text
string | writing_quality
int64 | content_richness
int64 | terminology_precision
int64 | base_id
string | paragraph_id
int64 | chunk_indices
list | split
string |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
Mademoiselle S.J, âgée de 20 ans, sans antécédents familiaux de psychose ou d'épilepsie, a été adressée en psychiatrie par un médecin neurologue pour des perceptions anormales, sensorielles (auditives et visuelles) et cénesthésiques (sensations de pénétration vaginale), non améliorées par le traitement antiépileptique.
Il s'agissait d'une étudiante en droit, célibataire et vivant avec sa mère depuis le divorce précoce de ses parents. La jeune fille était décrite par sa mère comme une personne laborieuse, appliquée et bien insérée socialement. Le début des troubles morbides de l'intéressée remontait à deux ans, marqué par l'apparition de crises nocturnes faites de réveils brusques accompagnés de dystonies au niveau des membres inférieurs. Ces crises étaient de durée brève, se répétant de façon stéréotypée et suivies d'une amnésie partielle des faits. Initialement, ces évènements nocturnes ont été sous estimés par la famille de la patiente et mis sur le compte d'un trouble du sommeil transitoire dû au stress des examens. Secondairement, soit quelques mois après, il y a eu apparition de perceptions auditives à contenu injurieux et angoissant. Elle entendait une voix terrifiante qui lui disait « l'amour est un pêché puni par Dieu, tu finiras en enfer et ton bien-aimé va bientôt mourir ». Ces perceptions évoluaient de façon paroxystique, précédées de manifestations neuro-végétatives faites de douleur abdominale, de sensation d'épigastralgie ascendante et de nausées, et suivies de perte de contact. Depuis, la patiente est devenue très angoissée, n'arrivait plus à rester seule dans sa chambre et éprouvait des difficultés pour s'endormir le soir. Elle est devenue absorbée par ces voix étranges ; ce qui l'a rendue distraite la plupart du temps et a retenti sur son rendement scolaire. Son état s'est aggravé par l'apparition de sensations de pénétration vaginale et de voix lui disant « qu'elle a été violée et qu'elle n'était plus vierge ».
Tourmentée par l'éventualité qu'elle ne fût plus vierge, elle a consulté un gynécologue qui l'a rassurée quant à sa virginité et l'a adressée par la suite à un médecin neurologue. Une IRM cérébrale s'est révélée normale tandis que l'EEG de veille a été de type comitial (décharges de pointes frontales et temporales prédominantes à droite). La patiente a alors été mise sous carbamazépine à la dose de 600 mg/jour. L'évolution sous traitement a été marquée par une nette diminution de la fréquence des crises dystoniques nocturnes et neurovégétatives et une normalisation de l'EEG de contrôle. Cependant, les perceptions auditives se sont accentuées pour devenir permanentes et le tableau s'est enrichi par d'autres éléments incluant un automatisme mental, un délire à thèmes d'influence et mystique (le nom de Dieu revenait à plusieurs reprises dans son discours) et des hallucinations visuelles terrifiantes. Ces manifestations survenaient sans aucun signe d'altération de l'état de conscience. C'est là que la patiente a été adressée en psychiatrie.
Il est à signaler également qu'à l'âge de 9 mois, notre patiente eut des convulsions fébriles ayant nécessité une hospitalisation prolongée. Par la suite, le diagnostic d'épilepsie fut porté et elle a été mise sous un traitement anticomitial. Ce traitement a été arrêté au bout de douze mois, de façon intempestive, par sa mère, craignant ses effets indésirables. Ces renseignements cliniques nous ont été fournis par cette dernière après plusieurs consultations. Il s'avère donc que l'histoire de l'épilepsie de l'intéressée remonte à son enfance. Pour les troubles décrits ci-dessus, le diagnostic d'épilepsie partielle ne pouvait pas expliquer la totalité du tableau clinique ; l'hypothèse d'un trouble psychotique comorbide en l'occurrence une psychose schizophréniforme de l'épilepsie était vraisemblable. Ceci avait justifié sa mise sous antipsychotique atypique (la rispéridone : 2mg /jour) en association avec son traitement antiépileptique. L'évolution était assez bonne, avec atténuation des perceptions anormales et mise à distance des convictions délirantes.
| 5
| 5
| 5
|
EN101141
| 0
|
[
0
] |
train
|
Mme T.Z âgée de 77 ans sans antécédents pathologiques notables a consulté pour une tuméfaction douloureuse du deuxième rayon de la main droite évoluant depuis quatre mois avec depuis trois jours apparition de signes inflammatoires locaux. Elle n'a pas présenté par ailleurs aucune autre plainte articulaire ni notion de fièvre ou altération de l'état général. Il n'y avait pas de notion de traumatisme. L'examen a objectivé une ténosynovite du fléchisseur du 2ème doigt droit. Le reste de l'examen ostéo-articulaire, pleuropulmonaire et général était sans particularité. La biologie a révélé un syndrome inflammatoire avec une VS à 40 sans hyperleucocytose. L'intradermo-réaction à la tuberculine était positive à 15mm. La radiographie des mains a montré un épaississement des parties molles du 2ème rayon droit. Il existait par ailleurs une lésion diaphysaire de la 4ème IPP droite, lytique et condensante, cernée d'un fin liseré d'ostéosclérose avec une corticale soufflée compatible avec un chondrome. Une échographie articulaire a montré un épaississement tissulaire associé à un épanchement liquidien siégeant dans la gaine tendineuse des tendons fléchisseurs superficiel et profond du 2ème rayon droit, hyper vascularisée au doppler puissance. Une IRM des mains a été alors pratiquée et a objectivé un épaississement de la gaine synoviale des tendons fléchisseurs superficiel et profond du 2ème rayon droit se rehaussant après injection de Gadolinium. Il s'y associait une collection liquidienne en hypo signal T1 et hyper signal hétérogène en T2 autour du tendon. Par ailleurs, le chondrome du 4ème rayon a été également visualisé. L'indication d'une biopsie chirurgicale a été alors posée et l'examen anatomo-pathologique a révélé un granulome gigantocellulaire mais sans nécrose caséeuse. La recherche de BAAR à partir des fragments prélevés était négative et la culture sur les milieux de Löwenstein-Jensen et Colet était stérile. La radiographie de thorax était sans anomalies ainsi que la recherche de Bacille de koch (BK) dans les crachats et les urines. Devant l'évolution insidieuse, le résultat de l'intradermo-réaction, les données de l'examen anatomo-pathologique et en raison du caractère endémique de la tuberculose dans notre pays, le diagnostic de ténosynovite tuberculeuse a été le plus probable. Ainsi, la patiente a été traitée par isoniazide(INH), rifampicine(RIF), pyrazinamide (PZA) et ethambutol (EMB) pendant deux mois puis par INH et RIF pendant quatre mois. Devant l'importance des nausées et de l'anorexie secondaires à la prise des antituberculeux la patiente a tenue à arrêter le traitement au bout de 6 mois L'évolution a été marquée par une disparition complète de la tuméfaction dès le deuxième mois du traitement avec un recul actuel d'un an.
| 5
| 5
| 5
|
EN101142
| 0
|
[
0
] |
train
|
Mr O.A âgé de 70 ans, originaire du Maroc, consultait pour un nodule érythémateux unique de 6mm de grand axe au niveau du sillon naso-génien droit ayant apparu depuis 2 mois. Le patient rapportait l'augmentation du volume de la lésion après un traumatisme local. L'examen au dermoscope à immersion a objectivé des aires laiteuses traversées par des vaisseaux linéaires et des spots hémorragiques et entourées d'une collerette blanchâtre périphérique. L'aspect clinique et dermoscopique évoquaient en premier un botriomycome. La biopsie exérèse avec étude immunohistochimique était en faveur d'une maladie de kaposi avec une masse exophytique enveloppée par une collerette épidermique et présence de cellules fusiformes et extravasation de cellules sanguines, l'étude immunohistochimique a objectivé un marquage CD 31 et CD 34 positifs, le marquage LAN-1 (antigène nucléaire de latence-1): un anticorps monoclonal contre le HHV-8 n'a pas été réalisé étant non disponible dans notre centre hospitalier. Par ailleurs, le patient a bénéficié d'un bilan paraclinique radiologique n'ayant pas objectivé d'autres localisations avec une sérologie HIV négative. Il a été classé comme forme méditerranéenne. Le patient n'a pas présenté de nouvelles lésions avec un recule de 1 an.
| 4
| 4
| 5
|
EN101143
| 0
|
[
0
] |
train
|
Une patiente âgée de 47 ans, nulligeste et sans antécédents pathologiques notables s'est présentée à la consultation de gynécologie pour une distension abdominale progressive associée à des douleurs pelviennes et un trouble du cycle menstruel évoluant depuis 10 mois. Une échographie abdomino-pelvienne avait révélé une volumineuse masse pelvienne gauche. Le taux de CA 125 était normal à 13.05 UI/L.
