satisfaits de « sa réussite ». Son engagement se déroule sans ambage et ce jeune gendarme tient parfaitement bien son emploi. Il vit actuellement en concubinage avec une femme qui élève un enfant d'une première union. Le couple paraît solide et Pierre prend part à l'éducation de l'enfant. Dans la brigade où il exerce ses fonctions, il est épaulé par un camarade qui joue dans la brigade un rôle fédérateur entre équipes de gendarmes. Ce dernier guide les premiers pas de Pierre dans le métier. Ensuite il font équipe et patrouillent souvent en binôme.
| 4
| 4
| 4
|
01733695
| 158
|
[
0
] |
train
|
52'est au décours de ce geste auto - agressif que nous rencontrons Pierre aux urgences de l' hôpital, une fois le risque somatique écarté. L' examen psychiatrique objective un épisode dépressif caractérisé d' intensité sévère sans caractéristique psychotique. On note une tristesse pathologique de l' humeur associée à une anhédonie marquée. Les ruminations d' idées dépressives ont pour thème unique le décès innommable de son camarade. Pierre souffre d' un ralentissement psychomoteur ainsi que d' un fléchissement des fonctions instinctuelles. Une insomnie mixte est présente. Le passage à l' acte suicidaire est bien critiqué. Pierre accepte une hospitalisation pour surveillance clinique rapprochée ainsi que la mise en place d' une psychothérapie. Discussion clinique La suite des entretiens permet d' affiner les symptômes psychiatriques et d' élaborer un sens au passage à l' acte dans l' optique de prévenir une récidive éventuelle. Un état de stress posttraumatique est objectivé avec ecmnésies et cauchemars de répétition traumatique. Deux souvenirs sensoriels sont particulièrement marquants. Le bruit de la détonation d' une part et l' image du suicidé d' autre part. L' image du corps sans vie revient sans cesse dans les répétitions traumatiques. La détonation est retrouvée dans les bruits de la vie quotidienne sur fond d' hyperactivité végétative. Nous instaurons un traitement sédatif pour juguler les manifestations anxieuses et rétablir un rythme nycthéméral satisfaisant. Après apaisement symptomatique du trouble anxieux, l' élaboration psychique permet de replacer le passage à l' acte dans l' histoire de Pierre. La confrontation au réel de la mort a été d' autant plus brutale que le camarade décédé n' a pas laissé d' explication à son geste. Il n' y a pas eu de signes avant - coureurs. Il n' y a pas eu de lettre d' adieu à destination de l' entourage. La culpabilité est forte car l' aide que Pierre aurait pu prodiguer à son camarade n' a pas été proposée. Pierre ne « s' était pas rendu compte » de la gravité de l' état psychique de son ami. Ce déficit d' échange verbal s' est retrouvé en miroir dans son propre passage à l' acte suicidaire. Refusant dès les premières heures les entretiens proposés par la cellule d' urgence, il ne pourra pas non plus évoquer à ses proches les images et la tristesse qui le harcèlent. Un espace libre de verbalisation est favorisé pour que puisse s' exprimer cette souffrance. Nous en apprenons plus sur la modalité choisie pour le passage à l' acte. Nous avions à l' esprit que provoquer un accident de voiture mortel permettait à Pierre de retrouver son alter ego une dernière fois, en patrouille, puis à jamais dans la mort, concrétisant un modèle identificatoire. Le véhicule de service utilisé dans l' accident fait écho à l' arme de service utilisée par son camarade. Mais nous étions loin de penser qu' un autre évènement avait bouleversé ce patient. Peu après le premier drame, il est appelé à intervenir sur le lieu d' un accident de la voix publique. Une ambulance qui transportait une dame âgée a été percutée par un autre véhicule. Pierre permet à la passagère de s' extraire de l' ambulance juste avant que cette dernière ne prenne feu. Puis la vieille dame est accompagnée par les pompiers aux urgences les plus proches. Pierre est félicité officiellement par sa hiérarchie. S' il n' a pas réussi à sauver son camarade de la mort, il a permis à la vieille dame d' en réchapper. Malheureusement, quelques jours plus tard il apprend que cette dame est décédée dans les suites de son admission hospitalière et que la famille porte plainte en reprochant aux secours présents d' avoir mal assuré le sauvetage. L' enquête de police diligentée objectivera que Pierre s' est comporté de manière exemplaire. Pour lui, dans un vacillement presque mélancoliforme, il en vient alors à s' auto - accuser du décès. Il possède maintenant une deuxième raison pour se soumettre au châtiment surmoïque. La dimension quasi délirante décrite a été mémorisée par Pierre mais est actuellement bien critiquée. Par ailleurs aucun antécédent familial ne permet d' évoquer une susceptibilité aux spectres bipolaire ou schizophrénique. Tous ces éléments nous font planifier la suite de la prise en charge. Pierre sera suivi en psychothérapie par un psychologue du service. Une restriction d' aptitude port d' arme et conduite de véhicule est instaurée. Elle sera rediscutée à distance. Cette observation clinique permet de mettre en évidence le caractère multifactoriel d' une tentative de suicide où des évènements de vie extérieurs viennent éprouver la trajectoire singulière du sujet. La contagiosité suicidaire est une crainte légitime. La psychothérapie a permis de développer les capacités d' élaboration pour que l' agir ne se substitue plus au verbe ou au fantasme. Cas clinique n ° 2 : une phlébotomie révélatrice d' une psychose post - traumatique. ( patient non inclus dans l' étude car
observation antérieure à l' année 2007 ) Présentation clinique Marc s' engage dans l' armée de terre pour conjuguer vocation militaire et carrière de sportif de haut niveau. Cet homme âgé de 32 ans présente une bonne adaptation à la vie militaire pendant ses quatre premières années de service actif et participe à deux missions extérieures qui lui laissent de bons souvenirs. Brutalement, un événement vient faire fracture dans sa biographie. Au cours d' un exercice de saut en parachute, la voile se déploie incomplètement et Marc est victime d' un choc brutal au moment de l' atterrissage. Après une brève perte de connaissance, il reprend conscience et se retrouve au sol, entouré de ceux qui lui portent assistance. Intransportable dans un véhicule non médicalisé, Marc attend l' arrivée des secours médicaux d' urgence. Dés lors il paraît se renfermer dans un mutisme froid s' exprimant par une rancoeur et une agressivité sourde. Dans le silence et l' attente, les yeux rivés vers le ciel éclos un sentiment d' hostilité généralisé. Il en veut même aux camarades présents et qui tentent initialement de lui parler pour l' apaiser. À l' hôpital Marc est informé des lésions constatées par le médecin urgentiste : deux vertèbres lombaires sont « tassées », les fémurs droits et gauches présentent des « fractures graves » dont l' une pourrait nécessiter une « amputation ». Le patient est rapidement conduit au bloc chirurgical pour l' intervention. Au réveil de l' anesthésie, Marc constate de lui - même qu' on ne lui a finalement pas coupé la jambe. Il est néanmoins suffisamment agité par la douleur pour arracher ses perfusions. Après des mois d' hospitalisation et des mois de rééducation fonctionnelle il demande de lui - même à réintégrer le service actif au sein de son unité militaire. Marc reprend donc le travail à sa demande insistante alors qu' il souffre encore des séquelles somatiques de l' accident. Mais cette douleur physique est mise à distance. Rapidement après la reprise de son poste, il se dit harcelé par ses camarades et par ses chefs à cause d' une baisse de son rendement au travail qu' il attribue aux séquelles physiques de l' accident. C' est par ces éléments que débute un délire paranoïde s' exprimant essentiellement via un sentiment persécutif de fond à mécanisme interprétatif. Avec sthénicité il se contraint à reprendre un entraînement sportif et parachutiste comme pour prouver sa force. Un nouvel événement de vie vient alors raviver le traumatisme précédent : au décours d' une séance de saut, un autre soldat qu' il connaissait bien atterri en chutant brutalement tout près de lui. Marc revit du traumatisme les moments douloureux de la prise en charge initiale. La vie de caserne reprend son cours mais elle est désormais ponctuée de décompensations se manifestant par des passages à l' acte hétéro - agressifs non critiqués. Une intoxication médicamenteuse volontaire le conduit même en réanimation. Après un coma de quelques jours, le réveil s' accompagne immédiatement d' une récidive précoce auto - agressive par phlébotomie. Il accepte alors une prise en charge dans un service de psychiatrie militaire. Le premier contact associe familiarité et hypersyntonie. Une réticence est présente à l' évocation de comportements inadaptés qui paraissent traduire un délire. Le langage est marqué par quelques fadings. La narration des événements de vie potentiellement traumatiques est énoncée dans un langage peu châtié. Cette deshinhibition couplée d' un détachement émotionnel des faits et d' une impression d' insensibilité se manifeste par un rictus persistant ne lui quittant plus le visage. L' exploration anamnestique retrouve l' alternance de périodes d' instabilité et de réduction de sommeil avec des phases dépressives, sans notion d' intervalle libre. On note un repli sur soi, une aboulie et un ralentissement psychomoteur, contrastant avec une irritabilité et la tendance au passage à l' acte. L' ensemble est vécu dans une dissociation idéo - affective. Marc semble avoir désinvesti la sphère affective et fuit le contact avec les soignants et les autres patients. Un état de stress post - traumatique est présent avec scène de répétition traumatique, hyperactivité végétative et émoussement thymique. L' image traumatique correspond à l' arrivée au sol lors du premier accident. Cette image du sol se rapprochant de lui est contemporaine du fracas de sa propre chute. L' attente des secours est racontée - toujours avec détachement - dans une impression de voire de déréalisation. Marc décrit la scène de l' extérieur comme s' il en était le spectateur inaffectif. Devant le traumatisme crânien supposé, une étiologie évoquée dans un premier temps est écartée par une IRM cérébrale et un électro - encéphalogramme interprétés comme normaux. Néanmoins, dans l' état actuel de nos connaissances, il est difficile de statuer de façon certaine sur l' absence totale d' organicité intriquée. Un traumatisme crânien
avec des symptômes psychotiques peut entraîner des troubles cognitifs séquellaires. Les lésions cérébrales commotionnelles ne sont pas toujours détectables à l' imagerie cérébrale malgré des éléments objectifs à l' examen. Un bilan psychométrique d' évaluation des fonctions mnésiques élimine un trouble de mémorisation. La passation de la figure de Rey procède de détail en détail sans percevoir les grands ensembles. La symptomatologie psychotique est soulagée par un antipsychotique atypique dont Marc demande l' augmentation des posologies jusqu' à apaisement de l' angoisse psychotique et du sentiment persécutif. Nous concluons à une schizophrénie paranoïde post - traumatique de bonne évolution pronostique sous traitement. Discussion clinique Si le premier accident a fait effraction traumatique, il est suivi d' une période de latence. Le deuxième choc vient réactiver le traumatisme et constitue le détonateur du mode d' entrée dans la schizophrénie. Via la construction délirante, et par projection, le supérieur hiérarchique est interprété comme persécuteur par ce patient. Le danger est représenté par autrui, l' autre qui dans son délire l' a poussé à réitérer une chute traumatique, l' autre qui l' a confronté une nouvelle fois au réel de la mort. Le vécu de persécution est renforcé par le deuxième accident. Une répétition traumatique a bien eu lieu dans le réel. Comme fréquemment, la présence d' une psychose avec éléments persécutifs et interprétatifs favorise une ré - exposition à des évènements de vie traumatisants. Des éléments particuliers du traumatisme psychique subi font ici eux - mêmes écho à la problématique psychotique. L' attente de la réponse des secours dans le silence - dans le déficit du signifiant - conclut à une faillite de l' étayage de l' autre et de l' institution. L' angoisse de morcellement prévaut avec les termes de « fracture », d' « amputation » et de « diminution » qui ont été opposés au patient lors de sa prise en charge médicale. Cette angoisse est celle du morcellement physique mais également celle de la fracture psychique puisque cet accident défait ce patient de son identité de militaire. Le traumatisme initial est compliqué d' une intense blessure narcissique constituée par le deuil impossible d' une carrière de sportif de haut niveau, et qui servait probablement jusque - là de suppléance au sujet afin de colmater certaines brèches psychotiques. Comme fréquemment dans la schizophrénie post - traumatique, la thématique du délire est en partie reliée au traumatisme vécu où l' institution, dans son manque ponctuel d' étayage, devient persécutrice. Le sentiment de harcèlement hiérarchique semble encore aujourd'hui trouver une expression dans le réel. En effet malgré l' atteinte objective des troubles psychotiques, Marc a été initialement très peu indemnisé par rapport au préjudice subi. Le retentissement psychique de l' accident a été affecté d' un pourcentage qui empêche toute indemnisation financière correcte. Cette décision - dont Marc a fait appel - est vécue sur un mode persécutif qui s' exprime en délire de revendication. Un sentiment sthénique de colère et d' injustice diffuse à toute l' institution depuis ses chefs à ses camarades sans épargner le corps médical militaire. Pourtant Marc a accepté la prise en charge dans notre service de