A l'exploration chirurgicale, la cavité pelvienne était occupée par une énorme tumeur ovarienne gauche mesurant 24 cm de grand axe associée à une carcinose péritonéale diffuse du grand épiploon, du sigmoïde et du pelvis, non résécable d'emblée en totalité. Après annexectomie gauche et résection d'un nodule de carcinose; l'examen anatomo-pathologique avait conclu à une tumeur de Brenner maligne classée stade IIIc.
Un scanner abdomino-pelvien réalisé en post-opératoire avait objectivé un aspect de carcinose péritonéale associée à des adénopathies lombo-aortiques gauches. La stratégie thérapeutique proposée était celle d'une chimiothérapie première suivie d'une chirurgie d'intervalle en cas de bonne réponse.
La patiente avait reçu par la suite une chimiothérapie intraveineuse à base de paclitaxel à la dose de 175 mg/m2 et carboplatine AUC 5 tous les 21 jours, avec une réponse clinique et radiologique complète après 3 cycles et bonne tolérance clinique et biologique. Le taux du CA 125 était resté normal à 10 UI/L.
Puis elle avait bénéficié d'une chirurgie radicale associant une hystérectomie totale, une annexectomie droite et une omentectomie sous-colique. L'examen histologique de la pièce opératoire avait objectivé une infiltration ovarienne droite et péritonéale massive par une prolifération carcinomateuse à cellules transitionnelles compatible avec une tumeur de Brenner maligne.
Une surveillance a été préconisée. La patiente est toujours en bon contrôle clinique et radiologique.
| 5
| 5
| 5
|
EN101144
| 0
|
[
0
] |
train
|
M.A, patiente âgée de 22 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, s'est présentée au service de chirurgie plastique pour prise en charge d'une tumeur au niveau du membre supérieur gauche. L'examen retrouvait une tumeur royale prenant la face postérieure du bras et l'avant bras gauche, de consistance molle et de couleur plus foncée que la peau normale. Le reste de l'examen somatique retrouvait plus d'une vingtaine de taches café au lait disséminées dans tout le corps sans aucun autre signe associé. Une exérèse chirurgicale de la tumeur du membre supérieure gauche a été réalisée. L'examen anatomo-pathologique était en faveur d'un neurofibrome diffus et plexiforme de l'avant bras. Devant la présence de plus de six taches café au lait et d'un neurofibrome plexiforme, le diagnostic de neurofibromatose de Von Recklinghaussen a été retenu chez cette patiente. Au cours de son suivi cette patiente a présenté un nodule sous cutané au niveau de la fesse gauche. Une TDM abdomino-pelvienne a été réalisé dans le but d'apprécier la nature du nodule fessier et afin d'évaluer ses rapports avec les structures de voisinage. Cette TDM a permis de découvrir de manière fortuite des lésions kystiques intra-canalaires, étendues sur tout le rachis lombaire, évoquant des neurofibromes ainsi qu'un épaississement de la paroi vésicale postéro-latérale bilatérale mesurant 16mm, rehaussé après injection de produit de contraste et sans retentissement sur le haut appareil urinaire. Une cystoscopie réalisée retrouvait une vessie de bonne capacité, des méats urétéraux en situation normale avec une muqueuse vésicale parfaitement saine sans masse bourgeonnante en endoluminale. Devant l'absence de symptomatologie urinaire, de retentissement sur le haut appareil urinaire et de signes radiologiques suspects de malignité une surveillance rapprochée a été décidée chez cette patiente. Cette surveillance associe une échographie vésicale chaque 3 mois réalisée par le même opérateur, l'alternance de TDM et d'IRM tout les 6 mois dans un but de radioprotection ainsi que la réalisation d'une cystoscopie une fois par an ou en cas de modification radiologique ou devant l'apparition d'une symptomatologie urinaire.
| 5
| 5
| 5
|
EN101145
| 0
|
[
0
] |
train
|
Mr E. K, patient âgé de 63 ans, tabagique chronique et diabétique type 2, a été admis aux urgences de l' hôpital militaire de Rabat dans un tableau de choc cardiogénique réfractaire avec une hypotension artérielle systémique, des marbrures au niveau des extrémités, un pouls filant avec une dyspnée stade III de la NYHA et un angor instable, cinq semaines après la survenue d' un IDM antérieur non thrombolysé ; associé à un souffle holosystolique au bord gauche du sternum irradiant à l' apex et des râles crépitants au niveau des deux champs pulmonaires.
Devant l' instabilité hémodynamique du patient, il a été admis en unité de soins intensifs avec pose d' une voie veineuse centrale jugulaire et d' un cathéter de pression artérielle invasive. La radiographie thoracique a retrouvé une cardiomégalie avec un index cardiothoracique à 60 % et un arc inferieur gauche globuleux avec une pointe sous diaphragmatique. L' s' est inscrit en rythme régulier sinusal avec des ondes Q de nécrose en antérieur.
L' transthoracique a objectivé une akinésie apicale et inféro - septale du VG avec une dysfonction systolique du ventricule gauche ( fraction d' éjection estimée à 38 %) ; ainsi qu' une CIV musculaire restrictive de 18mm au niveau du segment apical de la paroi inféro - septale partiellement colmatée par les trabéculations du ventricule droit ( flux estimé à 4, 18m / s ), et un large anévrysme apical du VG mesurant environ 60mm de diamètre longitudinal, avec des pressions de remplissage ventriculaire gauche élevées. La coronarographie a retrouvé des sténoses étagées du segment moyen de l' artère inter ventriculaire antérieure ( IVA ), une occlusion du segment apical de l' IVA, ainsi que des sténoses étagées et serrées de la seconde portion de la coronaire droite. Le patient a été opéré en urgence en raison de l' instabilité hémodynamique. L' induction anesthésique a été réalisée sous support isotrope positif à base de dobutamine à raison de 10gamma / kg. min et d' adrénaline à la dose de 0. 02gamma / kg. min, ainsi qu' une assistance circulatoire par ballon de contre pulsion intra - aortique ( BCPIA ).
La voie d' abord a été une sterno - péricardotomie médiane verticale avec abord de la jambe droite pour prélèvement de la veine saphène interne. La circulation extracorporelle ( CEC ) a été menée en hypothermie modérée à 32 ° C et hémodilution partielle, entre une canule aortique au pied du tronc artériel brachio - céphalique et deux canules caves ainsi qu' une canule de décharge ventriculaire gauche via la veine pulmonaire supérieure droite. La protection myocardique a été assurée par une cardioplégie cristalloïde antérograde. La durée de CEC était de 220min et celle du clampage aortique était de 114 min. La correction chirurgicale a consisté en une ventriculotomie de 7 cm au milieu de la zone anévrysmale parallèle à l' IVA, avec résection des tissus nécrosés. On retrouve une CIV apicale avec des bords friables et nécrosés, qui a été fermée par un patch en dacron cousu par une couronne de points en U patchés. En raison du caractère oblongue de l' anévrysme du VG, de la taille assez généreuse de la cavité résiduelle et de la situation des piliers mitraux, on a opté pour la technique de résection linéaire avec fermeture directe des berges anévrysmales par des points séparés en U appuyés sur 2 attelles en téflon renforcée par un double surjet d' hémostase au fil monobrin, avec un encollage des sutures. Par la suite, on a réalisé un pontage aorto - coronaire sur la coronaire droite par une veine saphène interne, tandis que l' IVA était prise dans l' anévrysme. La sortie de CEC était difficile et les suites opératoires ont été marquées par la survenue d' un état de choc hémodynamique ayant nécessité le maintien d' une assistance mécanique par BCPIA et d' un support isotrope positif par dobutamine ( 15gamma / kg. min ), adénaline ( 0. 08gamma / kg. min ) et noradrénaline ( 0. 5ug / kg. min ). Le séjour en réanimation a duré dix jours Le contrôle s' est révélé tout à fait satisfaisant avec un patch de CIV étanche et des pressions de remplissage qui se
| 4
| 5
| 5
|
EN101146
| 0
|
[
0
] |
train
|
Patiente de 38 ans, cinquième geste cinquième pare, la grossesse actuelle n'a pas été suivie, déroulement apparemment normal, notamment pas de notion de douleurs pelviennes, cette grossesse a été menée à terme avec tentative d'accouchement par voie basse à domicile, admise dans notre formation 5h après pour rétention des épaules, la patiente a été admise au bloc opératoire, après la mise en condition, le dégagement des épaules fait par manoeuvre de Mc Roberts avec issue d'un mort-né de 4900g, l'examen sous valve a objectivé une déchirure de la commissure cervicale gauche qui a été suturée. A J2 du post partum, la patiente a présenté des douleurs abdomino-pelviennes intenses sans irradiation particulière avec impotence du MI gauche. L'examen clinique a objectivé une sensibilité abdomino-pelvienne plus importante à la palpation de la symphyse pubienne. La TDM abdomino-pelvienne a révélé une rupture utérine sous péritonéale avec un hématome qui fuse jusqu'au ligament lombo-ovarien gauchequi a été respecté. La radiologie du bassin de face a objectivé un élargissement de la symphyse pubienne de 15 mm, la prise en charge thérapeutique été la mise sous décharge et anti-coagulation préventive avec un traitement antalgique à base de paracétamol et AINS. L'évolution été favorable sans récidive douloureuse et elle a été déclarée sortante à J12 du postpartum. L'examen lors du contrôle réalisé après 15 jours n'objective pas de sensibilité au niveau symphysaire.
| 4
| 4
| 5
|
EN101147
| 0
|
[
0
] |
train
|
Mademoiselle N. A. V. âgée de 24 ans, gravida 2 para 1001, à huit semaines et quatre jours de grossesse, a été reçue aux urgences pour une douleur de la fosse iliaque droite évoluant depuis 12 heures de temps. L' histoire révèle la survenue brutale d' une douleur de la fosse iliaque droite ayant réveillé la patiente ; cette douleur était continue, d' intensité élevée, à type de torsion permanente, à irradiation hypogastrique, sans position antalgique et associée à des vomissements bilieux. Après un traitement à base d' antispasmodiques sans amélioration dans un dispensaire, la patiente à été référée vers notre service d' urgence. Notre patiente a eu ses ménarches à 13 ans ; son cycle menstruel a une durée de 24 jours et ses règles durent quatre à six jours. Depuis son premier rapport sexuel à l' âge de 19 ans, elle a eu cinq partenaires sexuels. Sa méthode contraceptive est le préservatif masculin. Elle n' a jamais eu d' infection sexuellement transmissible. Sa première grossesse s' est achevée par l' accouchement normal à terme d' un nouveau - né de sexe féminin deux ans plus tôt. Au moment de l' admission elle portait une grossesse de huit semaines et quatre jours. Notre patiente ne souffrait d' aucune pathologie médicale chronique et ne consommait ni alcool ni tabac ; elle ne présentait aucune allergie. Elle n' avait jamais subi d' intervention chirurgicale. Elle est du groupe sanguin A rhésus positif. Au moment de la survenue de la douleur ayant motivé la consultation, aucun traitement médicamenteux n' était en cours. Les géniteurs de notre patiente étaient en vie et en bonne santé apparente au moment de l' anamnèse. Elle est troisième au sein d' une fratrie de cinq, les autres étant tous bien portant. Son partenaire âgé de 34 ans et sa fille de deux ans étaient en bonne santé apparente. En plus du motif de consultation l' enquête des systèmes n' a retrouvé que des céphalées en casque d' intensité modérée. A l' examen physique, la patiente était consciente, bien orientée dans le temps et l' espace avec un état général conservé mais au faciès algique. Les paramètres vitaux étaient les suivants : pression artérielle : 115 / 80 millimètres de mercure ; température de 37, 4 degrés Celsius, pouls de 88 pulsations par minutes ; fréquence respiratoire de 22 cycles par minute, et un poids de 59 kilogrammes. Les conjonctives étaient bien colorées et les sclérotiques étaient anictériques. La cavité buccale était rose propre et humide. L' examen des seins était normal et nous avons retrouvé une polypnée superficielle sans râles ainsi qu' une tachycardie sans souffle. L' abdomen était mobile avec la respiration et présentait une voussure de la fosse iliaque droite. La palpation superficielle n' a pas retrouvé d' hyperesthésie cutanée. Nous avons retrouvé une masse ovalaire douloureuse de la fosse iliaque gauche, de surface lisse de contours difficiles à apprécier à cause de la douleur. La masse mesurait 18 centimètres de diamètre dans son grand axe ; nous avons évité de percuter la masse à cause de la douleur. Les bruits hydro - aériques étaient présents. L' examen au spéculum a montré des muqueuses exo - cervicale et vaginale violacées. Le toucher bi - manuel a retrouvé un col long, postérieur et fermé ; l' utérus était augmenté de taille, globuleux et compatible avec une grossesse intra - utérine de dix semaines. L' annexe gauche etait libre et indolore tandis que la douleur empêchait toute palpation bi - manuelle de annexe droite, le cul - de - sac cervico - vaginal droit etait très sensible mais non bombé. Le douglas etait sensible mais non bombé. La culdocentèse était négative. L' examen des membres était normal. Les hypothèses diagnostiques ont été les suivantes : torsion d' annexe droite torsion d' un léiomyome sous séreux pédiculé, nécrobiose aseptique d' un myome utérin. Une échographie pelvienne non couplée au doppler a montré un kyste ovarien droit bilobé de 10 centimètres de diamètre sous tension, sans végétations, à parois fines ; aucun épanchement pelvien ni aucun myome n' ont été retrouvés. L' ovaire gauche était d' aspect normal. Une grossesse monofoetale intra - utérine de 8 semaines et 4 jours. Le diagnostic de travail a été celui d' une torsion de kyste ovarien en grossesse. L' indication de laparotomie urgente a été posée, le bilan pré - opératoire réalisé en urgence était normal ( hémogramme, groupages sanguins ABO et Rhésus, bilan d' hémostase ). Faute de moyens financiers de la part de la patiente, l' intervention a eu lieu 12 heures plus tard après le début dune supplémentation en progestérone. Les trouvailles étaient : annexe droite ( ovaire droit kyst
##ique bi - loculé à paroi épaisse de quatorze centimètres de diamètre et à contenu liquidien clair ) noire et d' aspect nécrotique tordue à 360 ° degrés autour du ligament utéro - ovarien, un utérus globuleux augmenté de volume comme pour une grossesse de dix semaines, l' annexe gauche d' aspect normal, le reste du pelvis sans particularité. Le geste chirurgical a consisté d' abord en une détorsion de l' annexe, qui n' a montré aucun signe de vitalité 30 minutes plus tard. Nous avons par la suite procédé à une annexectomie gauche. L' évolution a été marquée par la survenue d' un avortement au cinquième jour postopératoire, ceci malgré une tocolyse parentérale à base de caproate d'. La patiente a quitté l' hôpital au sixième jour post opératoire. Sur le plan, on a observé à la microscopie un infarcissement hémorragique du tissu ovarien avec foyers de nécrose ischémique associés à des dépôts de fibrine faisant conclure à une apoplexie ovarienne.
| 4
| 5
| 5
|
EN101148
| 0
|
[
0,
1
] |
train
|
Un patient âgé de 78 ans, aux antécédents de broncho-pneumopathie chronique obstructive et de démence sénile, a été amené en consultation en urgence pour anorexie, vomissements, et altération de l'état général avec amaigrissement non chiffré. L'examen clinique retrouvait une tension artérielle à 80/20 mmHg, un BMI à 11,29, un abdomen distendu avec présence de pli cutané témoignant d'une déshydratation, et un clapotage en région épigastrique. La Biologie montrait une urémie : 1,53 g/l, créatininémie : 20mg/l, natrémie : 140mmol/l. La radiographie de l'abdomen objectivait deux niveaux hydro-aériques, un grand, en projection épigastrique, et un autre, plus petit, au niveau du flanc droit. La tomodensitométrie « TDM » abdominale avec reconstruction vasculaire a permis de poser le diagnostic de SPAM, l'angulation ente l'AMS et l'aorte étant calculée à 18°, avec une importante distension gastrique et duodénale. Un traitement médical a d'abord été entrepris : mise en place d'une sonde naso-gastrique et apport hydroelctrolytique et metabolique par voie parentérale. Après trois jours de traitement, il n'y a pas eu d'amélioration clinique ou biologique notable, la sonde gastrique ramenant en moyenne 1500 ml par jour, avec persistance de l'oligurie et des perturbations biologiques de la fonction rénale et de l'ionogramme. La décision d'opérer le patient a été alors prise. L'exploration chirurgicale, par une incision médiane, a retrouvé une importante distension gastrique et duodénale en amont de l'empreinte de l'AMS, alors qu'en aval de celle-ci les anses grêles étaient plates. Une anastomose gastro-jéjunale trans-mésocolique a été réalisée. L'évolution fut marquée par l'amélioration de la fonction rénale, et de l'ionogramme sanguin, la sonde gastrique ne ramenait plus, le transit a été repris au deuxième jour posopératoire et l'alimentation orale a été autorisée à J5 après test au bleu de méthylène. A J7 normalisation de la fonction rénale, avec une diurèse journalière de 1540 ml/jr et correction de l'ionogramme. Le patient fut sortant au huitième jour postopératoire. Il a été ré-hospitalisé en réanimation à J18 pour pneumopathie bactérienne avec syndrome de détresse respiratoire aigue nécessitant une ventilation assistée. Il est décédé à J35 des suites de la défaillance pulmonaire.
| 5
| 5
| 5
|
EN101149
| 0
|
[
0
] |
train
|
Il s'agit de madame M.Z âgée de 49 ans, multipare, ayant eu ses accouchements par voie basse et porteuse d'un DIU depuis 20 ans, qui a été retiré d'après la patiente 4 mois après la pose, suivie en oncologie pour un carcinome canalaire infiltrant du sein droit depuis 3 ans, ayant bénéficié d'un patey droit suivie de chimiothérapie, et qui est actuellement sous hormonothérapie. Admise dans notre service pour prise en charge d'une migration du DIU découvert après la réalisation d'un scanner thoraco-abdomino-pelvienne dans le cadre du bilan d'extension du cancer du sein.
Sur le plan clinique la patiente ne présentait aucune symptomatologie abdomino-pelvienne ou gynécologique.
L'examen clinique était sans particularité et n'a pas mis en évidence le fils du stérilet en intra-vaginal.