| 4
| 5
| 5
|
01733695
| 159
|
[
0,
1,
2
] |
train
|
psychiatrie, se laissant soigner de manière détachée. Il refuse activement une prise en charge dans un autre service civil : ce lien de soin et d'expertise nous permettra de rediscuter avec lui de l'imputabilité du trouble avec le service militaire rendu. La rencontre expertale est souvent éprouvante pour le sujet soumis à une expertise psychiatrique à visée judiciaire ou administrative ayant pour but d'évaluer le dommage psychique. La première expertise subie par Marc a agi comme l'équivalent d'une répétition traumatique. Ce patient évoque la difficulté d'être obligé de se justifier devant l'expert. Un traumatisme psychique secondaire apparaît, lié à la non reconnaissance sociale du vécu subjectif de la souffrance morale. L'expertise devrait pourtant représenter un temps d'écoute du sujet, écoute de son histoire et de sa souffrance. En elle-même, cette écoute est déjà une reconnaissance sociale. L'intérêt thérapeutique que peut induire la rencontre expertale dans le cadre de la réparation juridique du traumatisme psychique sera ici prévalent. Force est de constater que la réparation entraîne un impact sur le symptôme. L'expert reste un clinicien indépendant qui doit rendre compte des liens d'imputabilité du traumatisme psychique dans le déclenchement psychotique. Pour Marc malgré une probable structure psychotique préexistante, ce patient avait réussi à trouver un étayage social et ne présentait pas d'invalidité patente préalable. Nous considérons que la psychose a été déclenchée par le traumatisme psychique et qu'en conséquence cette dernière est imputable à l'événement. Dans le cadre de la névrose comme de la psychose, le traumatisme psychique est une rencontre entre un événement externe et une personnalité interne. La question du traumatisme psychique est avant tout de l'ordre du réactionnel et constitue une contingence de temps et de lieu structurel. Cet aspect peut être soumis au sujet dans le cadre de l'expertise permettant parfois d'apporter un sens au retentissement traumatique. Les barèmes d'indemnisation récents de la Société de médecine légale et de criminologie de France et le décret du 10 Janvier 1992 concernant « l'évaluation des troubles psychiques de guerre » instaurent comme critère d'indemnisation l'intensité de la souffrance psychique vécue par l'individu et s'éloignent d'un diagnostic purement catégoriel auquel correspondrait un taux d'indemnisation fixe. Cette différence est fondamentale entre la logique d'indemnisation civile et militaire lorsque le trauma est imputable au service professionnel. Il est nécessaire de mettre en place une reconnaissance sociale du préjudice sans pour autant incriminer uniquement le traumatisme ce qui serait néfaste à la prise en charge psychothérapique ultérieure et qui constituerait une facilité explicative détournant le sujet de répondre à la question étiologique. Dans la démarche expertale, il s'agit de reconnaître le sujet dans son intégralité pour produire une dynamique reconstituante et fédératrice de son moi. C'est aussi la réassurance d'appartenir à un groupe, à une collectivité, à une société contenante. La question est initialement médicale pour faire face à une hypokaliémie secondaire à des vomissements incoercibles. Puis nous rencontrons cette patiente en psychiatrie de liaison. Elle nous fait part de son sentiment de solitude. Célibataire sans enfant, son engagement militaire l'a conduit en Lorraine avec comme conséquence directe un éloignement familial douloureux. Elle s'est engagée il y a dix-huit mois pour un contrat de militaire d'active d'une durée de cinq ans. Son emploi est un poste de secrétaire administrative. Ce dernier est bien investi même si la charge de travail est conséquente. Elle s'est très bien intégrée dans la communauté militaire et demeure appréciée de ses collègues de travail comme de ses supérieurs hiérarchiques. Pour tout entourage extraprofessionnel, elle fréquente un homme de même âge, également militaire dans la même unité. Ces derniers temps, cet ami se montre de plus en plus distant. Cette asymétrie d'engagement affectif est source de stress. Alors qu'elle revenait d'un week-end passé en famille et dont les adieux avaient été particulièrement difficiles, son petit ami vient la chercher sur le quai de la gare. Il lui annonce brutalement son intention de la quitter définitivement. À son retour à domicile elle passe seule à l'acte dans sa chambre avant qu'une amie la découvre au petit matin.
| 5
| 5
| 5
|
01733695
| 244
|
[
0
] |
train
|
6 Figure 6 : Patiente âgée de 71 ans ayant été victime d'un traumatisme isolé de l'avant pied lors d'un accident agricole. Luxation tarso-métatarsienne du pied droit fermée stade B2 selon la classification de Myerson associée à une fracture articulaire de la base de M2 et une fracture non déplacée du cunéiforme intermédiaire. De gauche à droite la radiographie pré-opératoire, le contrôle post opératoire et la radiographie à 5 ans. On note la réduction satisfaisante avec arthrorise par embrochage « en croix » (broches de 12/10 e ) sur la radiographie de contrôle.L'évolution vers l'arthrose à 5 ans malgré une stratégie chirurgicale initiale satisfaisante sur la radiographie de droite (pied en charge). Cependant, il existe une bonne tolérance de l'arthrose tarso-métatarsienne (AOFAS = 85), il n'y a pas de geste secondaire envisagé chez cette patiente. Critique possible sur la technique de stabilisation : il y avait un intérêt à stabiliser aussi la base de M3 par une arthrorise « en croix » (plus stable qu'un brochage isolé). L'instabilité résiduelle entraînant une arthrose plus marquée sur son articulation du cunéiforme latéral à 5 ans.
| 4
| 4
| 5
|
01734340
| 104
|
[
0
] |
train
|
7 Figure 7 : Patiente (n'appartenant pas à la série étudiée) âgée de 61 ayant été victime d'une luxation tarso-métatarsienne rare de type B1 du pied gauche associée à une fracture articulaire comminutive du cunéiforme médial il y a 5 ans et traitée dans un autre centre de façon orthopédique (réduction et immobilisation). L'évolution s'est faite vers une arthrose de la première colonne et de l'articulation talo-naviculaire. Cette arthrose hypertrophique post-traumatique médio-dorsale de l'articulation de la base de M1 et du cunéiforme médial (combinée à une arthrose destructrice talo-naviculaire) est mal tolérée au chaussage et à la marche, la patiente a bénéficié d'une arthrodèse secondaire. Cet exemple illustre l'intérêt d'une stratégie chirurgicale « agressive » pour cette entité lésionnelle rare et complexe. La fixation de la première colonne doit être la plus rigide afin d'éviter l'apparition de cette arthrose localisée potentiellement mal tolérée.
| 5
| 4
| 5
|
01734340
| 105
|
[
0
] |
train
|
13111 Cas Première partie : « la patiente et le nouveau-né » RENSEIGNEMENTS DE LA PATIENTE -Age gestationnel : 40,5 SA donc à terme -Nombre d'allaitement antérieur : Le déroulement : début difficile, problème de perte de poids de 10% du nouveau-né (donc le soutien des professionnels est très important, de plus il peut exister chez cette patiente une certaine appréhension pour cet allaitement). Durée : 6 mois (ce qui est de bon pronostic car la patiente est motivée). Renseignements supplémentaires : elle était inscrite à la Leache League, et était très entourée par sa belle-soeur ayant elle-même 5 enfants qu'elle a allaités). -Informations reçues pendant la grossesse : par les médias type internet, revues pour parents (en tant que professionnel il faudra faire très attention car elle aura peut-être reçue des informations erronées et par conséquent en contradiction avec les connaissances scientifiques du moment.) -Autre information : a fait part d'un projet de naissance dans lequel, elle et son conjoint veulent un maximum que l'on respecte la physiologie de la naissance par conséquent pas de gestes de routine systématiques. OBSERVATION DE LA SITUATION -La naissance a eu lieu de jour, en fin de matinée. (pas facteur de fatigue pour les soignants).
| 4
| 4
| 4
|
01881962
| 275
|
[
0
] |
train
|
Le nombre de personnes ayant accompagné cette naissance est de 3 : la sagefemme (parce qu'elle doit toujours être présente lors des naissances), l'auxiliaire de puériculture (parce que lors d'un accouchement eutocique il faut toujours au moins une deuxième personne qui accompagne la sage-femme pour la naissance et parce que souvent c'est elle qui s'occupera de l'enfant après la naissance) et une étudiante sagefemme de 4 ème année (parce que nous sommes dans une maternité universitaire d'où la présence possible d'une étudiante) . CAS N°2 : il s'agit d'une patiente ayant choisi d'allaiter au sein son enfant. Elle est d'origine africaine. On peut également noter qu'elle a déjà allaité une fois. Elle est enceinte de 40,5 SA, ne présente pas de pathologie pour elle et cette grossesse, le liquide amniotique est clair pendant le travail et il n'y a pas d'altération du rythme cardiaque foetal pendant le travail. Le nouveau-né pèse plus de 2500g, il est sain à la naissance et ne nécessite pas de réanimation à sa naissance. CAS N°3 : il s'agit d'une patiente ayant choisi d'allaiter au sein son enfant. . On peut également noter qu'elle n'a jamais allaité et que c'est son premier enfant. Elle est enceinte de 39,5 SA, ne présente pas de pathologie pour elle et cette grossesse, le cardiaque foetal pendant le travail.
| 4
| 4
| 4
|
01881962
| 315
|
[
0
] |
train
|
Le cas Katharina, tout comme le cas Lucy, est couronné par un phénomène irrésistible de transfiguration, et cela de façon plus spectaculaire encore puisque Freud y assiste directement durant l'entretien même. En revanche, contrairement au cas Lucy, l'interprétation de Freud évolue au cours du compte rendu. En effet, le commentaire : « Combien de fois n'avais-je pas vu l'angoisse, chez les jeunes filles, être la conséquence de la terreur que suscite dans un coeur virginal, la première révélation de la sexualité » précède immédiatement le récit de la découverte par Katharina du couple adultère et semble situer à ce niveau de généralité le traumatisme qu'il recherche. L'interprétation finale est nettement plus complexe : « Vous vous êtes dit qu'il faisait maintenant avec elle ce qu'il aurait voulu faire avec vous, la nuit dont vous m'avez parlé ». Elle met en jeu une combinatoire des rôles, grosse, on le verra, d'autres permutations possibles. D'autre part, on remarquera qu'en réintroduisant vers la fin de l'entretien, le souvenir de l'événement sur lequel il s'est ouvert (la découverte du couple adultère), Freud parachève de lui-même le premier tour de la spirale de l'analyse.
| 5
| 4
| 4
|
01382092
| 62
|
[
0
] |
train
|
Dans le cas Elisabeth, la crise n'était pas achevée au début de la cure ; dans celui de Lucy et de Katharina, elle était arrivée à son terme ; dans celui de Dora, elle est dépassée, et la jeune fille est déjà engagée, et le plus mal possible on vient de le constater, dans l'épreuve glorifiante qui est celle de la ratification officielle du sens. A cet égard, elle semble donc être, au début de la cure, en bien plus mauvaise position que les autres patientes, dans la mesure, où elle est dans l'incapacité, structurelle pourrait-on dire, de demander de l'aide à quiconque n'est pas son père, c'est-à-dire celui-là même qui la maintient, sans nettement s'en rendre compte, dans une aliénation mortifère.
| 5
| 4
| 4
|
01382092
| 175
|
[
0
] |
train
|
Ses antécédents sont: une appendicectomie, une hernie inguinale gauche opérée, une interruption volontaire de grossesse, une allergie à l'iode, un tabagisme chronique évalué à 20 paquets/année, une pneumopathie tuberculeuse en 1977, un syndrome dépressif, un ulcère gastrique sur hernie hiatale, une hypertension artérielle connue depuis 1993, des phlébites répétitives nécessitant un traitement préventif par anti-vitamine K, une artériopathie oblitérante des membres inférieurs depuis 1994 ayant fait l'objet d'une angioplastie bilatérale iliaque primitive, un éthylisme chronique de compensation.
| 4
| 4
| 4
|
01732149
| 30
|
[
0
] |
train
|
A son arrivée dans le service de chirurgie orthopédique et traumatologique du C.H.U.de Nancy, le bilan radiographique montrait une tibialisation du péroné, une déformation en varus et une perte de substance importante du tiers inférieur du tibia (figure 1). Il persistait un écoulement intermittent sans perte de substance cutanée. Compte tenu de la perte de substance osseuse et de l'impossibilité d'user de techniques microchirurgicales, la solution d'un transfert osseux segmentaire selon Ilizarov fut retenue.
| 4
| 4
| 5
|
01732149
| 37
|
[
0
] |
train
|
Huit mois après l'intervention apparut une invagination cutanée sur le segment intermédiaire nécessitant une reprise chirurgicale locale. Le montage était parvenu en fin de progression et en compression dans le foyer distal au mois de juin 1997(figure 4). Les fiches médiales intéressant le segment intermédiaire ont été retirées au mois de juillet 1997. Un écoulement septique réapparut, ayant nécessité un geste simple de nettoyage et de parage. Les prélèvements bactériologiques confirmèrent la persistance du processus septique avec la présence d'un staphylococcus epidermidis methysensible et d'un staphyloccus hémolyticus à coagulase négative résistant à le péflacine et la rifadine. Après avis auprès des médecins infectiologues, une antibiothérapie associant pyostacine et fucidine fut entreprise par voie veineuse relayée par voie orale.