Le scanner abdominale a objectivé le DIU en sous hépatique.
L'échographie pelvienne ne retrouve pas le stérilet en intra-utérin.
L'ASP (abdomen sans préparation) en position debout a confirmé la présence du DIU type boucle de Lippes dans la cavité abdominale, en sous hépatique.
Le diagnostic de perforation secondaire de l'utérus avec migration en intra-abdominale est retenue.
L'ablation par c'lioscopie est indiquée dans ce cas.
L'exploration coelioscopique a objectivé la présence d'un DIU type boucle de Lippes enchâssé dans l'épiploon, au niveau de la gouttière pariéto-colique droite, qui a été retiré sans incident après son décollement de l'épiploon.
La patiente a été revue un mois puis 3 mois après, elle est bien portante.
| 5
| 4
| 5
|
EN101150
| 0
|
[
0
] |
train
|
Cas clinique 1: Il s'agit d'un enfant âgé de 12 ans, admis pour rougeur oculaire récidivante de l'oeil droit associée à une douleur et photophobie. Dans ses antécédents, il a présenté 4 mois avant son admission un traumatisme par jet de pierre au niveau de l'oeil droit, il a également une notion de contact avec les chiens. L'examen clinique à l'admission objectivait une acuité visuelle à l'oeil droit de mouvement des doigts non améliorable et à l'oeil gauche de 10/10 Parinaud 2. L'examen à la lampe à fente retrouvait à droite une cornée siège d'une keratopathie en bandelette avec précipités retro cornéens, un tyndall + de la chambre antérieure, iris de trame et de coloration normales, des synéchies irido-cristalliniennes à 5h et 8h avec une hyalite +. Le fond de l'oeil retrouvait au pôle postérieur, un foyer blanc grisâtre partiellement pigmenté inter papillomaculaire à limites nettes empiétant sur la papille entouré d'un soulèvement rétinien tractionnel avec bride vitréenne dirigée vers la périphérie nasal, macula de siège ectopique, absence d'autres foyers périphériques. L'examen à la lampe à fente ainsi que le fond de l'oeil ne retrouvaient aucune anomalies de l'oeil gauche. Les bilans biologiques réalisés au service objectivaient une hyperéosinophilie à 850/mm3, la radiographie thoracique était normale et l'intradermoréaction à la tuberculine négative. Les sérologies sanguines étaient négatives à la fois pour la toxoplasmose (IgG et IgM) et pour la toxocarose (Toxocara canis Technique ELISA=0,481). Sur le prélèvement d'humeur aqueuse, la recherche par réaction de polymerisation en chaine (PCR) de l'ADN de toxoplasmose était négative, et l'immunodiagnostic de toxocarose par ELISA positive à 1,814 (valeur seuil à 0,478). Le WesternBlot a également confirmé la positivité. On a réalisé également une radiographie des orbites et une tomodensitométrie orbito-cérébrale devant la notion de traumatisme oculaire, qui se sont avérées normales. Un traitement adapté a été instauré comprenant une corticothérapie générale (prédnisone 1mg/kg/j) et un traitement minute antiparasitaire par albendazole. L'évolution a été marquée par une régression rapide de l'uvéite mais le pronostic visuel apparaissait péjoratif pour cet oeil vue la localisation du foyer et l'importance des brides vitréennes. Cas clinique 2: Il s'agit d'un enfant âgé de 4 ans, l'ainé d'une fratrie de 2, admis pour une esotropie de l'oeil gauche, il n'a aucun antécédent particulier ni de cas similaire dans la famille. L'examen clinique à l'admission objectivait une acuité visuelle à l'oeil droit de 10/10, et à l'oeil gauche à mouvement des doigts non améliorable. L'examen à la lampe à fente ainsi que l'étude du fond de l'oeil ne retrouvaient à droite aucune anomalie. L'oeil gauche présentait un strabisme convergent, oeil droit fixateur, cornée claire, bonne chambre antérieure, pas de synéchies. Le fond de l'oeil retrouvait un granulome blanc jaunâtre inter papillomaculaire profond, sous rétinien entouré par une zone d'atrophie avec décollement séreux rétinien sus jacent, on ne note pas de bride ni de foyer actif ou cicatriciel. Les bilans biologiques réalisés au service objectivaient une anémie hypochrome microcytaire, la radiographie thoracique était normale et l'intradermoréaction à la tuberculine négative. Les sérologies sanguines étaient négatives à la fois pour la toxoplasmose (IgG et IgM) et pour la toxocarose (Toxocara canis Technique ELISA=0,481). Sur le prélèvement d'humeur aqueuse, la recherche par réaction de polymerisation en chaine (PCR) de l'ADN de toxoplasmose était négative, et l'immunodiagnostic de toxocarose par ELISA positive à 1,482 (valeur seuil à 0,623). Le WesternBlot a également confirmé cette positivité. On a realisé une échographie oculaire qui a montré une petite formation échogène, hétérogène à limites irrégulières formant une saillie papillaire volumineuse sans calcification visible. Un traitement a été instauré à base d'albendazole minute, le traitement antiparasitaire a été réalisé en milieu hospitalier car une réaction anaphylactique due à la lyse parasitaire quelques heures après la prise du traitement est possible.
| 5
| 5
| 5
|
EN101151
| 0
|
[
0
] |
train
|
Une fille âgée de 15 ans, n'ayant pas encore sa ménarche, était adressée à la consultation de gynécologie pour l'apparition progressive d'une masse pelvienne et de douleurs abdominales évoluant depuis 8 mois. A l'examen clinque, elle était apyrétique, normo-tendue. L'examen de l'abdomen montrait la présence d'une voussure pelvienne avec palpation d'une masse pelvienne médiane arrivant jusqu'à l'ombilic, sensible, ferme et mobile. Une origine tumorale était suspectée. L'échographie sus-pubienne a montré la présence d'une formation liquidienne rétrovésicale, médiane, hypoéchogène renfermant un fin piqueté échogène. Cette collection était surmontée par la cavité utérine communicante, qui est non distendue. L'IRM a mis en évidence une importante distension du vagin à contenu hématique en hypersignal T1, en hyposignal T2, avec présence de dépôts déclives en hyposignal T2* en rapport avec de l'hémosidérine. L'utérus était refoulé vers le haut. La cavité utérine n'était pas distendue. Aucune autre anomalie utéro-annexielle n'était trouvée. Le diagnostic d'hématocolpos était évoqué. La patiente a été réexaminée et l'examen des organes génitaux externes avait objectivé un hymen imperforé et bombé. Le diagnostic retenu était un hématocolpos sur hymen imperforé. Une hyménéotomie a été faite sous anesthésie générale et 500 millilitres de sang « couleur chocolat » ont été vidés. Les suites opératoires étaient favorables.
| 5
| 5
| 5
|
EN101152
| 0
|
[
0
] |
train
|
Il s’agit d’un patient âgé de 70 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, qui s’est présenté en consultation pour une masse volumineuse, non douloureuse de la cuisse gauche découverte depuis 2 ans et ayant augmenté progressivement de volume. Aucun autre signe fonctionnel n’a été rapporté par le patient notamment l’altération de l’état général. L’examen clinique objectivait une masse dont le grand axe était d’environ 25cm, bien limitée, non sensible, mobile par rapport au plan superficiel et adhérente au plan profond faisant corps avec le muscle quadriceps, avec présence de circulation collatérale en regard, sans signes inflammatoires associés. Les aires ganglionnaires étaient libres, notamment celles de la région inguinale. Le reste de l’examen clinique était sans particularités. Des radiographies standards du membre inférieur gauche ne montraient pas d’anomalies osseuses. Une IRM a été réalisée chez le patient révélant un processus expansif au dépend du muscle quadriceps, bien limité, de contours polylobés, avec des plages hétérogènes prenant le contraste après injection de Gadolinium. Le bilan d’extension à distance, comportant une radiographie thoracique et une TDM thoraco-abdominale, n’a pas montré d’adénopathies ni de localisations secondaires au niveau pulmonaire ou hépatique. L’indication chirurgicale a été retenue. Une biopsie initiale a été réalisée, suivie d’une exérèse large de la tumeur emportant tout le muscle vaste externe. L’examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire a conclu à un hémangioendothéliome épithélioïde. Les suites opératoires étaient simples. Le suivi du patient a été régulier avec un recul d’une année. Nous n’avons noté aucune récidive loco-régionale ni métastase à distance au cours de cette période. Le patient a conservé une fonction normale du membre opéré.