| 4
| 4
| 5
|
01732149
| 41
|
[
0
] |
train
|
Le site de jonction distal (docking site) fut atteint ensuite, soit un transfert total de Il cm. Le foyer fut mis en compression. Néanmoins, dès l'ablation des fiches intermédiaires, un effet de rappel s'exerca sm le segment intermédiaire (figure 5). Il migra ainsi dans le sens opposé, vers le haut, quittant ainsi le site de contact distal. Cette migration s'effectua sur environ 4 cm, ~t laissa apparaître des foyers de calcifications non organisés sur son trajet. L'ossification du régénérat proximal fut satisfaisante, les radiographies montrant un aspect longitudinal des travées osseuses avec une corticalisation périphérique. Compte tenu de I'absence de structure osseuse en aval du segment transféré, il a été décidé de pratiquer une greffe ccrticospongieuse associée à un concentré de cellules osseuses centrifugées issues des crêtes iliaques postérieures (80 ml soit 2.7 10 9 cellules nuclées). Le traitement antibiotique fut poursuivi. En décembre 1998, l'apparition d'une zone de souffrance cutanée ( ! cm''). motiva un geste de parage et une cicatrisation dirigée.
| 4
| 4
| 4
|
01732149
| 44
|
[
0
] |
train
|
Le cas de madame TRE. illustre parfaitement les difficultés rencontrées par les patients et les chirurgiens dans la chirurgie des séquelles infectieuses et osseuses des membres inférieurs. Il s'agit bien souvent de patients dont l'histoire de la maladie a débuté plusieurs années auparavant, dans le cadre de fractures ouvertes du fémur ou du tibia. L'ostéosynthèse par plaque reste bien souvent à l'origine de ces défects osseux qui sont alors associés à des foyers infectieux plus ou mois patents. Les patients présentent fréquemment des troubles vasculaires plus ou moins importants avec obstruction plus ou moins ancienne des gros troncs artériels. La solution microchirurgicale est souvent exclue par le fait des lésions vasculaires et seule la technique du transfert osseux segmentaire selon Ilizarov permet de surseoir à l'amputation. La durée du transfert osseux est longue; les complications locales nécessitent des gestes chirurgicaux itératifs. L'exemple de cette patiente montre bien l'importance de la prise en charge médico-chirurgicale, autant infectieuse que vasculaire. Le régénérat permet de pallier une majeure partie de la perte de substance, mais le comblement de la totalité du défect fait souvent appel à des greffes conventionnelles cortico-spongieuses complémentaires. Le phénomène de retour « élastique» et l'absence de consolidation osseuse posent pleinement le problème de l'intégrité vasculaire du segment intermédiaire après la corticotomie et la migration, les lésions vasculaires surajoutées en amont ne pouvant qu'aggraver les signes de souffrance.
| 5
| 4
| 5
|
01732149
| 50
|
[
0
] |
train
|
5 mois. Le traitement a fait appel à des soins locaux quotidiens à base de crème de Bétadine, sous couvert d'une antibiothérapie orale. Dans le cas du fémur (BI), une ostéolyse est apparue au niveau métaphysaire avec une instabilité provisoire des 2 fiches. Ceci a probablement été favorisé par la situation intraarticulaire de ces fiches. Une calcification organisée au sein du versant interne du fémur distal a été également constatée, en regard de l'orifice de ces deux fiches. Cette masse semblait s'organiser au sein de la gouttière condylienne interne, en position intra-articulaire. Une inflammation locale (genou rouge et chaud) a régressé grâce aux traitements locaux et à l'antibiothérapie générale. Une arthrite septique a été suspectée, néanmoins aucun signe infectieux général n'a été constaté et l'évolution a été favorable. Dans le transfert osseux du tibia B 3 est apparue une déstabilisation complète de l'ensemble du montage au niveau du chariot proximal au 15 ème jour postopératoire. La pose du fixateur externe sur la face antéro-interne du tibia avait été pratiquée sans problème particulier. La stabilité primaire du montage était excellente. La brebis avait repris un appui. Pourtant une inflammation locale est apparue au niveau de la région métaphysaire proximale du tibia, en même temps qu'une mobilité anormale des fiches. Le bilan radiographique à J+ 15 a révélé la présence d'une fracture du tibia. Le point de départ de cette fracture est incontestablement le point d'entrée des fiches proximales (figure 37). Une position trop postérieure des fiches peut être évoquée. Compte tenu de la souffrance de l'animal et de l'inflammation locale nous avons opté pour un changement de ces fiches à 1+21.Malheureusement, l'importance du fragment osseux postéro-interne, l' impossi bilité de réduire la fracture compte-tenu du cal osseux formé et l'importance de l'hyperhémie locale nous ont contraint à interrompre le protocole et à sacrifier l'animal (B 3 ) .
| 4
| 4
| 4
|
01732149
| 196
|
[
0
] |
train
|
A l'admission, Monsieur P. a le contact relativement facile avec le personnel soignant et recherche l'écoute et la compréhension d'autrui. Il s'empresse d'évoquer à toute personne qui veut bien l'entendre sa biographie mouvementée et notamment la maltraitance infantile dont il a été victime de la part de son beau-père et de sa mère (décrite comme alcoolique) ainsi que son placement en « centre de redressement » de l'âge de 9 à 16 ans où il aurait subi des expériences sexuelles traumatisantes. A ce sujet, il évoque des épisodes de viols, d'attouchements sexuels et de sévices physiques de la part d'autres garçons dont certains étaient des éducateurs. Par la suite, d'après lui, une problématique d'identité sexuelle serait apparue l'ayant conduit à la pratique occasionnelle de rapports homosexuels consentants. Ces évènements ont pour lui bouleversé sa vie. Il compare, voire même identifie, son enfance à certains personnages du film «Les Choristes » qui dépeint l'univers d'un internat de rééducation pour mineurs particulièrement répressif. Concernant sa consommation d'alcool, il rattache le début de celle-ci à sa rencontre fortuite il y a 6-7 ans avec un ex-éducateur de son « centre de redressement )) qui l'aurait agressé sexuellement durant son placement. Il décrit sa conduite alcoolique comme un alcoolisme d'entraînement, avec consommation régulière de bières, souvent en compagnie et sans culpabilité, à l'origine ces derniers temps d'une situation conjugale fragilisée. Durant l'entretien, Monsieur P. insiste fréquemment sur son besoin d'une psychothérapie efficace et soutenue afin de traiter «une bonne fois pour toutes )) ses difficultés psychologiques secondaires aux traumatismes qu'il a subis durant son enfance et son adolescence. Son discours est volontiers (( trop )) spontané voire même « volontariste ». Il donne l'impression de vouloir beaucoup s'impliquer dans sa prise en charge et peut-être de façon trop prononcée. En fin d'entretien, il confie avoir bénéficié d'une prise en charge psychothérapique ambulatoire il y a 7-8 ans, auprès d'un psychiatre de ville, durant quelques années, mais que celle-ci ne l'a pas suffisamment aidé à se poser les bonnes questions et trouver les réponses justes à sa problématique de victime d'abus sexuels, une des raisons pour lesquelles il a demandé son hospitalisation actuelle.
| 4
| 4
| 4
|
01732410
| 8
|
[
0
] |
train
|
Au fur et à mesure des entretiens et de la reconstitution de la biographie du patient, l'attitude et le comportement de celui-ci deviennent de plus en plus tendancieux et provocateurs vis-àvis du personnel soignant et des autres patients : son plaisir est de mettre mal à l'aise autrui et de faire susciter la peur et la crainte en essayant notamment de dominer les affects de l'autre et de le réduire à l'état d'objet ; ces agissements conduisent à poser un contrat de soins. Devant l'instauration d'un cadre de prise en charge plus intransigeant, le patient finit par demander sa sortie contre avis médical, considérant cette hospitalisation comme inadaptée à sa problématique.
| 4
| 4
| 4
|
01732410
| 16
|
[
0
] |
train
|
Son père, âgé de 68 ans, retraité, est décrit comme un ancien alcoolique (il aurait fait plusieurs cures de désintoxication alcoolique en centre hospitalier spécialisé) et plutôt effacé vis-à-vis de son fils. Sa mère, âgée de 70 ans, femme au foyer est décrite comme hyper-protectrice. Dans le cadre de son inculpation d'attentat à la pudeur sur mineure de moins de 15 ans, Monsieur M. a bénéficié d'une expertise psychiatrique. L'examen montrait un jeune homme âgé de 29 ans présentant des acquis scolaires quasi inexistants ainsi qu'un niveau culturel extrêmement faible. Monsieur M. n'avait jamais accédé à la lecture, ni à l'écriture, ni au calcul même s'il était capable de compter un tout petit peu sur ses doigts. Ses capacités de mémorisation paraissaient très mediocres, l'intéressé vivant en fait dans le présent. Les notions élémentaires de bien et de mal étaient très médiocrement intégrées. Pour Monsieur M., ce qui était mal c'est ce qui était puni ou entraînait du désagrément. Par exemple, ce qu'il avait fait n'était pas bien et il était capable de comprendre que s'il était en prison c'était bien parce que ce qu'il avait fait était condamnable. Néanmoins, lorsqu'on lui demandait d'expliquer pourquoi ces agissements constituaient quelque chose de « mal », il répondait : « pasque la fille pas majeure », et il ajoutait : « majeure.. . C'est fille 17-1 8.. . ». Ses capacités d'analyse, de critique, de raisonnement et de jugement étaient extrêmement médiocres. 11 expliquait à propos des faits, qu'il n'avait pas voulu faire de mal à la petite fille, qu'au contraire, il voulait lui offrir un beau nounours.. .Sur le plan sexuel, Monsieur M. semblait avoir des besoins importants. Il parlait abondamment de ce sujet en souriant et expliquait qu'il avait déjà eu des rapports sexuels complets avec des « copines », mais pas assez souvent, et qu'il avait recours à une masturbation quotidienne voire pluri-quotidienne. 1 1 reconnaissait avec autant de facilité s'être exhibé et masturbé devant des personnes, comme il reconnaissait aussi facilement avoir tenté une fois d'emmener une petite fille, entreprise interrompue par la mère de celle-ci.
| 4
| 4
| 4
|
01732410
| 21
|
[
0
] |
train
|
Malheureusement, l'autorité parentale était quasi inexistante. Le père qui ne savait ni lire, ni écrire, ancien alcoolique, effacé, ne pouvait tenir son rôle de père. La mère, quant à elle, était décrite comme hyper-protectrice vis-à-vis de son fils. Cette situation d'absence d'autorité dans la famille provoquait de la violence de la part de Monsieur M. surtout lorsqu'il avait bu, s'en prenant tant à son père qu'à sa mère. De plus, Monsieur M. avait un jugement d'ordre affectif et éducatif, vis-à-vis de la sexualité, quasi inexistant. Au total, l'examen de Monsieur M. révélait chez ce patient des anomalies mentales caractérisées par une déficience intellectuelle importante du niveau de la débilité moyenne, une immaturité psycho-affective, un comportement infantile, une très grande faiblesse des capacités de jugement, une mauvaise intégration des valeurs morales essentielles, une précarité du contrôle pulsionnel et notamment sexuel. En effet, les capacités de contrôle de Monsieur M. étaient fragiles et lorsqu'il était soumis à un désir, notamment sexuel, ses capacités d'anticipation et de réflexion, déjà médiocres, étaient rapidement dissipées, même si par ailleurs le sujet témoignait d'un certain désir d'être conforme à ce que l'autorité des adultes lui demandait. Dans ce contexte, l'état de Monsieur M. est assimilé à l'état de démence au sens de l'article 64 du Code Pénal au moment des faits, c'est-à-dire dans un état qui en l'occurrence est constant et ne lui permet pas de contrôler ses pulsions et d'adapter son comportement. Dans le rapport, l'expert évalue la dangerosité de Monsieur M. au sens psychiatrique comme bien réelle mais considère le problème de la curabilité ou de la réadaptabilité comme tout à fait difficile à évaluer. Dans ses antécédents médicaux, on note :
| 4
| 4
| 4
|
01732410
| 23
|
[
0
] |
train
|
D'après lui, les faits se sont déroulés à un moment particulier de sa vie : contexte de dettes financières, de surmenage professionnel (projet musical l'ayant épuisé émotionnellement), de solitude et de carence affective. Il parle d'une période de vide, source de craintes diffuses avec vague sensation de maiaise, après avoir réalise son projet professionnel (créer et concevoir un CD musical) où il aurait « tout donné » (il assimile ce projet à l'investissement de sa vie). Il s'interroge par rapport à son état psychique au moment des faits : n'étais-je pas déprimé ? Notons qu'à aucun moment dans sa recherche des causes de son passage à l'acte il ne donne l'impression de vouloir les utiliser pour minimiser les faits ou les excuser. Il reconnaît avoir déjà eu des fantasmes sexuels avec des jeunes filles pubères mais que cela était toujours resté purement fantasmatique comme Monsieur Tout-le-Monde selon lui.
| 4
| 4
| 4
|
01732410
| 27
|
[
0
] |
train
|
Monsieur M. est le troisième d'une fratrie de cinq. Ses deux frères présentent un déficit intellectuel et ont été institutionnalisés. Après un essai en école primaire, Monsieur M. entre en institution spécialisée en 1969. Il ne sait ni lire, ni écrire. En 1977, il intègre un IMPro où il apprend des rudiments de soudure et de travail sur le métal. En 1981, il intègre un CAT où il semble apprécié. Toutefois, des troubles du comportement et des conduites apparaissent (déclenchement d'incendies volontaires, dégradations diverses, violences physiques et alcoolisations intenses) mais une partie des faits est soigneusement cachée par la mère de Monsieur M. avant qu'il ne commette l'acte grave pour lequel il est brièvement incarcéré. A la suite de grosses difficultés relationnelles au sein de la famille et à la demande de sa mère, Monsieur M. est hébergé dans un foyer en 1989. Ainsi, dès 1989, le programme d'une journée type de Monsieur M. s'articule entre le CAT et son foyer avec « quartier libre » en fin d'après-midi. C'est durant la période de temps libre que Monsieur M. va fréquemment s'alcooliser soit seul, soit avec des copains (il boit essentiellement de la bière, une faible quantité suffisant pour qu'il soit ivre) à l'origine d'une excitation psychique avec désinhibition (apparition d'agressivité, faible barrière morale et sexualité exacerbée). Les faits se sont déroulés ainsi : en septembre 1990, Monsieur M. a commis des attouchements sexuels sur une fillette âgée d'environ 4 ans, avec éjaculation sur l'enfant (acte incomplet) à l'origine d'une incarcération à la Maison d'Arrêt Charles III à Nancy. Cet acte grave semblait s'être déroulé dans un contexte d'absence d'autorité et d'encadrement par la cellule familiale associée à des conduites alcooliques.
| 4
| 4
| 4
|
01732410
| 149
|
[
0
] |
train
|
813 jours d'incarcération à la Maison d'Arrêt, l'hospitalisation d'office de Monsieur M. au Centre Psychothérapique de Nancy (CPN) est requise pour observation approfondie et recherche de dispositions thérapeutiques. A l'admission au CPN, Monsieur M. ne fait preuve d'aucun jugement critique quant à la gravité de l'acte. Il semble même le minimiser. Les capacités cognitives de Monsieur M. sont évaluées à l'aide de la WAIS en octobre 1990. Il présente un niveau intellectuel limite. Les résultats obtenus le créditent d'un quotient intellectuel (QI) total de 79 (QI verbal à 72 et QI performance à 90). L'écart entre le QI verbal et le QI performance dénote de sérieuses difficultés rencontrées aux épreuves faisant appel à la scolarité. A l'aide d'un traitement neuroleptique et d'entretiens familiaux, les manifestations comportementales pathologiques de Monsieur M, vont progressivement se juguler. Devant cette amélioration et dans la perspective d'une réinsertion, l'hospitalisation d'office est transformée en hospitalisation à la demande d'un tiers en janvier 1991 pour permettre d'allier une réinsertion et un suivi psychiatrique qui s'effectue dans un premier temps en milieu intrahospitalier. Le comportement satisfaisant du patient dans le cadre institutionnel permet son hospitalisation libre en mai 1992 afin de reprendre des activités en CAT avec un encadrement au cours de ses trajets. En 1999, par le biais de la mise du patient sous anti-androgène ( ~n d r o c u r ~ 300 mg par jour), une tentative d'assouplissement de la prise en charge par l'intégration dans un centre de postcure est réalisée. Celle-ci a dû être interrompue fin 2001 suite à la non cornpliance de Monsieur M. au traitement. En effet, la réapparition à plusieurs reprises d'un taux de testostérone normal chez ie patient signifiait une absence de prise du traitement antiandrogène depuis plusieurs semaines, ce qui faisait réémerger la dangerosité du patient, étant donné ses comportements sexuels déviants potentiels (risque de passage à l'acte pédophilique). A ce sujet, Monsieur M. admet avoir arrêté son traitement durant les périodes de vacances afin de pouvoir avoir des rapports sexuels avec une amie tout en reconnaissant qu'il persiste chez lui des fantasmes d'acte pédophilique au cours de ses masturbations. II témoigne d'une pseudo-culpabilité à propos de ce comportement dont il ne perçoit pas la gravité. Soulignons que l'ensemble des intervenants soignants ont toujours insisté sur le fait que lorsque Monsieur M. est continuellement encadré et surveillé en milieu institutionnel, son comportement est tout à fait satisfaisant. En mai 2005, afin d'éviter les interruptions occultes du traitement par ~ndrocur' avec ses conséquences (majoration des fantasmes et de l'activité sexuelle avec les risques de passage à l'acte notamment pédophilique) et éviter un destin « asilaire » à Monsieur M., l'instauration d'un traitement par un analogue de la Gn-RH (~nantone' LP 3,75 mg une injection intramusculaire toutes les 4 semaines) est décidée à la place de l'acétate de cyprotérone. Observation de Monsieur T. Monsieur T., âgé de 57 ans, est incarcéré à la Maison d'Arrêt de Nancy depuis environ 3 mois lors de notre entrevue au début de l'année 2006. Il est en détention provisoire pour les chefs d'agressions sexuelles et viols sur mineures de 15 ans par personne ayant autorité sur les victimes.
| 4
| 4
| 4
|
01732410
| 150
|
[
0
] |
train
|
depuis le début de l'année 2002 pour des abus sexuels itératifs sur une jeune fille pré-pubère, il vient d'être transféré à la Maison d'Arrêt de Nancy. La victime avait 4 ans au début des faits qui se seraient passés de 1993 à 1998. La révélation des viols s'est effectuée en 2001 alors que la jeune fille avait 11 ans. A la suite du procès qui se déroula fin 2003, Monsieur 0. fut condamnd à 12 ans de réclusion dont 9 ans de mesure de sûreté. Au sujet de son incarcération, Monsieur O. se pose volontiers en victime, rejetant la responsabilité de sa situation sur autrui et notamment sur la partie civile, les avocats, les juges pour lesquels il porte un discours haineux avec des idées de vengeance. Il nie « en bloc » toutes les accusations, les qualifiant de malveillantes et fausses, et évoque l'erreur judiciaire. Il nous explique que la victime l'a confondue avec son père qui avait la même morphologie que lui. Ainsi, le père de Monsieur O. aurait emprunté ses habits et en se déguisant, se serait fait passer pour une autre personne auprès de la victime et, en l'occurrence, pour Monsieur O. ; le décès de son père avant le procès n'aurait pas permis de rétablir la vérité. De plus, il rajoute qu'on l'accuse à tort d'avoir violé plusieurs fois son ex-épouse mais qu'au départ il ne savait pas qu'il avait épousé une femme handicapée et déficiente au niveau intellectuel et qu'il n'imaginait pas que l'absence de consentement pour une relation sexuelle avec sa compagne pouvait être assimilé à un viol. Il évoque succinctement quelques épisodes de sa vie d'adolescent et d'adulte. Il reconnaît s'être évadé dans l'alcool à la fin des années 1970 et que sa conduite alcoolique était souvent compulsive, génératrice d'ivresses où son agressivité se trouvait singulièrement aggravée. Par la suite, il aurait stoppé ses consommations alcooliques de lui-même en prenant conscience de la nocivité sociale de l'alcool (violences, répercussions familiales). Il demande à de nombreuses reprises durant l'entretien quelles sont les possibilités d'intervention de la psychiatrie au sein de la justice afin d'interférer avec le verdict de la Cour d'Assises. Il précise avoir rédigé de nombreux courriers notamment auprès du Procureur de la République, du Garde des Sceaux, de la Ligue des Droits de l'Homme, de la Cour Européenne de Justice,.
| 4
| 4
| 4
|
01732410
| 154
|
[
0
] |
train
|
Cyril, âgé de 26 ans, commando de l'air, appartient à la brigade cynophile. À l'origine, il a Cyril a une fois encore interrompu son traitement à cause de vertiges. Le spécialiste lui propose une alternative par Effexor®. Deux mois plus tard, il semble moins angoissé tout Julien illustre non seulement la difficulté de la prise en charge d'une addiction aux opiacés, mais aussi le regrettable constat de son engagement. Une fois encore, la sélection n'a pas permis de relever cet antécédent volontairement tu par le candidat. À l'incorporation, les équipes de santé ne disposaient pas encore des tests urinaires de dépistage de toxiques. Il aura pu passer le filtre de la sélection et de l'incorporation sur sa seule bonne foi. Des études statistiques ont essayé de rendre compte de la susceptibilité, de la vulnérabilité et de la réactivité particulière des individus en utilisant des concepts psychologiques adéquats (comportement compétitif, locus de contrôle externe ou interne, self-estime [START_REF] Arsenault | Le stress au travail et ses effets sur l'individu et l'organisation[END_REF].
| 4
| 4
| 4
|
01732809
| 150
|
[
0
] |
train
|
personnelles. Pour les autres, certaines psychopathologies observées par les psychiatres répondant à des critères du DSM IV-TR dans les axes 1 et 2 ont une valeur étiologique ou bien sont conséquences. Le trouble de l'adaptation ne constitue pas toujours le diagnostic principal au terme d'une consultation mais peut coexister avec une autre psychopathologie dans un cortège de symptômes confondus, notamment dans les registres anxieux et dépressifs. Pour expliquer que ce diagnostic représente le motif médical psychiatrique de réforme majoritaire, une hypothèse consiste à envisager le simple fait que le diagnostic de trouble de l'adaptation est posé par excès. Cette approche psychopathologique a moins de connotation négative et reflète tout de même une part de la réalité. Ces EVA ont été adressés en consultation car ils présentaient des troubles adaptatifs dans leur milieu professionnel. Ce diagnostic explique simplement la souffrance des patients vis à vis d'un milieu contraignant où 62,87% des patients ont identifié une difficulté professionnelle (dont 69,8% avec la hiérarchie et 45,7% avec le groupe). Un tel diagnostic sans connotation négative, aux limites intellectuellement floues, a un caractère un peu « fourre tout ». Il est communément admis pour permettre une réforme pour motif psychiatrique non préjudiciable. se lever le matin par crainte des évènements à venir, corvées ou insultes. Devant ces éléments comportementaux et l'expression de la souffrance, le psychiatre militaire conclut à un aspect non sensitif mais franchement immature. Il répond à son confrère médecin généraliste d'unité qu'il s'agit d'une réaction anxio-dépressive importante dans un contexte d'immaturité majeure. Ses capacités d'adaptation sont débordées et la souffrance psychique est avérée. La jeune femme souhaite néanmoins poursuivre sa carrière. La DMM est différée afin de lui accorder un délai de réflexion et de tenter d'observer un bénéfice après un changement de poste. Un mois après, la jeune femme EVA opte pour la réforme de l'institution car elle estime que son état de santé et son équilibre personnel ne sont pas compatibles avec son maintien dans l'institution.
| 4
| 4
| 4
|
01732809
| 168
|
[
0
] |
train
|
une formation de carrossier. Il vit en concubinage. Il est le père d'un enfant âgé de quatre mois. Il a pour antécédent une hépatite toxique en 2006 et une hernie hiatale. Depuis, il exprime tous les matins de l'asthénie, des épigastralgies et décrit des symptômes d'agoraphobie. Son médecin traitant lui a prescrit un traitement anxiolytique. Le médecin d'unité s'interroge sur la nature du terrain psychopathologique sous-jacent et sur la nécessité de restreindre les aptitudes à l'emploi. Lorsqu'il rencontre le psychiatre en juin 2007, Cyril lui confie ses insomnies d'endormissement, ses ruminations, ses rituels de vérification. Il ne conduit pas car « ça peut être dangereux ». L'anxiété est majeure chez ce patient perfectionniste rongé par un sentiment d'échec. Il a interrompu son traitement anxiolytique car il explique que « ça le mettait trop en confiance et qu'il se sentait agressif ». Le psychiatre identifie un trouble anxieux de type agoraphobie avec attaques de panique. L'étude de la personnalité montre des traits phobiques et obsessionnels peu compatibles avec l'emploi de fusiller commando qu'il occupe. Il instaure un traitement par Séroplex® et conseille un changement de spécialité. Il le revoit au bout de trois semaines.
| 4
| 4
| 4
|
01732809
| 169
|
[
0
] |
train
|
L'ado lescent sportif vient consulter pour une douleur de la tubérosité tibiale antérieure survenant lors de la montée et la descente des escaliers, lors de l' accroup issement ou de l'agenouillement. Lors de la pratique spor tive, les courses en terrain varié, le sauts et les shoots sont très douloureux. L'examinateur retrouve parfois la notion d'activités physiques plus longues et plus intenses qu'à l'ordinaire. L'examen cliniqu e révèle la douleur déclenchée par la palpation et par l'extension contrar iée du genou. Dans certains cas, une tuméfaction et une boiterie apparaissent. Le bilan radiographique montre la tubérosité antérieure tibiale modifiée.