| 5
| 5
| 5
|
EN101153
| 0
|
[
0
] |
train
|
M. L.A, âgé de 32 ans cycliste professionnel, sans antécédents, a présenté suite à une chute de son vélo, un traumatisme du poignet droit associé à un traumatisme cranio faciale. L'examen à l'admission a trouvé un patient conscient stable avec oedème et déformation du poignet droit, sans ouverture cutanée, ni lésions vasculaires ou nerveuses, notamment pas d'atteinte du nerf médian. Toute mobilisation du poignet droit était impossible et douloureuse. Le bilan radiologique réalisé a objectivé une luxation périlunaire postérieure du carpe avec avulsion proximale du lunatum situé en regard de l'épiphyse distale du radius, sans fracture de l'os scaphoïde. Une intervention chirurgicale en urgence a été pratiquée par voie postérieure dont l'exploration a trouvé une rupture du ligament annulaire antérieur du carpe, des freins ligamentaires antérieur et postérieur du lunatum ainsi que des ligaments scapholunaire et triquetrolunaire, laissant le lunatum libre sans aucune attache. Le patient a ainsi bénéficié d'une réduction du lunatum avec fixation du carpe par embrochage scapholunaire, lunotriquetral, scaphohamatal et radiolunaire. Une immobilisation plâtrée complémentaire par une attelle intrinsèque a été réalisée pendant six semaines au bout desquelles les broches ont été enlevées et une rééducation a été entreprise. Au recul de six mois le patient ne présentait pas de douleur résiduelle et sa mobilité était de 45° en flexion, 70° en extension, 25° en inclinaison radiale, 40° en inclinaison cubitale, 90° en pronation et 90° en supination. Sa prise de force, comparée au côté sain, était presque normale. Sur le plan radiologique, on note une condensation avec une légère bascule en VISI.
| 5
| 5
| 5
|
EN101154
| 0
|
[
0
] |
train
|
Il s'agit d'un garçon âgé de 3ans et 5mois, deuxième d'une fratrie de deux, sans antécédents pathologiques notables, admis dans notre formation pour la prise en charge d'une dysphagie aux solides évoluant depuis 5 mois associée à des épisodes de vomissements alimentaires et une notion d'amaigrissement chiffré à 3kg sans autres signes notamment pas de fièvre ni troubles de transit. L'examen clinique a noté une pâleur cutanéo-muqueuse et un retard staturo pondéral estimé à - 2DS pour le poids et la taille, sans signe de dénutrition ni de déshydratation. L'hémogramme a révélé une anémie hypochrome microcytaire (Hb à 6,9 g/dl d'hémoglobine, VGM à 48 fl et une CCMH à 29%). Le transit oeso gastro duodénal réalisé a mis en évidence une sténose oesophagienne, une légère dilatation sus sténotique et une image lacunaire faisant évoquer un corps étranger ou un processus tumoral. La fibroscopie a objectivé de multiples fragments de corps étrangers; mèches de cheveux, caoutchou, éponge. Le diagnostic de trichobézoard a été posé et une extraction endoscopique a été réalisée. L'évolution a été favorable avec une reprise normale de l'alimentation, disparition des vomissements et une bonne prise pondérale après un recul de six mois. Selon l'analyse psychopathologique, l'enfant présente un syndrome de Pica, et vu son âge la récidive du bézoard est très probable. En reprenant l'interrogatoire avec la famille, la maman a rapporté la notion d'une trichophagie et d'une géophagie.
| 5
| 5
| 5
|
EN101155
| 0
|
[
0
] |
train
|
Un patient de 53 ans, sans antécédents pathologiques, se présentant en consultation pour douleur thoracique avec toux et crachats hémoptoïques. La symptomatologie remonte à un mois par l’installation d’une toux rebelle aux traitements symptomatiques qui s’est compliquée d’une hémoptysie de moyenne abondance. L’examen clinique trouve une pseudofolluculite dorsale, un aphte buccal, et des cicatrices d’aphtes génitaux. Le diagnostic d’une maladie de Behçet est évoqué et le patient a bénéficié d’un examen ophtalmologique détaillé qui est revenu normal. Après avoir éliminé l’origine tuberculeuse de l’hémoptysie par la réalisation de bronchoscopie avec biopsie et lavage bronchoalvéolaire, un angioscanner thoracique est réalisée, ce qui a objectivé des dilatations anévrysmales des bronches lobaires et segmentaire des deux artères pulmonaires. Devant l’urgence thérapeutique, un bolus de solumédrol à raison de 15mg/kg/jour sur trois jours est réalisé relayé par un bolus de cyclophosphamide à raison de 700mg/m². Après le traitement d’attaque le patient a bénéficié des cures de cyclophosphamide à la même dose à J15, J30, J60, J90et J120, avec une corticothérapie à raison de 1mg/kg/j en intercure, réduite progressivement après 4 semaines puis introduction de l’Azathioprine à raison de 2mg/kg/jour sans oublier la colchicine. Le suivie est marqué par le tarissement des hémoptysies au bout de 1 mois, avec persistance de quelques pseudofolliculite au niveau dorsal. Après 12mois de traitement, le patient rapporte une nette amélioration clinique marquée par la non récidive des hémoptysies et la disparition des lésions pseudofolliculaire. L’angio-scanner de contrôle note une disparition totale des anévrysmes des artères pulmonaires.
| 5
| 5
| 5
|
EN101156
| 0
|
[
0
] |
train
|
Une femme de 57 ans, sans antécédents pathologiques notables, était hospitalisée en janvier 2013 pour exploration d' un syndrome rectal fait de ténesmes et d' épreintes avec des rectorragies évoluant depuis 20 jours, aux quelles se sont associées une sensation de brulures au niveau de la langue avec apparition d' une ulcération du bord latéral de la langue gênant l' alimentation, saignant au moindre contact et ne s' améliorant pas malgré plusieurs traitements symptomatiques prescrits en ambulatoire. Tous ces symptômes s' associaient à une altération rapidement croissante de l' état général et une faiblesse des membres inférieurs avec paresthésies rendant la patiente grabataire. A l' examen physique, la patiente était apyrétique, tachycarde à 102 battements / minute avec une pâleur cutanéo - muqueuse et une pression artérielle à 120 / 80 mmHg. L' examen de la cavité buccale montrait des ulcérations au niveau du versant muqueux de la lèvre inférieure et une lésion ulcéro - bourgeonnante du bord latéral de la langue faisant 2 cm de grand axe. Les réflexes ostéotendineux étaient abolis aux membres inférieurs où on notait des oedèmes blancs, mous et gardant le godet ainsi que quelques lésions purpuriques. Il n' y avait pas d' altération de la sensibilité superficielle ni profonde. L' examen de la marge anale montrait de multiples ulcérations péri - anales ainsi que des lésions purpuriques et nécrotiques. L' examen des urines à la bandelette montrait la présence de protéinurie et d' hématurie à deux croix. Le reste de l' examen physique était normal. A la biologie, il existait un syndrome inflammatoire biologique avec une VS à 70 la 1ère heure et une CRP à 110 mg / l. La numération formule sanguine montrait une hyperleucocytose à 15800 éléments / mm3 à prédominance de polynucléaires neutrophiles, sans et une anémie normochrome normocytaire régénérative à 6. 2 g / dl. On retrouvait également une insuffisance rénale rapidement progressive avec une créatinine passant de 373 à 443 micromol / l en 2 jours ainsi qu' une protéinurie à 1 g / 24 heures. Le taux de prothrombine ( TP ) était à 45 % sans cytolyse ni cholestase et avec un dosage normal du facteur V. La radiographie de thorax montrait de multiples opacités de condensation alvéolaire diffuses aux deux champs pulmonaires. Ces opacités, correspondaient au scanner thoracique, à des nodules intra - parenchymateux excavés associés à des plages en verre dépoli cadrant avec une hémorragie intra - alvéolaire et expliquant l' anémie retrouvée à la numération. Le reste de l' imagerie abdominale et pelvienne au niveau du scanner était normal. La rectoscopie montrait une muqueuse congestive siège d' ulcérations superficielles. Une biopsie de l' ulcération linguale était pratiquée montrant un remaniement inflammatoire non spécifique. La biopsie cutanée au niveau d' une lésion purpurique n' était pas également contributive, montrant des suffisions hémorragiques dermiques profondes entourées de capillaires à endothélium légèrement turgescent sans lésions de vasculite ni de leucocytoclasie. Une PBR n' a pu être programmée devant la gravité du tableau clinique et le TP bas. Les paresthésies et la faiblesse des membres inférieurs à l' effort étaient expliquées par une neuropathie périphérique détectée à l' éléctro - myogramme. Ainsi, devant l' hémorragie intra - alvéolaire à l' imagerie avec les nodules excavés, l' atteinte rénale, l' atteinte neurologique périphérique, l' hypothèse d' une vascularite systémique était très vraisemblable. La positivité des C - ANCA de spécificité anti - protéinase 3 confortait cette hypothèse et le diagnostic d' une granulomatose avec polyangéite était retenu. Le reste du bilan immunologique était par ailleurs négatif ( AAN, cryoglobulinémie et sérologie des hépatites virales B et C ). Des bolus de, à raison de 1g / jour pendant 3 jours, étaient administrés et relayés par une corticothérapie orale associée à des bolus d' endoxan à la dose de 500 mg prescrits initialement de façon bi - mensuelle puis toute les 3 semaines. L' évolution était marquée initialement par une régression des lésions cutanées et muqueuses, une reprise d' un meilleur état général ainsi qu' une amélioration partielle de la fonction rénale ( crétainine à 148 micromol / l à un mois de traitement ), ainsi qu' une normalisation de la radio thorax, mais secondairement, à 2 mois d' évolution, la patiente
| 5
| 5
| 5
|
EN101157
| 0
|
[
0
] |
train
|
Il s'agit d'une patiente âgée de 41 ans, sans antécédents pathologiques particuliers qui a consulté en consultation neurochirurgie pour une exophtalmie avec des céphalées intermittentes évoluant depuis 8 ans. Une tomodensitométrie (TDM) cérébrale et du massif facial a objectivé un processus tissulaire agressif au dépends du sinus maxillaire gauche s'étendant au cavum, fosses nasales gauches, la base du crâne ainsi que l'orbite gauche avec exophtalmie au niveau du parenchyme cérébral en regard. Une biopsie du cavum a été réalisée, l'étude histologique a montré l'aspect du méningiome méningothélial. En réunion de concertation pluridisciplinaire, la patiente a été récusée chirurgicalement et il a été décidé de réaliser une radiothérapie exclusive. Ainsi, on a réalisé un scanner dosimétrique. Les images scannographiques ont été transférées vers la console de contourage, la tumeur macroscopique a été contournée. Une balistique par trois champs (deux latéraux opposés et un antérieur) a été planifiée. La dose totale prescrite était de 54 Gray (Gy) avec un fractionnement de 2Gy/fraction, une fraction par jour, 5jour/7jours ; Le traitement s'est étalé sur 38 jours.Après un recul de 18 mois, la patiente est restée en bon contrôle locorégional.
| 4
| 4
| 5
|
EN101158
| 0
|
[
0
] |
train
|
Il s'agit d'un patient de 18 ans pratiquant le roller depuis 4 ans qui a subi un traumatisme lors de la pratique sportive en touchant la roue arrière du vélo de son collègue. Cela a occasionné chez lui un traumatisme de la hanche gauche. L'examen initial a retrouvé une impotence fonctionnelle totale du membre inférieur gauche, avec une hanche en flexion abduction rotation externe. L'examen vasculo-nerveux était sans anomalie ainsi que l'examen cutané. Une radiographie pratique en urgence a montré une luxation obturatrice de la hanche gauche. Une réduction en urgence sous anesthésie générale et curarisation a été réalisée au bloc opératoire en utilisant la man'uvre suivante: Une traction initiale dans l'axe du membre suivie d'une flexion de la hanche en rotation interne et en abduction tout en gardant la traction. La radiographie de contrôle était satisfaisante et une TDM post-réductionnelle a été pratiquée et qui a confirmé la réduction ainsi que l'absence de lésion associée et de fragment intra articulaire. Une décharge de 15 jours a été prescrite tout en évitant les mouvements en rotation externe pour une durée de 4 semaines. La reprise de l'activité sportive était sans problème au 6ème mois.
| 5
| 4
| 5
|
EN101159
| 0
|
[
0
] |
train
|
Mr HL âgé de 58 ans, tabagique est admis aux urgences pour des douleurs thoraciques rétrostérnale irradiant vers l'épaule gauche survenues lors d'un effort physique, accompagnées de nausées et de sueurs. L'examen clinique a retrouvé un patient apyrétique en bon état hémodynamique avec assourdissement des bruits du c'ur à l'auscultation cardiaque et une ischémie sous épicardique apico latérale sur l'ECG. La radiographie thoracique a montré un aspect légèrement globuleux de l'arc inférieur gauche. Le bilan biologique standard était sans particularité en dehors d'une hyperéosinophilie à 15%. Le patient fut admis en cardiologie pour angor d'effort. L'échocardiographie trans thoracique a objectivé la présence d'un processus tumoral kystique multivésiculaire siégeant au niveau de la paroi latérale du ventricule gauche occupant toute l'épaisseur du segment moyen et apical avec trouble de la contractilité a ce niveau et un épanchement péricardique de moyenne abondance. Le scanner a mis en évidence une formation hypodense, liquidienne, homogène, grossièrement ovalaire mesurant 50×30mm environ, à paroi discrètement épaisse, non modifiée par le produit de contraste et calcifiée par endroit avec épanchement péricardique. Les coupes sous diaphragmatiques ont révélées la présence d'une énorme formation kystique rénale droite arrondie de 13.5 cm de diamètre, à paroi épaisse ne prenant pas le contraste et siège de fines cloisons. Ce processus refoule le pédicule rénal en arrière mais sans retentissement sur les voies excrétrices urinaires.
Dans ses antécédents, le patient rapporte que son fils a été opéré il y a 6 mois pour une hydatidose hépato rénale. Devant ce contexte clinique et radiologique le diagnostic de kystes hydatiques cardiaque et rénal grade III selon la classification de Gharbi (multivésiculaire) a été posé et ensuite confirmé par la chirurgie. Le patient a bénéficié d'une sternotomie sous CEC puis résection d'un kyste hydatique épicardo péricardique rompue partiellement dans le péricarde suivi d'un lavage au sérum salé hypertonique. Les suites opératoires ont été simples sans complications particulières. Actuellement, le patient est transféré en urologie pour la prise en charge du kyste hydatique rénal.
| 5
| 5
| 5
|
EN101160
| 0
|
[
0
] |
train
|
O.H., âgé de 56 ans, était hospitalisé pour une fistule anale récidivante pour laquelle il était opéré il y a 15 ans. L’examen clinique trouvait une masse para-anale gauche dure et fistulisée avec écoulement purulent et sanglant. Une biopsie chirurgicale de cette masse était réalisée, et l’étude histologique de cette biopsie avait trouvé un envahissement cutané par un adénocarcinome lieberkuhnien moyennement différencié et infiltrant. Une coloscopie totale avait objectivé un processus ulcéro-bourgeonnant hémi-circonférentiel à 20 cm de la marge anale étendu sur 10 cm. L’examen anatomo-pathologique des biopsies coliques revenait en faveur d’un adénocarcinome lieberkuhnien moyennement différencié et infiltrant. Une imagerie par résonance magnétique du pelvis objectivait un processus lésionnel para-anal gauche de signal hétérogène bas en T1 et intermédiaire en T2. Ce processus était associé à un deuxième processus tissulaire sigmoïdien circonférentiel réduisant la lumière colique. Le bilan d’extension était négatif. Une amputation abdominopérinéale du rectum, étendue au côlon sigmoïde avec colostomie iliaque gauche définitive était réalisée. L’examen histologique de la pièce opératoire avait montrait un adénocarcinome colique moyennement différencié infiltrant Stade T3N1Mx p(TNM). La tranche de résection antérieure était occupée par un trajet fistuleux abritant des tubes néoplasiques. Une radio-chimiothérapie était administrée. Aucune récidive de la maladie n’avait été notée après 2 ans et 6 mois.
| 4
| 4
| 5
|
EN101161
| 0
|
[
0
] |
train
|
Un homme âgé de 29 ans, sans antécédent particulier, était hospitalisé dans un service d'urologie au mois de mars 2010 pour une masse pelvienne douloureuse et pollakiurie évoluant depuis cinq mois. Après trois jours d'hospitalisation, le patient était opéré en urgence pour occlusion intestinale basse. A la laparotomie, une tumeur iléale était mise en évidence. Le foie était macroscopiquement sain et il n'y avait pas d'ascite ni de carcinose péritonéale. Une tumorectomie complète, sans curage ganglionnaire, suivie d'une anastomose iléo-iléale termino-terminale était réalisée. La tumeur, non rompue en peropératoire, était de couleur blanc grisâtre, de consistance molle à ferme. Elle était bien circonscrite par une pseudo-capsule fibro-adipeuse. A la coupe, elle était charnue, focalement kystisée, remaniée par la nécrose et l'hémorragie. L'examen histologique évoquait le diagnostic d'une GIST primitive caractérisée par une prolifération de cellules fusiformes organisées en faisceaux s'entrecroisant anarchiquement. Les marges de résection passaient en tissus sains. L'examen immunohistochimique faisait défaut. Les suites opératoires étaient simples. Après exeat, le patient était perdu de vue et ne pouvait pas bénéficier d'un complément thérapeutique par le Glivec ® (Imatinib). En février 2011, il était admis en chirurgie viscérale pour ballonnement et masse pelviens d'évolution rapidement progressive. A l'examen clinique, son état général était assez bon. L'inspection mettait en évidence une voussure hypogastrique et la palpation une défense abdominale diffuse. La biologie standard était normale. L'échographie abdominale révélait une masse extra-vésicale peu homogène, à contours réguliers et à limites moins nettes. L'origine et le siège de cette masse ne pouvaient pas être déterminés avec certitude. L'hypothèse d'une récidive locorégionale en rapport avec la tumeur iléale réséquée était évoquée. La réalisation d'une TDM était impossible par manque de moyens financiers. Le patient était opéré en urgence différée. L'exploration par laparotomie révélait une tumeur mésentérique assez volumineuse. Il n'y avait pas d'ascite. L'intestin grêle, le côlon, le foie ainsi que les épiploons étaient indemnes de lésions. Une tumorectomie en monobloc était décidée mais la résection était incomplète à cause d'une hémorragie importante induite par l'exérèse in situ. La masse tumorale avait le même profil histologique que la tumeur iléale. L'index mitotique était de 15 mitoses par 50 champs au fort grossissement (CFG). L'étude immunohistochimique mettait en évidence un immunomarquage fortement positif des cellules tumorales pour la vimentine, le c-kit et le DOG1. L'indice de prolifération (Ki-67 ou Mib-1) était évalué à 18%. Le diagnostic retenu était une tumeur stromale mésentérique à fort potentiel agressif, correspondant à une récidive métastatique de la tumeur iléale. Les suites opératoires étaient simples et le patient était adressé en oncologie pour complément thérapeutique par le Glivec ® (400mg/j). Le recul à 12 mois retrouvait un patient asymptomatique ; aucune récidive locale ni de métastase n'a été observée.