| 4
| 4
| 4
|
01733252
| 735
|
[
0
] |
train
|
Les suites opératoires immédiates ont cependant été marquées par deux complications : • une thrombose de l’anastomose veineuse fémorale d’un lambeau de rectus abdominis constatée en peropératoire : la réfection des anastomoses a permis une évolution favorable ; • une thrombose artérielle d’un lambeau de latissimus dorsi (de 28cm×7cm) survenue à la 18 e heure postopératoire. La réexploration montrait une incongruence majeure entre le greffon veineux et l’artère receveuse. La révision des anastomoses n’a pas permis la revascularisation du lambeau malgré la réalisation d’une plastie vasculaire. Deux semaines plus tard, un lambeau musculaire de rectus abdominis droit (de 30cm×6cm) avait permis de combler la perte de substance, le pédicule vasculaire étant anastomosé directement aux vaisseaux poplités de façon basse.
| 4
| 4
| 5
|
00EC33138FF427BDAB396BBB9BEC0F77E884A651
| 10
|
[
0
] |
train
|
Ses anomalies hématologiques sont alors explorées. Un hémogramme effectué le 27/06/2013 confirme la lymphopénie, la monocytopénie et l’anémie. Le myélogramme (réalisé difficilement car l’os était dur en raison d’une myélofibrose) montre une moelle riche polymorphe avec hyperplasie de la lignée érythroblastique et infiltration par 21 % de cellules ayant un aspect de tricho-leucocytes : noyau réniforme ou ovale à la chromatine perlée et au cytoplasme bleu pâle avec extensions cytoplasmiques (en fait, il y avait 1 % de tricholeucocytes dans le sang qui n’avaient pas été vus initialement).
| 4
| 4
| 5
|
011485448AF41D5B14F6D976C6389FD4F5D42C7F
| 8
|
[
0
] |
train
|
La jeune femme reçoit une transfusion de quatre concentrés érythrocytaires en urgence, puis une perfusion de complexe d’hydroxyde ferrique saccharose (Vénofer ® , 200mg) trois jours plus tard. La thrombopénie se corrige sans aucun autre traitement : plaquettes à 110G/L, 48 heures après la transfusion des concentrés érythrocytaires (ce qui n’est pas banal car, habituellement, une diminution des plaquettes de 30G/L environ pour 2 culots est constatée), puis « rebond » à 1 018G/L, huit jours après, suivi d’un retour à la normale. Cinq semaines plus tard, sans aucun traitement autre que sa contraception œstroprogestative, l’hémogramme s’est pratiquement normalisé.
| 4
| 4
| 4
|
011485448AF41D5B14F6D976C6389FD4F5D42C7F
| 24
|
[
0
] |
train
|
Un patient de 84 ans est hospitalisé en juillet 2013 pour altération de l’état général et fièvre. Cet informaticien retraité a, comme antécédent, une hypothyroïdie. En mai 2000, lui est diagnostiquée une leucémie lymphoïde chronique (LLC). Il est traité par chloraminophène 3 gélules/j de juin 2000 à septembre 2001, puis de mars 2004 à novembre 2005 et de septembre 2008 à octobre 2009. Il a de nombreux carcinomes baso-cellulaires sur le visage et un syndrome dépressif. Il est hospitalisé pour altération de l’état général et fièvre depuis 10 jours.
| 4
| 4
| 4
|
011485448AF41D5B14F6D976C6389FD4F5D42C7F
| 33
|
[
0
] |
train
|
Un homme âgé de 68 ans a développé un syndrome cérébelleux. Une tumeur cérébrale de la fosse postérieure a été diagnostiquée. Son exérèse chirurgicale complète a permis d’identifier une prolifération tumorale stéréotypée composée de cellules dont le cytoplasme est éosinophile, le noyau ovalaire et régulier et ces éléments étaient disposés de manière radiaire autour des capillaires. Quelques figures mitotiques ont ponctué le tissu tumoral. En immunohistochimique, il existait une fréquente expression de l’epithelial membrane antigen (EMA), quelques cellules tumorales exprimaient la glial fibrillary acidic protein (GFAP), et de nombreuses cellules exprimaient la vimentine et les cytokératines KL1 et Cam 5.2. Il s’agissait d’un épendymome sans signe histologique de malignité (grade II de l’OMS). Le syndrome cérébelleux a cèdé mais il persistait une douleur du membre inférieur gauche. Celle-ci était déjà présente avant le geste chirurgical et correspondait à une radiculalgie S1 gauche. Une imagerie par résonance magnétique (IRM) cervico-dorso-lombaire fût donc réalisée afin de rechercher une éventuelle seconde localisation tumorale ou un conflit discoradiculaire. Cet examen était normal.
| 5
| 5
| 5
|
01B14E2B43A5DE15D58FB0AC98824FDD83E25AAB
| 3
|
[
0
] |
train
|
Un mois après, le patient consultait pour cette douleur. L’examen clinique trouvait un signe de Lasègue gauche à 10°, une douleur à la pression de l’hémisacrum gauche. Le réflexe ostéotendineux achilléen gauche était faible, il existait un déficit moteur du triceps sural gauche. Les examens de la prostate, de la thyroïde et l’auscultation pulmonaire étaient normaux. La radiographie du bassin faisait suspecter une lésion lytique de l’hémisacrum gauche . Le LCR était normal, aucune cellule maligne n’était visualisée. Une IRM sacrée a confirmé la présence d’une tumeur de l’hémisacrum gauche avec comblement du trou sacré S1 gauche. La racine S1 n’était pas individualisable de la masse tumorale. Un prélèvement percutané a permis d’identifier une seconde localisation de l’épendymome précédemment diagnostiqué dans la fosse cérébrale postérieure, ayant les mêmes caractères histologiques. Une tomodensitométrie sacrée fût réalisée en vue d’une exérèse chirurgicale. La tumeur avait un diamètre maximal de 10 cm. Devant la lourdeur du geste et l’effet antalgique très incertain, l’exérèse ne fût pas effectuée. Une radiothérapie sacrée fût donc débutée. L’effet antalgique était atteint cinq jours après que le patient eut reçu 20 Gy en cinq fractions, permettant l’arrêt de tout traitement antalgique. Le patient a ensuite reçu 20 autres Gy en dix fractions. L’évolution clinique fut malheureusement péjorative avec réapparition de la douleur du membre inférieur, limitation du périmètre de marche à 300 mètres. La taille de la tumeur est restée stable en tomodensitométrie. Sept mois après l’exérèse chirurgicale de la tumeur cérébelleuse, le patient a ressenti une douleur sternale d’apparition spontanée. La radiographie du sternum fût peu contributive. Une scintigraphie osseuse a permis de mettre en évidence des lésions du sternum et de l’épineuse T10. Deux semaines après, le patient a ressenti une violente douleur sternale. Le sternum fut radiologiquement soufflé ( . Une radiothérapie était effectuée après une biopsie qui a confirmé une prolifération tumorale dont l’aspect anatomopathologique était comparable aux deux précédentes localisations, mais apparaissait moins différencié. Une IRM dorsale a confirmé la nature maligne de l’épineuse T10. Une chimiothérapie par VP16–cisplatine–fotémustine a été réalisée en trois cures à une fréquence mensuelle. Au terme de ce traitement le volume tumoral était stable. Une deuxième ligne de chimiothérapie est en cours, le patient a bénéficié de quatre cures d’adriablastine–holoxan, la douleur a diminué sous l’action de cette deuxième ligne thérapeutique. Actuellement, le recul est de 15 mois, et aucune autre pathologie maligne ne s’est exprimée.
| 4
| 5
| 5
|
01B14E2B43A5DE15D58FB0AC98824FDD83E25AAB
| 4
|
[
0
] |
train
|
Un Sénégalais de 36 ans, pompiste de profession, a été reçu en consultation en mai 1998 dans le service de médecine interne pour polyarthralgies et tuméfactions articulaires. Le début de sa maladie remonterait à l’année 1976 alors que le patient était âgé de 13 ans, marqué par des douleurs du genou gauche évoluant sur quelques jours, à début et fin spontanés. Ces douleurs survenaient invariablement la nuit et en fin de journée, et étaient exagérées par l’effort. Après un an de rémission, des douleurs du même type étaient réapparues intéressant le genou gauche, et les chevilles, évoluant par poussées de quelques jours, motivant l’arrêt de la pratique du sport. Elles atteignaient ensuite de manière additive les coudes, les métacarpophalangiennes, les interphalangiennes, le rachis cervical et lombaire et elles étaient accentuées par la prise d’alcool. Ce tableau avait motivé plusieurs consultations avec prescription d’anti-inflammatoires non stéroïdiens entraînant des accalmies transitoires. Des épigastralgies étaient aussi signalées. Les signes suivants n’ont pas été retrouvés : toux chronique, dyspnée, cyanose, hémoptysie, douleurs thoraciques.
| 4
| 4
| 4
|
020E80807C31BB7A157EDC757BD2F908269E4536
| 1
|
[
0
] |
train
|
Il était le deuxième d’une fratrie de 4 enfants dont l’un était décédé pendant l’enfance d’une maladie éruptive. Les deux autres étaient de sexe féminin et n’avaient pas d’anomalie ostéoarticulaire. La mère était vivante et ne présentait aucune plainte ostéoarticulaire. Le père présentait des doigts boudinés, renflés à leur extrémité avec un élargissement des poignets et chevilles. Il n’y avait pas de consanguinité entre les parents. Il était père de 3 filles dont l’une était âgée de 8 ans, et présentait un hippocratisme digital des pieds. Au regard des critères de Borochowitz le père et la fille du patient étaient porteurs de l’affection. L’arbre généalogique est établi sur la Fig. 1 .
| 4
| 4
| 4
|
020E80807C31BB7A157EDC757BD2F908269E4536
| 3
|
[
0
] |
train
|
Notre patient présente 3 de ces 4 critères : l’hippocratisme digital, la notion de maladie familiale avec la présence de cet hippocratisme digital chez le père et une de ses filles, et la périostose hypertrophique et engainante. La normalité du bilan biologique et endocrinien est aussi un argument majeur en faveur de l’affection. Il faut noter que les signes osseux seraient comparables avec ceux de l’ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique 〚3〛 .
| 4
| 4
| 4
|
020E80807C31BB7A157EDC757BD2F908269E4536
| 13
|
[
0
] |
train
|
Madame D., 31ans, deuxième geste primipare, a consulté à 22 +3 semaines d’aménorrhées (SA) aux urgences pour douleurs abdominopelviennes et métrorragies. Elle n’avait aucun antécédent médico-chirurgical. Elle a accouché par voie basse spontanée à terme d’un garçon en bonne santé de 3310 grammes, quatre ans auparavant. La grossesse ne posait aucun problème particulier. Elle est de groupe sanguin O+. La patiente ne prenait aucun traitement ni toxique. Les constantes cliniques étaient normales (TA=120/70, pouls=80 battements par minute), la bandelette urinaire ne révélait pas de protéinurie. La hauteur utérine était conforme, mais l’utérus était « tendu », les métrorragies étaient en quantité modérée, de sang rouge foncé. Le toucher vaginal objectivait un col mi-long, en position intermédiaire, fermé. L’examen au spéculum confirmait l’origine utérine des pertes sanguines. L’échographie retrouvait un fœtus sans activité cardiaque, eutrophe (poids fœtal estimé à 577g) en présentation céphalique, une quantité de liquide amniotique normale, le placenta était postérieur non bas inséré avec une image hétérogène de 80mm sur 75mm fortement évocatrice d’un hématome rétroplacentaire.
| 4
| 4
| 5
|
024A9236377382F0447C379E59038CB50E060A07
| 1
|
[
0
] |
train
|
Le bilan biologique réalisé objectivait une anémie normocytaire modérée (Hb=9,8g/dL), une hyperleucocytose, une thrombopénie modérée (plaquettes=90 G/L), un TCA allongé avec un ratio à 3,16, une fibrinolyse majeure avec un fibrinogène indosable, un TP inférieur à 10 %, un facteur V à 12 %. Devant le diagnostic de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) sévère, les premières mesures de réanimation médicale ont été débutées (transfusion de deux culots de plasma frais congelé (PFC), d’un concentré plaquettaire et d’un flacon de fibrinogène humain). Face à l’instabilité hémodynamique maternelle rapidement croissante (TA=80/50, pouls=120 battements par minute), l’évacuation chirurgicale de la grossesse a été décidée : une césarienne par voie abdominale exposant à un risque hémorragique important du fait de la sévérité de la CIVD, une césarienne vaginale pour sauvetage maternel a été préférée.
| 4
| 4
| 5
|
024A9236377382F0447C379E59038CB50E060A07
| 2
|
[
0
] |
train
|
Le bilan hématologique réalisé a mis en évidence une thrombophilie congénitale par mutation du facteur V Leiden hétérozygote et la présence modérée d’anticorps anti-phospholipides (titre : 40 unités). Une troisième grossesse sous acide acétylsalicylique 160mg/j s’est soldée par une fausse couche spontanée précoce à 10 +3 SA. Elle a démarré une quatrième grossesse sous acide acétylsalicylique 160mg/j et HBPM à dose curative. Une césarienne prophylactique à 38 SA pour présentation du siège a abouti à la naissance d’un garçon de 2940 grammes en parfaite santé.
| 4
| 4
| 5
|
024A9236377382F0447C379E59038CB50E060A07
| 7
|
[
0
] |
train
|
##CT ( b ) confirming impaction of the dental implant into maxillary sinus. ailleurs, la perte osseuse liée au forage implantaire initial, à l’ état inflammatoire et infectieux du site postopératoire et à l’ accès chirurgical d’ ablation de l’ implant, peut compliquer voire empêcher la réalisation du projet prothétique initial. L’ objet de ce travail est de présenter un cas de projection d’ un implant dans le sinus maxillaire et sa prise en charge par une réhabilitation chirurgicale, implantaire et prothétique. Observation Une patiente de 63 ans s’ est présentée à la consultation d’ implantologie du centre de soins et de recherche dentaire de Montpellier pour faire retirer un implant dentaire projeté dans le sinus maxillaire gauche dans le cadre d’ une réhabilitation prothétique fixe implanto - portée entreprise dans un cabinet libéral de stomatologie. Aucun problème de santé, de prise médicamenteuse ni de consommation tabagique n’ a été retrouvé lors de l’ interrogatoire médical. La patiente, très anxieuse, a très mal vécu la séance chirurgicale de tentative 116 de pose de l’ implant et se montrait très réticente à toute nouvelle intervention sous anesthésie locale. Selon la patiente, aucun examen radiographique préalable à cette intervention n’ avait été prescrit par le praticien. Au cours de l’ intervention chirurgicale, le praticien a informé la patiente de la complication peropératoire. À la suite de ce geste, la patiente s’ est plainte de sensations de pesanteur, de douleur dans la région du sinus maxillaire gauche ainsi que d’ une halitose, altérant son moral et sa qualité de vie. L’ examen de la cavité buccale a révélé une bonne hygiène buccale. Une communication buccosinusienne était bien visible, associée à un prolapsus de la muqueuse sinusienne et une inflammation de la muqueuse gingivale. L’ expression digitale du fond du vestibule maxillaire gauche provoquait un écoulement purulent. Les examens radiologiques panoramique et cone beam ont confirmé la présence d’ un implant en position intrasinusienne. La communication bucco - sinusienne, l’ augmentation de l’ épaisseur de la muqueuse sinusienne et la faible hauteur d’ os sous - sinusienne adjacente au site de forage implantaire ( 2 à 3 mm ) étaient également objectivées au cone beam. On notait par ailleurs une alvéolyse horizontale généralisée et la présence d’ une 18 incluse asymptomatique. Avant de procéder au retrait de l’ implant, la patiente a été informée de l’ incertitude de pouvoir mener à bien une réhabilitation implantaire du fait du délabrement osseux consécutif à la tentative de pose de l’ implant, à la sinusite réactionnelle et à la dépose de l’ implant. L’ intervention a consisté en un abord du sinus par voie latérale sous anesthésie générale. Un volet osseux a été découpé à la fraise boule. Malgré un traitement antibiotique ( amoxicilline et acide clavulanique ) débuté 48 heures avant l’ intervention, la cavité antrale était le siège d’ une collection purulente. Il a été procédé au retrait de l’ implant, à l’ éviction de la muqueuse sinusienne inflammatoire et à une irrigation antiseptique du site opératoire à l’ aide d’ une solution iodée puis d’ une solution Med Buccale Chir Buccale 2015 ; 21 : 115 - 119 M -. A. fauroux et al. Fig. 5. Cone beam de contrôle à 21 jours du retrait de l’ implant. Fig. 5. Control CBCT 21 days after implant removal. Fig. 3. Écoulement purulent et communication bucco - sinusienne. Fig. 3. Purulent outflow and oro - antral communication. Fig. 4. Retrait de l’ implant. Fig. 4. Removal of the implant. saline. Le volet osseux de l’ abord, conservé dans du sérum physiologique n’ a pu être replacé par manque de support suffisant pour assurer sa stabilité. La muqueuse buccale a été ensuite suturée de façon étanche. Le contrôle clinique et radiographique de la cicatrisation à deux jours a permis d’ objectiver la disparition des symptômes cliniques et la fermeture muqueuse de la communication bucco - sinusienne. Un projet global de réhabilitation implanto - portée fixe a alors été proposé à la patiente. Il comprenait dans un premier temps la réfection du plancher sinusien par une greffe osseuse, puis la pose de quatre implants en position de 26, 27, mais aussi 24 ( dent inexploitable en raison d’ une atteinte carieuse ) et 37. La patiente ayant compris et accepté ce plan de traitement, la première intervention a été réalisée sous anesthésie générale. Elle a consisté en la mise en place, après soulèvement de la muqueuse sinusienne, d’ un greffon corticosp
| 4
| 5
| 5
|
027373CEE8EC08B95A2C0B6058F496A34FF57481
| 0
|
[
1
] |
train
|
entrepris durant les deux dernières semaines du traitement, au moyen de gels à base de peroxyde d’ hydrogène ( H2O2 ), à raison de 45 minutes par jour. L’ éclaircissement simultané est une phase très attrayante du traitement au moyen d’ un aligneur, car il contribue à la motivation du patient. Le traitement d’ éclaircissement à domicile a été accompagné d’ instructions claires et concises. Nous avons utilisé des aligneurs spécifiques avec recouvrement gingival hermétique, afin de créer un effet d’ endiguement bien étanche. En deux semaines, ses dents s’ étaient bien éclaircies. Finalement, une contention fixe orthodontique a été collée sur les faces linguales, permettant à la patiente de continuer à utiliser du fil dentaire à des fins hygiéniques. L’ éclaircissement simultané contribue à la motivation du patient. 3. Cas n ◦ 2 Cas d’ un patient de 45 ans, se plaignant principalement de la forme de ses incisives supérieures. Ce patient était familier des facettes en céramique, connaissant le cas que nous avions présenté auparavant. Il envisageait donc la pose de facettes en céramique pour redistribuer l’ espace sur ses quatre dents antérieures, ce qui nécessitait des préparations agressives et d’ autant plus invasives sur les centrales, afin d’ obtenir des profils d’ émergence adéquats. Ses dents latérales auraient également nécessité une légère préparation mais les profils d’ émergence auraient été médiocres, produisant un effet esthétique peu réaliste. Le calcul de l’ espace avec analyse du modèle a indiqué qu’ une orthodontie préalable serait possible à l’ aide d’ aligneurs, de type ClearAligner ( ScheuDental ). En raison du coût relativement faible, le patient a accepté, mais en comprenant bien que nous ne pourrions pas parvenir à un résultat parfait en raison de la largeur et de la longueur de ses incisives centrales. À raison de deux étapes seulement d’ aligneurs et de 0, 5 mm par canine et par étape, un espace de 2 mm ( distance de canine à canine ) a pu ainsi être Grossetti F. Orthodontie et finitions cosmétiques composites : approche ultra - conservatrice de la restauration du sourire 363 récupéré par expansion, ce qui a eu pour effet d’ éloigner la canine de l’ incisive latérale. Après l’ alignement, cet espace se serait refermé naturellement. C’ est une technique temporaire qui a permis de créer un espace suffisant pour repositionner les dents antérieures avant restauration. Ensuite, le patient a entrepris un éclaircissement puis, rapidement, s’ est montré très satisfait de l’ alignement et a décidé que la pose de facettes sur ces incisives centrales n’ était pas nécessaire. Cellesci pourraient toujours être utilisées à un stade ultérieur si nécessaire, après l’ abrasion plus avancée de l’ émail par les années. Ce qui est intéressant, c’ est que la perception qu’ avait le patient de son sourire avait changé radicalement. En raison des angles plus plats, des dents plus blanches et des hauteurs de gencive proportionnées, ses yeux ne fixaient plus que les contours des incisives centrales. Le patient nous a questionné sur la manière de restaurer les bords des incisives latérales. Nous lui avons proposé un collage de résines composites sur le bord incisif, ne requérant pratiquement aucune préparation. Finalement, le traitement a duré trois mois, moyennant un éclaircissement avant le collage final de résines composites sur les incisives latérales. Un composite nano - hybride ( Empress Direct, Ivoclar Vivadent ) a été utilisé pour les faces palatines et vestibulaires. Le patient a été ravi du résultat et les dents ont été maintenues au moyen d’ une contention orthodontique, collée de 13 à 23. Une contention maxillaire amovible a également été portée la nuit pour renforcer la rétention. Il y a quelques années, les facettes auraient bien pu être proposées à ce patient. Le traitement cosmétique actuel n’ a certes pas offert au patient un sourire parfait, mais a permis de l’ embellir et surtout d’ éviter les facettes, Clinique et varia Figures 3 à 8 Le traitement cosmétique a duré trois mois. Clinique et varia 364 Orthod Fr 2013 ; 84 : 361 – 366 Figures 9 et 10 Figures 11 et 12 Le traitement orthodontique préalable au collage de résines composites a permis d’ éviter la pose de facettes. La patiente souhaitait « simplement des dents plus droites et plus blanches ». ce qui est sans doute un résultat à long terme bien meilleur et moins invasif. ( Empress Direct, Ivoclar Vivadent ) sur la partie supportant les charges et sur la face vestibulaire. Les bords ont ensuite été polis. Le patient et son orthodontiste ont été enthousiasmés du résultat que nous avions obtenu par un simple collage. Son orthodontiste nous a expliqué ne pouvoir espérer un résultat similaire qu’ en envisageant les facettes. Il subsiste bien quelques petites imperfections, mais elles contribuent à la beauté naturelle de ce sourire. Alors
| 4
| 5
| 5
|
02D2F9167791EF0C0508D7FDDEB519F3934E2D75
| 0
|
[
1
] |
train
|
Dans le cadre du bilan étiologique, un écho-Doppler veineux des membres inférieurs n’a pas mis en évidence de thrombose veineuse. Une tomographie par émission de positons couplée au scanner (TEP/TDM) au 18 FDG (Discovery PET/CT 690, GE Healthcare, Chalfont Saint-Gilles, Royaume-Uni) a été réalisée à la recherche de néoplasie. Cet examen a été réalisé d’emblée compte tenu des délais de rendez-vous et de l’accessibilité des différentes modalités d’imagerie dans notre centre. Il a été injecté au patient 356MBq de 18 FDG, soit 4MBq/kg, avec une glycémie au moment de l’injection de 5,4mmol/L. Une acquisition en sept pas de la base du crâne à la racine des cuisses a été réalisée, couplée à une acquisition scanographique basse dose sur le même volume. L’examen a permis de mettre en évidence un hypermétabolisme intense (SUVmax=12,3) en regard de la veine rénale gauche à partir de l’abouchement de la veine spermatique gauche, se poursuivant dans la veine cave inférieure (VCI) jusque dans sa portion intrahépatique . Les images scanographiques ont montré une structure hétérogène visible dans la lumière de la VCI en faveur d’un thrombus, ainsi qu’une importante hydrocèle vaginale gauche avec un petit testicule de densité hétérogène non fixant . Il existait également une adénopathie latéro-aortique gauche à hauteur du hile rénal de 15mm, non fixante sur les images scintigraphiques, en faveur de sa nécrose. Le tableau a fait évoquer une néoplasie testiculaire gauche compliquée de thrombose rénale gauche via la veine spermatique gauche, étendue à la VCI, et responsable d’une embolie pulmonaire. Un scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection de produit de contrasté iodé a été réalisé dans les jours suivants. Cet examen a démontré la présence d’une thrombose de la VCI, de la veine rénale gauche et de la veine spermatique gauche , sous la forme d’un défaut de rehaussement des vaisseaux au temps portal. Au niveau de la veine rénale gauche, la thrombose débutait au niveau de l’abouchement de la veine spermatique gauche : la partie proximale de la veine rénale était normalement opacifiée avec une limite visible entre la veine perméable et le thrombus . Le scanner a également retrouvé une adénopathie latéro-aortique hypodense ne prenant pas le contraste, d’aspect nécrotique. L’échographie testiculaire a mis en évidence plusieurs nodules du testicule gauche de 4 à 19mm. Les marqueurs tumoraux testiculaires étaient élevés, en faveur d’une néoplasie testiculaire de type germinale non séminomateuse .
| 5
| 5
| 5
|
02ECA35EC7702A85262B99B9D7CBF9ECD28A115A
| 1
|
[
0
] |
train
|
L’observation de ce patient est marquante par la façon indirecte de faire le diagnostic de la pathologie tumorale testiculaire, en interprétant l’aspect scintigraphique et la physiopathologie des différents types de thrombus coexistants chez ce patient (cruoriques simples et tumoraux) à la lumière de l’anatomie vasculaire.