| 5
| 5
| 5
|
EN101162
| 0
|
[
0
] |
train
|
Une femme de 65 ans, sans antécédents particuliers, présente depuis 2 mois des douleurs de l'hypochondre droit (HCD) à type de pesanteur, le tout évoluant dans un contexte d'apyrexie et de conservation de l'état général. L'examen clinique révèle une sensibilité à la palpation abdominale. Le scanner abdomino-pelvien montre une masse de la racine du mésentère, tissulaire, à contours polycycliques, rehaussée de manière hétérogène après injection de produit de contraste délimitant des zones liquéfiées. Cette masse envahit l'angle de TREITZ, le corps pancréatique et le tronc spléno-mésaraique. Le scanner met également en évidence une deuxième masse tissulaire du foie droit, à contours irréguliers, se rehaussant modérément après contraste avec un aspect « pseudokystique ». Cette masse refoule la veine sus hépatique droite sans l'envahir. Le bilan biologique est normal. Les masses mésentériques et hépatiques sont biopsiées. Les résultats anatomopathologiques mettent en évidence une prolifération tumorale à cellules rondes exprimant le CD99. L'étude cytogénétique conclue à une tumeur du groupe PNET/EWING à localisation mésentérique et hépatique. Les tumeurs abdominales sont non résécables. La patiente est adressée en oncologie. Malheureusement, la patiente a refusé le traitement et ne s'est jamais présentée aux séances de chimiothérapie.
| 5
| 5
| 5
|
EN101163
| 0
|
[
0
] |
train
|
Il s' agit d' une ménagère de 27ans, G6P3023 rendue à 39 semaines et 2 jours de grossesse. Elle est reçue en urgence pour douleurs lombo - pelviennes à type de contractions utérines. L' histoire révèle que le début de la symptomatologie remontait à 24 heures avant la consultation par la survenue d' une douleur pelvienne. Cette douleur était à type de crampes irradiant vers la région lombaire, intermittente et de fréquence progressivement croissante. Il n' y avait ni écoulement vaginal, ni de fièvre associée. Comme antécédents, la patiente était G6P3023. La première, la troisième et la cinquième grossesse se sont terminées par des accouchements normaux à terme de 2 garçons et d' une fille. La deuxième et la quatrième grossesse se sont terminées par des avortements spontanés complets, respectivement à 08 et 12 semaines sans complications. La sixième grossesse était en cours avec un âge gestationnel de 39 semaines et 2 jours. Le suivi de la grossesse avait été assuré par un obstétricien dans un hôpital de district. Six consultions prénatales s' étalant sur les 6 derniers mois de la grossesse avaient été réalisées et aucune pathologie n' avait été rapportée. La seule échographie obstétricale disponible avait été faite à 31 semaines et 6 jours par un radiologue. Elle concluait à une grossesse intra - utérine gémellaire di - amniotique di - choriale évolutive de 26 semaines de grossesse, inférieure au terme clinique. Les fœtus de sexes masculin et féminin avaient des poids estimés de 996 et 994 grammes. Le seul examen biologique réalisé était le test de dépistage de la syphilis dont le résultat était négatif. Les prophylaxies anti - anémique et antitétanique avaient été bien administrées, cependant elle n' avait reçu aucune prophylaxie anti palustre. La parturiente a eu les ménarches à 15 ans et le premier coït à 16 ans. Son cycle menstruel est régulier à 29 jours et ses règles durent 4 jours. Elle n' avait jamais été opérée et son groupe sanguin n' était pas connu.
A l' enquête des systèmes on notait en plus du motif de consultation de légères céphalées en casque. A l' examen physique, la patiente avait un bon état général. Elle était consciente et bien orientée dans le temps et dans l' espace. Elle avait une pression artérielle de 110 / 60 millimètres de mercure, un pouls à 88 pulsations par minute, une température de 37, 3 degrés Celsius et une fréquence respiratoire de 18 cycles par minute. Les conjonctives étaient colorées et les sclérotiques anictériques. L' examen cardio - respiratoire était normal. L' abdomen était distendu avec une hauteur utérine de 51 centimètres. On y palpait quatre pôles fœtaux, orientant vers une grossesse gémellaire avec les 2 fœtus en présentation de siège. Nous avons objectivé deux foyers de bruits de cœur fœtal respectivement à 141 et 129 battements par minute. On notait 2 contractions utérines de 30 secondes chacune, toutes les 10 minutes, et de moyenne intensité. Au toucher vaginal le col était médian, effacé à 70 % et dilaté à 5 centimètres. Le premier jumeau était en présentation de siège complet, les membranes intactes et il n' y avait pas de présentation du cordon. Le reste de l' examen clinique était sans particularité. Le diagnostic de travail était celui de grossesse gémellaire en phase active de travail avec le premier jumeau en siège. Une césarienne en urgence avait aussitôt été indiquée. Seulement, l' indigence de la patiente et l' absence de kits pour les urgences chirurgicales dans la ville cette nuit là n' ont pas permis de la réaliser. Après sept heures d' évolution sous surveillance par un partogramme, la parturiente est parvenue à dilatation complète avec le premier jumeau à la station + 1. Nous avons décidé de procéder à l' accouchement par voie basse, au cours duquel nous avons découvert successivement des quadruplés tous en siège pesant respectivement 1730 grammes ( sexe masculin, score d' Apgar 6 / 10 à la 1ère minute et 8 / 10 à la 5ème minute ), 1680 grammes ( sexe masculin, score d' Apgar 6 / 10 à la 1ère minute et 8 / 10 à la 5ème minute ), 2130 grammes ( sexe féminin, d' Apgar 8 / 10 à la 1ère minute et 10 / 10 à la 5ème minute ) et 1700 grammes ( sexe féminin, score d' Apgar 9 / 10 à la 1ère minute et 9 / 10 à la 5ème minute ). L' accouchement du quatrième fœtus s' est compliqué d' une fracture simple du fémur gauche. La délivrance active des deux placentas dont l' un tri - amniotique, était complète. Les nouveaux nés ont été transférés en néonatologie
| 4
| 5
| 5
|
EN101164
| 0
|
[
0
] |
train
|
Monsieur BH, âgé de 46 ans, ayant une notion de lithiase urinaire dans les antécédents, traitée par hydrothérapie et qui présentait depuis 2 ans une tuméfaction mandibulaire augmentant progressivement de volume sans signes accompagnateurs. A l'occasion d'une visite médicale systématique, une hypertension artérielle a été découverte associée à une insuffisance rénale pour laquelle le patient a été adressé en néphrologie. L'examen d'entrée mettait en évidence cette tuméfaction mandibulaire de 3cm/3cm, de consistance ferme, indolore; et sans signes inflammatoires en regard. Un bilan biologique a été réalisé qui montrait une hypercalcémie à125mg/l (N:88-102), une hypophosphorémie à 23 mg/l (N:27-45) avec altération de la fonction rénale: urée à 1.34g/l (N:0.1-0.5) et créatinine à 22 (N:7-12). La tomodensitométrie (TDM) mandibulaire montrait la présence d'un processus tumoral cloisonné ostéolytique du corps mandibulaire mesurant 3.5/5cm. Une échographie cervicale objectivait un gros adénome parathyroïdien solitaire (inférieur gauche) et le dosage plasmatique de la parathormone 1-84 était élevé à 1091 pg/ml (N < 72). L'exérèse de l'adénome a été réalisée facilement à travers un abord cervical unilatéral avec une exploration ciblée et minimaliste. Les suites opératoires ont été simples avec un retour à la normale du taux de la PTH 1-84 et du bilan phosphocalcique.
| 5
| 5
| 5
|
EN101165
| 0
|
[
0
] |
train
|
O.K., âgé de 6 ans, élève en première année primaire dont la mère est venue consulté le Centre Neuropsychiatrique Dr Joseph-Guislain pour un trouble de comportement fait d'agressivité avec passage à l'acte, d'agitation, de dysharmonie dans son comportement alimentaire, nervosité et refus d'obtempérer aux ordres des parents, de déambulation avec refus catégorique de retourner à son domicile. Le début de l'histoire de la maladie remontait à deux mois de ces manifestations, quand l'enfant revenait de l'école avec ses amis et se dirigea par curiosité dans une cabine de transformation du courant électrique de haute tension en basse tension qui était implantée sur son passage ; une fois dans cette cabine, l'enfant sera électrisé et projeté en dehors cette dernière. Ce sont les passagers qui le prendront dans un état d'inconscience qui avait duré quelques 5 à 10 minutes et l'acheminera dans une structure médicale où les premiers soins de réanimation ont été administrés. Ce n'est qu'après 24 heures que le patient va se rétablir, commença à marcher et à parler, ainsi il expliqua lui-même les faits et dira qu'il avait senti une sorte d'aimantation entre lui et le fil électrique qu'il avait touché, puis un relâchement brusque (surement que c'était une contraction musculaire qui « gèle » la victime sur la source de contact (c'est le « can not let go » des anglo-saxons).