| 5
| 4
| 5
|
02ECA35EC7702A85262B99B9D7CBF9ECD28A115A
| 18
|
[
0
] |
train
|
Un homme de 23 ans, sans antécédent, était hospitalisé en novembre 2009 pour une toux fébrile évoluant depuis 10 jours. À son admission, la température était à 39°C, la pression artérielle à 140/80 mm Hg, la saturation à 93 % en air ambiant. L’auscultation et la radiographie pulmonaire affirmaient le diagnostic de pneumonie du lobe inférieur gauche. Sur le plan biologique, les leucocytes étaient à 9350/mm 3 , l’hémoglobine à 13,9 g/dL, les plaquettes à 279 000/mm 3 . Le TP était à 87 %, le TCA à 57/33. Les fonctions hépatique et rénale étaient normales. La C-réactive protéine était à 25 mg/L. La gazométrie artérielle en air ambiant retrouvait une hypoxémie à 66 mm Hg, avec normocapnie, un pH à 7,39. Les antigènes urinaires L. pneumophila et S. pneumoniae étaient négatifs. La sérologie VIH était négative. Une antibiothérapie par amoxicilline et acide clavulanique 3 g/j et spiramycine 9 MUI/j par voie intraveineuse était débutée, ainsi qu’une oxygénothérapie. Une confusion s’installait brutalement le lendemain de l’admission. L’examen retrouvait alors un syndrome méningé, sans signes de localisation. L’IRM cérébrale était normale, la ponction lombaire ramenait un liquide eau de roche, pléiocytaire (leucocytes 132/mm 3 , dont 88 % de polynucléaires neutrophiles, 11 % de lymphocytes), avec une protéinorachie à 1,19 g/L et une glycorachie à 3,5 mmol/L (glycémie contemporaine à 5,7 mmol/L), la coloration de Gram était négative. L’état de conscience se dégradait rapidement, conduisant à une intubation orotrachéale et au transfert du patient en réanimation. Les suites étaient marquées par un état de mal épileptique révélé par l’absence de reprise de conscience à l’arrêt des sédations à j2, confirmé par l’électroencéphalogramme. Un traitement anticonvulsivant, et la reprise de la sédation s’avéraient alors nécessaires, et devaient être maintenues pendant 8 jours. Sur le plan infectieux, l’apyrexie était rapidement obtenue sous traitement associant dès l’admission en réanimation amoxicilline 12 g/j, céfotaxime 12 g/j, aciclovir 750 mg/8h, lévofloxacine 1 g/j, poursuivis jusqu’à réception des résultats microbiologiques à j5. Les cultures du LCR étaient stériles, la PCR herpes viridae était négative. La sérologie Mycoplasma pneumoniae était fortement positive en IgG, IgA et IgM, et la PCR sur prélèvement rhino-pharyngé et le LCR était positive à M. pneumoniae .
| 4
| 4
| 5
|
0334A72006B9F2321331A9AB3E0D3237C92F1C55
| 1
|
[
0
] |
train
|
Présentation du bébé Y. – La maman, âgée de 36 ans, troisième geste, se présente à 38 SA pour contractions. Un retard de croissance intra-utérin modéré est signalé. À 12 heures, elle bénéficie de la pose d’une péridurale. À 12h56, rupture spontanée de la poche des eaux : le liquide amniotique est sanglant. À 13heures, la césarienne est décidée pour altération du rythme cardiaque fœtal. À 13h08, extraction d’un garçon de 2400 g en état de mort apparente APGAR : 1/5/7. L’examen du placenta confirme l’insertion vélamenteuse du cordon (artère ombilicale unique). Une réanimation néonatale intensive est débutée avec aspiration, intubation orotrachéale et ventilation contrôlée. Devant la pâleur aiguë et l’hypotension persistante (42/35mmHg), une transfusion en urgence du nouveau-né est effectuée par 45ml de CGR 0 – phénotypé, irradié et compatible avec le groupe de la maman. L’hémoglobine de départ est à 8,1g/100ml. Après la transfusion, le bébé peut être extubé, sa coloration est rose, sa saturation est à 97 %, l’hémoglobine est à 12,3 g/100 ml. Une insuffisance rénale (créatinine à 300 μg/l) et une thrombopénie (52 000 plaquettes par millimètre cube) régressives, liées à l’hémorragie massive et à l’état de choc ont été constatées (échographie normale et normalisation de la biologie en quelques jours).
| 4
| 4
| 5
|
0358649FD3912CB4E3CB9993BE0633DDEEB77BEA
| 0
|
[
0
] |
train
|
Mn D 21 ans présente une infirmité motrice cérébrale consécutive à une souffrance néo-natale avec un tableau de tétraparésie athétosique et dystonique, s’accompagnant d’une dysarthrie majeure ne permettant pas la communication orale et de troubles de la déglutition. La marche n’a jamais été acquise et Me D est totalement dépendante d’une tierce personne pour les différents actes de la vie courante avec un score de mesure d’indépendance fonctionnelle de 29/126. Elle vit dans un foyer spécialisé. La déambulation s’effectue en fauteuil manuel sans possibilité de propulsion avec une installation en corset siège. L’utilisation d’un fauteuil roulant électrique s’est avérée impossible en raison des mouvements anormaux. Sur le plan rachidien une scoliose lombaire modérée non évolutive est connue depuis l’enfance.
| 4
| 4
| 5
|
039443D87FF81CEC889B41196F52D2B319F799E3
| 1
|
[
0
] |
train
|
Le 18 novembre 1999 elle consulte pour un problème de rachialgies lombaires dans un contexte d’hyperlordose lombaire consécutives à des contractions dystoniques des muscles paraspinaux. L’évaluation de la douleur est difficile en raison des difficultés de communication et est caractérisée essentiellement par des manifestations non verbales à type de cris, pleurs et agitations. Ce tableau est responsable de difficultés majeures pour l’installation dans le corset siège. Aucun traitement antispastique n’a permis d’améliorer la situation (baclofène, dantrolène disodique et benzodiazépine). À l’examen en dehors de l’hypertonie évidente des muscles paraspinaux responsable de l’hyperlordose aucun élément nouveau n’est retrouvé sur le plan neurologique, il n’y a notamment pas de signes d’atteintes périphériques. Sur le plan orthopédique aucune limitation majeure n’est retrouvée, avec absence de flexum de hanche. La recherche des épines irritatives classiques pouvant expliquer une aggravation de l’hypertonie (infection urinaire, escarre, traumatisme, etc.) est négative. Le bilan biologique est normal. Le bilan radiologique est difficile, il retrouve la scoliose lombaire connue, D12–L5 de convexité gauche mesurée à 14°. La lordose lombaire est mesurée à 57°.
| 4
| 4
| 5
|
039443D87FF81CEC889B41196F52D2B319F799E3
| 2
|
[
0
] |
train
|
Dans ce contexte l’hypothèse d’une douleur liée à l’hypertonie des muscles paravertébraux est évoquée et une injection de toxine botulique à visée diagnostique au niveau des muscles paraspinaux est discutée. Celle ci est réalisée le 16 décembre 1999 en raison de la persistance du tableau douloureux et de l’échec d’un traitement associant tétrazépam et antalgiques. Elle consiste en une injection de 200 U de toxine botulique (Botox®) répartie symétriquement en 6 points à une dilution de 100 U pour 1,5 ml, soit 0,5 ml au niveau du tiers supérieur du corps musculaire, 0,5 ml au niveau du 1/3 moyen et 0,5 ml au niveau du 1/3 inférieur. L’injection est pratiquée à l’aide d’une aiguille 0,5 ×16 mm. La tolérance immédiate est tout à fait satisfaisante. Trois semaines après l’injection, un épisode hypotonique général est rapporté dans un contexte d’infection ORL fébrile sans atteinte respiratoire. Un arrêt des traitements généraux antispastiques est effectué, l’épisode est résolutif après 24 h spontanément. La brièveté du tableau clinique écarte d’emblée l’hypothèse d’un botulisme induit. À 1 mois le syndrome dystonique est moins marqué avec une amélioration de la station assise et une lordose moins marquée cliniquement. Le corset siège peut ainsi être modifié. L’évolution ultérieure est favorable avec diminution des douleurs lombaires et un positionnement de meilleure qualité. En novembre 2001 une réaggravation du problème dystonique est observée amenant la patiente à réclamer une nouvelle injection du fait du bénéfice antérieurement obtenu. Compte tenu de la certitude de la responsabilité de la composante dystonique dans l’étiologie de la douleur, une implantation de pompe à baclofène est discutée. Deux tests en bolus à 100 μg sont donc réalisés avec une amélioration notable sur l’hyperlordose amenant à proposer l’implantation d’une pompe.
| 5
| 5
| 5
|
039443D87FF81CEC889B41196F52D2B319F799E3
| 3
|
[
0
] |
train
|
La granulomatose de Wegener (GW) est une vascularite nécrosante, avec atteinte préférentielle des voies aériennes supérieures, les poumons et les reins . Les manifestations endocriniennes sont exceptionnelles, quelques dizaines de cas de diabète insipide ont été répertoriés . L’atteinte de la glande thyroïde au cours de cette vascularite est exceptionnelle. Nous rapportons l’observation d’une patiente présentant un diabète insipide et une atteinte thyroïdienne révélatrice de cette vascularite.
| 4
| 4
| 4
|
03AD56C3799213CAFF7D2F3C81C26E790C1CD3EC
| 0
|
[
0
] |
train
|
Une femme, âgée de 56ans, sans antécédents, en particulier thyroïdiens, était hospitalisée en novembre 2005 pour l’exploration d’une toux sèche avec épisodes d’hémoptysie, un syndrome polyuropolydipsique, des arthromyalgies, une asthénie avec perte de poids et une fièvre, le tout évoluant depuis quatre mois. L’examen physique à l’admission révélait une température à 38,5°C, une tension artérielle à 130/80mmHg, un nodule thyroïdien isthmolobaire droit de 3cm de grand axe, sans adénopathies. L’examen pleuropulmonaire et cardiaque était normal et le reste de l’examen était sans particularités. L’analyse du sédiment urinaire était normal. Biologiquement, on notait : • une hyperleucocytose à 12 300éléments par millimètre cube (78 % polynucléaires neutrophiles, 16 % lymphocytes, 4 % monocytes et 2 % éosinophiles) ; • une vitesse de sédimentation à 120mm à la première heure ; • une protéine C réactive à 48mg/l ; • une hypoalbuminémie à 20g/l sans hypergammaglobulinémie ; • une glycémie à 5,5mmol/l ; • un bilan phosphocalcique sanguin et urinaire normal.
| 4
| 4
| 4
|
03AD56C3799213CAFF7D2F3C81C26E790C1CD3EC
| 1
|
[
0
] |
train
|
Le diagnostic de maladie de Wegener était retenu sur l’association d’une atteinte pulmonaire, d’une sinusite, d’un diabète insipide et l’aspect histologique de la pièce de thyroïdectomie. Cette forme était considérée comme limitée vu l’absence d’atteinte rénale. Une corticothérapie était débutée à la dose de 1mg/kg par jour associée à un traitement substitutif par la desmopressine en pulvérisations nasales et la lévothyroxine. Un traitement immunosuppresseur n’était pas proposé en raison du caractère limité de cette vascularite, le Five Factor Score était à 0, ainsi que l’évolution favorable sous corticothérapie sans rechute avec un recul de 20 mois. L’évolution favorable était jugée sur la prise de poids, la disparition complète des nodules pulmonaires à la tomodensitométrie thoracique de contrôle (au bout de six mois de traitement) ainsi que du syndrome polyuropolydipsique, la normalisation des paramètres de l’inflammation et la négativité des ANCA (contrôlées au bout de six mois), les lésions hypophysaires n’ont pas été contrôlées.
| 4
| 4
| 4
|
03AD56C3799213CAFF7D2F3C81C26E790C1CD3EC
| 8
|
[
0
] |
train
|
Un homme de 27 ans, 175 cm, 60 kg (index de masse corporelle: 23 kg/m 2 ) tabagique (deux paquets/années) était admis aux urgences pour une douleur thoracique droite ayant débutée il y a quatre jours. Il fumait de la marijuana occasionnellement. L'interrogatoire ne notait ni d'antécédent respiratoire personnel ou familial, et l'absence d'exposition professionnelle ou d'intoxication. La douleur thoracique inaugurale, survenue spontanément en dehors de toute augmentation de la pression intrathoracique, remontait à quatre jours… Après un intervalle libre de deux jours une récidive douloureuse thoracique et scapulaire droite justifiait la consultation aux urgences. À l'admission, le patient présentait une dyspnée classe I NYHA sans orthopnée, ni sibilant ni fièvre. L'hémodynamique était strictement normale. La fréquence respiratoire était à 26 c/min, la SpO 2 en air ambiant à 98%. Le murmure vésiculaire était diminué à droite mais la transmission des vibrations vocales, la voix et les bruits cardiaques étaient conservés. La palpation thoracique était normale. Il n'y avait aucun signe physique évoquant une maladie du tissu conjonctif. Le patient décrivait quelques épisodes de blockpnée.
| 4
| 4
| 4
|
03EF29B892A62735F0B7372E262D258CB341EB2D
| 2
|
[
0
] |
train
|
À l'admission, la gazométrie artérielle en air ambiant était: pH à 7,41, PaO 2 à 9,6 kPa (72,1 mmHg), PaCO 2 à 5,6 kPa (42,3 mmHg). La numération et l'ionogramme sanguins étaient normaux. L'électrophorèse des protéines sériques (à l'admission) montrait une protéine C réactive à 8,2 mg/l (N<7,5 mg/l), une α1-antitrypsine ( protease inhibitor ) à 1,67 g/l (N: 0,88–1,74 g/l). Les recherches des autoanticorps usuels et la protéinurie étaient négatives.
| 4
| 4
| 5
|
03EF29B892A62735F0B7372E262D258CB341EB2D
| 4
|
[
0
] |
train
|
Après une oxygénothérapie via un masque à haute concentration 15 l/min pendant une heure pour dénitrogénation et une antibiothérapie préemptive par coamoxicilline–acide clavulanique (1 g×4/j) plus spiramycine (1,5 g×3/j) intraveineux), l'exsufflation via un cathéter court de 14 G (2,2×50 mm) par voie intercostale, troisième espace–ligne médioclaviculaire, était réalisée en position demi-assise. Elle déclenchait une quinte de toux. L'oxygénothérapie était poursuivie pendant quatre heures. L'évolution clinique était satisfaisante cliniquement malgré la survenue d'images radiologiques anormales présentées sur les Figs. 1a et 1c . Les clichés pulmonaires révélaient un œdème pulmonaire radiologique de «réexpansion», une issue d'air pariétal ainsi qu'une condensation systématisée du segment ventral du lobe supérieur droit . Le patient quittait l'hôpital au quatrième jour.
| 4
| 4
| 5
|
03EF29B892A62735F0B7372E262D258CB341EB2D
| 5
|
[
0
] |
train
|
Dans notre cas clinique, il n'y avait pas de circonstance causale évidente, mais le tabagisme modeste pourrait avoir contribué à la survenue du PSP . Nous avons appliqué les recommandations thérapeutiques du PSP proposant l'exsufflation à l'aiguille en première intention . Et pourtant, dans cette observation, les facteurs réputés responsables de l'échec de l'exsufflation étaient présentes: atélectasie, délai de quatre jours avant la prise en charge , le caractère pan-pleural, et la survenue d'un œdème de réexpansion .
| 4
| 4
| 4
|
03EF29B892A62735F0B7372E262D258CB341EB2D
| 8
|
[
0
] |
train
|
Dans notre cas clinique, l'aspiration a été effectuée via le vide mural. L'œdème pulmonaire que nous avons observé pourrait être attribué à la brutalité de réexpansion du parenchyme pulmonaire induit par une dépression trop intense que nous n'avons pas contrôlée suffisamment. L'emphysème sous-cutané est peut être à l'origine des épisodes de toux que le patient a présentés dans les minutes qui ont suivi l'expansion partielle de son poumon. Une oxygénothérapie prolongée à haute concentration a été proposée pour générer une dénitrogénation et ainsi favoriser la résorption du gaz pleural, mais son efficacité n'est pas démontrée.
| 4
| 4
| 4
|
03EF29B892A62735F0B7372E262D258CB341EB2D
| 10
|
[
0
] |
train
|
Une femme âgée de 40 ans, d'origine rurale, consulte pour une douleur sourde de l'hypochondre droit qui évolue depuis six mois. Cette douleur est isolée, il n'y a pas de fièvre ni nausées ni vomissements associés. L'examen physique trouve à la palpation une hépatomégalie avec une flèche hépatique à 15 cm à surface régulière et à bord antérieur mousse. L'échographie abdominale montre une formation arrondie hypoéchogène avec une paroi propre et un renforcement postérieur des échos, de 7 cm de diamètre siégeant aux segments VII et VIII du foie, les voies biliaires intrahépatiques et extrahépatiques sont fines. L'immunologie hydatique est positive.
| 4
| 4
| 4
|
0430328E8438FC90CBB6CCDFDBD393D89735CF11
| 0
|
[
0
] |
train
|
##ure est souvent employée en cas de luxation rétrolunaire du carpe. En revanche, la prise en charge des luxations antélunaires du carpe est mal codifiée dans la littérature. La voie d’ abord antérieure est le plus souvent recommandée. Dans les cas de syndrome de Fenton ( fracture scaphocapitale ), la tête du capitatum est en général retournée de 180 ◦ ( Vance et al., Boisgard et al., Masmejean et al. ). Les auteurs rapportent un cas de luxation antélunaire du carpe, avec tête du capitatum en place. La réparation de l’ ensemble des lésions a été faite par voie postérieure. 2. FAIT CLINIQUE Monsieur W, âgé de 19 ans, droitier, a été admis dans le service de réanimation chirurgicale dans les suites d’ une défénestration volontaire de 4 étages. Il était traité depuis un an par neuroleptiques pour une psychose lui autorisant une scolarité normale. Le bilan lésionnel initial avait mis en évidence : – un traumatisme crânien sans lésion cérébrale à l’ examen, dont l’ évolution a été favorable ; – une fracture du rachis lombaire type Chance de L1 sans complication neurologique. Après stabilisation chirurgicale, l’ évolution a été favorable ; – une fracture de l’ anneau pelvien non déplacée, traitée orthopédiquement, qui a guéri sans séquelle ; – une fracture ouverte du tiers inférieur de jambe droite stade I selon la classification de Cauchoix et Duparc associée à une fracture comminutive de l’ astragale, une fracture luxation thalamique du calcanéum gauche type II de Duparc. Les lésions des membres inférieurs ont été opérées en urgence. L’ ensemble des fractures a consolidé sans séquelles. Au 3e jour postopératoire, devant l’ existence d’ un œdème diffus et douloureux du poignet gauche, un bilan radiographique du poignet gauche face et profil a été réalisé. L’ analyse des clichés a montré l’ existence d’ une fracture - luxation antélunaire du carpe. Le patient a été opéré a b Figure 1. Radiographies préopératoires du poignet. a : face ; b : profil. 145 Luxation du carpe Figure 2. Radiographie préopératoire immédiate sous traction de face. à quatre jours du traumatisme initial. En préopératoire immédiat, un cliché en traction du poignet de face a permis de définir au mieux les lésions. Il existait une fracture - luxation antélunaire du carpe associée à une fracture comminutive du scaphoïde carpien au tiers moyen, une fracture de la base du capitatum sans déplacement de la tête du capitatum, et une dissociation lunotriquetrale emportant un fragment osseux sur le triquetrum. De face, la ligne de rupture passait par le scaphoïde carpien, la base du capitatum et l’ espace lunotriquetral. De profil, le déplacement antérieur du capitatum caractérise la forme palmaire de cette luxation périlunaire. La technique opératoire a consisté en une voie d’ abord dorsale du poignet. Le bilan des lésions a confirmé les données radiologiques. Le ligament scapholunaire était indemne. Les lésions ont ensuite été réparées de dehors en dedans sous contrôle scopique. Dans un premier temps, réduction et ostéosynthèse de la fracture du scaphoïde par brochage et vissage en associant un greffon spongieux prélevé aux dépens de la métaphyse inférieure du radius. Dans un deuxième temps, réduction et brochage de la fracture du capitatum de distal en proximal. Troisièmement, après réduction de la tête a b Figure 3. Radiographies postopératoires du poignet. a : face ; b : profil. 146 P. Wodecki et al. du capitatum ( qui n’ était pas lésée ) sous le lunatum, réduction et brochage lunotriquetral. Une immobilisation a été mise en place pour une durée de six semaines. A la 6e semaine, la broche lunotriquetrale a été enlevée sous anesthésie locale et la rééducation fonctionnelle du poignet a débuté. 3. RÉSULTAT a Le patient a été revu en consultation à 34 mois de l’ intervention. Sa maladie psychiatrique était équilibrée et le patient avait repris ses études. Il ne présentait aucun handicap dans la vie quotidienne. Il n’ était gêné que par sa cheville gauche, par des douleurs intermittentes à l’ effort. Son poignet gauche était strictement indolore. Les mobilités du poignet étaient de 30 ◦ en flexion et de 40 ◦ en extension. La pronation était de 60 ◦ et la supination de 80 ◦. Selon le score clinique proposé par Herzberg, le résultat est considéré comme bon ( la mesure de la force de la poign
| 4
| 5
| 5
|
04396C5800A86E0C1ABD3A1AB3272A7D39A2BD56
| 0
|
[
1
] |
train
|
Cette série détaillée dans le Tableau 1 comprend 14 patients, quatre hommes et dix femmes d’âge médian de 52 ans (extrêmes : 17–79 ans). Il s’agissait selon l’histologie de cinq ganglioneuromes, trois phéochromocytomes, deux corticosurénalomes (score de Weiss à 3 et 5), trois adénomes corticosurrénaliens, une atteinte inflammatoire correspondant à des lésions de cytostéatonécrose postpancréatitique deux ans après pancréatite aiguë. Les lésions siégeaient à droite six fois et à gauche huit fois. Le grand axe moyen mesuré sur la pièce était de 7 cm avec des extrêmes compris entre 6 et 10 cm. Leur poids médian était de 89 g. La durée opératoire médiane a été de 132 minutes (extrêmes : 120–240 minutes). La surrénalectomie gauche prenant un peu plus de temps que la droite (169 vs 130 minutes). Il n’y a pas eu de complication peropératoire. Une conversion en laparotomie sous-costale a été nécessaire deux fois (14,2 %) : dans un cas pour des adhérences avec la veine cave inférieure d’un corticosurrénalome (purement inflammatoires sans franchissement capsulaire) et dans l’autre cas pour disséquer un phéochromocytome presque entièrement rétrocave. La morbidité postopératoire intéressait trois patients : le premier a été repris à la 48 e heure par voie sous costale gauche pour un hémopéritoine diffus après exérèse d’un phéochromocytome ; le deuxième a eu des névralgies costales gauches liées à la pose d’un trocart ; le troisième a eu une pneumopathie gauche après surrénalectomie droite pour phéochromocytome. La durée médiane d’hospitalisation postopératoire a été de 4,5 jours (extrêmes : 3–24 jours). Tous les patients ont été revus à trois mois : un patient présentait toujours des névralgies pariétales, tous les autres allaient bien. À distance, avec un recul moyen de 8,2 mois (extrêmes 2–59), aucun patient n’a présenté de récidive tumorale locale. Pour les deux corticosurrénalomes, dont l’exérèse a été totale sans effraction capsulaire, un patient est vivant à 36 mois avec des métastases pulmonaires (score de Weiss initial à 5) traitées par mitotane, l’autre est aussi en vie à 55 mois sans signe de récidive (score de Weiss initial à 3) et sans traitement complémentaire. Tous les patients porteurs d’un phéochromocytome ont été guéris. Aucun n’avait de signe histologique évident de malignité.
| 4
| 4
| 4
|
04A001C17C48E50EC24D788A82444071B9F51DBD
| 3
|
[
0
] |
train
|
Un homme de 32ans, kinésithérapeute libéral en activité, aux antécédents d’hernie hiatale avec reflux gastro-œsophagien sévère a été hospitalisé pour correction chirurgicale d’un canal atrioventriculaire partiel, découvert au décours d’un bilan cardiologique pour palpitations rattachées à un flutter auriculaire. Lors de la consultation préanesthésique, aucune anomalie clinique n’a été mise en évidence, notamment au niveau neuromusculaire. Le bilan préopératoire a retrouvé un trouble de la conduction avec hémibloc antérieur gauche et bloc de branche droit. L’intervention sous circulation extracorporelle (CEC) avec hypothermie modérée (température corporelle minimale à 33,5°C) s’est déroulée sans incident sous anesthésie générale (induction et entretien : propofol cible à 4 puis à 2μg/ml de plasma, sufentanil 0,5 puis 0,25μg/ml de plasma, pancuronium 0,15mg/kg initialement). Les suites postopératoires ont été marquées par de nombreuses complications. Sur le plan neurologique, a été observé un retard de réveil (extubation à la 18 e heure postopératoire) puis un état de faiblesse musculaire et d’hypotonie axiale et périphérique avec myoclonies sans convulsion. Sur le plan respiratoire, le patient a dû être réintubé à trois reprises (j3, j10 et j12) sur détresse respiratoire liée à l’état neurologique anormal, à un encombrement bronchique important avec atélectasie et à des pneumopathies d’inhalation favorisées par des fausses-routes. Au plan ORL, une diplégie laryngée a été à l’origine des fausses-routes et d’une aphonie persistante. Après 21jours d’intubation et la réussite d’une épreuve de sevrage d’une heure en AI à huit, l’extubation définitive a été possible grâce à l’instauration de séances de VNI et d’une kinésithérapie respiratoire intensive.
| 5
| 5
| 5
|
04F1853C035B13713C55F2B407688FEA93B0E1DA
| 1
|
[
0
] |
train
|
Devant l’association des complications respiratoires, neurologiques et ORL, une pathologie neuromusculaire a été suspectée. Au décours d’un examen neurologique poussé, le diagnostic de myotonie de Steinert a été évoqué. En effet, le patient décrivait depuis l’enfance une myotonie au niveau des deux mains chez lui et chez sa sœur. Son faciès, associant un visage allongé et une amimie, était évocateur de même que la topologie lésionnelle. L’EMG retrouva des salves myotoniques typiques. L’examen neurogénétique confirmait le diagnostic de myotonie de Steinert. Le patient a quitté la réanimation après plus de trois semaines de séjour avec un bilan prévu en neurologie dans les semaines suivantes.
| 4
| 4
| 5
|
04F1853C035B13713C55F2B407688FEA93B0E1DA
| 2
|
[
0
] |
train
|
Subsets and Splits
No community queries yet
The top public SQL queries from the community will appear here once available.