Deux mois plus tard, l'enfant manifestera un trouble de comportement et ceci va motiver la mère de l'enfant à consulter le Centre Neuropsychiatrique Dr Joseph-Guislain pour une prise en charge. Ses antécédents ne montrent rien de particulier. L'anamnèse révélait que l'enfant refuse de se laver et de manger par moment sans raison aucune et présente un rire immotivé. L'examen neuropsychiatrique mettait en évidence une altération de fonctions intellectuelles et un état confusionnel (une altération de la mémoire d'évocation et de fixation, une désorientation temporo-spatiale), une marche ébrieuse, une agitation et instabilité (il faisait le 100 pas), un refus catégorique d'obéir aux ordres.
Sur le plan somatique, nous avons objectivé des cicatrices de brûlures cutanées, à prédominance deuxième degré, ayant intéressé environ 15% de la surface corporelle, siégeant au niveau du 1/3 antéro-externe de l'avant-bras droit, au niveau du gril costal droit (entre la 2ème et la 7ème côte) et au niveau des orteils de deux côtés. Aucune lésion cutanée objectivée au niveau du crâne.
Nous avions conclu à un trouble psychotique avec excitation psychomotrice associé à un syndrome cérébelleux post AE et nous avons instauré un traitement fait de Pipamperone (15 gouttes deux fois par jour), Chlorpromazine (25 mg deux fois par jour). Le scanner cérébral réalisé n'avait pas mis en évidence de lésion osseuse et avait révélé une hémorragie sous-durale essentiellement dans la faux du cerveau (8 mm épaisseur), une nette hypodensité de la substance blanche avec ventricule latéral droit d'aspect comprimé comparé au gauche suggérant un oedème cérébral, sans déviation de la ligne médiane et des sillons pariétaux droits moins exprimés. L'électroencéphalogramme réalisé était perturbé par l'abondance en éléments lents diffus. L'électrocardiogramme était normal.
Au vu de tous ces éléments, nous avions conclu à une hémorragie sous-durale et un oedème cérébral post AE. Le patient avait été soumis sous un traitement fait de Dexaméthasone (4 mg deux fois par jour pendant 3 jours puis une fois 4 mg par jour pendant 2 jours) et Piracetam (800 mg deux fois par jour pendant 14 jours).
Après une semaine de traitement, l'enfant ne présentait aucune plainte et l'examen neuropsychiatrique était normal. Le scanner cérébral réalisé après deux semaines de traitement avait montré une résorption de l'oedème et de l'hématome. L'enfant était sorti au J18 d'hospitalisation.
| 4
| 5
| 5
|
EN101166
| 0
|
[
0
] |
train
|
Une femme âgée de 69 ans, hypertendue, dyslipidémique, et coronarienne, suivie pour AT (phénomène de Raynaud, Hypertension artérielle avec asymétrie tensionnelle, syndrome inflammatoire biologique et aspect échographique et angiographique typique d'artérite de Takayasu par atteinte des troncs supra-aortiques) depuis 1985 traitée par corticoïdes, se présentait pour des douleurs sévères touchant la hanche gauche. L'examen physique objectivait une douleur sévère à la mobilisation et une limitation de l'abduction et de la flexion de la hanche. La radiographie du bassin objectivait un aspect en coquille d'oeuf de la tête fémorale droite et un pincement de l'articulation coxo-fémorale gauche sans images géodiques. La scintigraphie osseuse montrait une hyperfixation de la tête fémorale gauche et du condyle fémoral externe droit. L'Imagerie par résonance magnétique n'était pas réalisée (patiente porteuse de stent). Un scanner de la hanche gauche avait montré des lésions géodiques épiphysaires avec un liseré clair de dissection sous chondrale allant d'une corticale à une autre évocateur d'une ostéonecrose aseptique de la tête fémorale gauche stade 3. La patiente était traitée par décharge, un traitement antalgique simple avec diminution des douleurs et persistance d'une gêne fonctionnelle dans la vie quotidienne.
| 5
| 5
| 5
|
EN101167
| 0
|
[
0
] |
train
|
Madame H.R âgée de 59 ans, suivie en oto-rhino-laryngologie pour une tumeur laryngée localement avancée avec une atteinte récurrentielle homolatérale et métastases pulmonaires. La patiente a été admise au bloc opératoire pour une biopsie cervicale, faite sous anesthésie générale avec une intubation facile par sonde N°7 et une induction anesthésique faite par du propofol, fentanyl et vécuronum après un monitorage standard normal. Le geste a consisté à une cervicotomie antérieure haute avec nécrosectomie et biopsie de la tumeur pour une étude anatomo-pathologique. Après 5min de son extubation et son admission à la SSPI, la patiente a présenté d'une façon brutale suite à un accès de toux, une détresse respiratoire avec désaturation, cyanose généralisée, sueurs et une bradycardie extrême indiquant sa ré-intubation avec au monitorage du respirateurs des pressions en plateaux à 55 mm h2O, un tympanisme au niveau de l'hémithorax droit avec un silence auscultatoire et un emphysème sous cutané faisant évoquer un pneumothorax confirmé par la radiographie standard. La patiente a été exsufflée en urgence à l'aiguille puis drainée au service de réanimation avec une stabilité clinique de la patiente et un retour du poumon à la paroi sur la radiographie de contrôle. Vu l'état pulmonaire de la patiente une trachéotomie d'emblée pour sevrage respiratoire a été réalisée avec une évolution favorable et son transfert au service d'ORL pour complément de prise en charge.
| 4
| 4
| 5
|
EN101168
| 0
|
[
0
] |
train
|
Première observation Il s'agissait d'une jeune patiente de 18 ans, suivie pour une épilepsie partielle temporale, sous carbamazépine 800 mg / j depuis l'âge de 04 ans. Elle était admise au service de psychiatrie pour troubles de comportements, la patiente avait présenté une instabilité psychomotrice, un délire de persécution et mystico-religieux et des hallucinations auditives, sans troubles de la conscience. Elle avait été mise sous un neuroleptique atypique (Amisulpride 600mg /j) et un anxiolytique benzodiazépinique (temesta 7,5mg/j). 72 heures après, la patiente avait développé une symptomatologie faite d'une obnubilation de la conscience, une hypersudation, une hypertonie plastique surtout aux membres supérieurs, un tremblement des extrémités et une hypersudation. Il n'y avait pas de déficit moteur et la motricité oculaire était conservée. Sur le plan général, elle était tachycarde, la tension artérielle était à 90/50 mm Hg. La température était à 37°C. Devant ce tableau clinique, nous avions évoqué le diagnostic de syndrome malin des neuroleptiques même en absence de fièvre. Le traitement neuroleptique fut arrêté et La malade avait été adressée au service de réanimation en urgence. La NFS, La VS et l'ionogramme étaient normaux. La créatine phosphokinase (CPK) était très élevée 2389 mu/ l. L'électroencéphalogramme (EEG) avait montré un tracé normal. L'IRM encéphalique avec protocole d'épilepsie était normale. La malade avait été réhydratée par voie parentérale et mise sous bromocriptine (à doses progressives jusqu'à 20mg/j), associé à un anxiolytique benzodiazépinique. L'évolution était favorable, avec une régression de l'hypertonie au bout d'une semaine et normalisation des CPK au bout de 03 semaines. La symptomatologie psychiatrique avait disparu progressivement sous sismothérapie. Deuxième observation Patient de 28 ans, suivi pour un trouble bipolaire, sous valproate de sodium à raison de 750 mg/jour depuis 10 ans, qui a été hospitalisé dans le service de psychiatrie pour un troisième accès maniaque. Une étiologie organique du syndrome maniaque a été éliminée d'emblée : la NFS et l'ionogramme sanguin complet étaient normaux, la recherche des toxiques dans les urines était négative et l'IRM cérébrale était sans particularité. Le patient a été mis sous olanzapine à raison de 20 mg/jour et la posologie du valproate de sodium à été augmenté à 2g/jour progressivement. Un mois après le début du traitement, le patient a développé un tableau fait d'une rigidité musculaire, un tremblement de repos des extrémités, une hypersudation, des troubles de la déglutition et des troubles de la conscience. Il n'avait pas de déficit moteur et la motricité oculaire était conservée. Sur le plan général, la tension artérielle était à 103/68 mm Hg, la fréquence cardiaque à 140/min et la température à 39°C. Le traitement neuroleptique fut arrêté et Le malade avait été adressé au service de réanimation en urgence Aucun foyer infectieux n'a été retrouvé à l'examen clinique. Le bilan biologique réalisé a montré une augmentation de l'activité créatine kinase (CK) plasmatique: 1 289 U/l, la concentration plasmatique de la CRP était normale, l'examen cytobactériologique des urines (ECBU) et les hémocultures se sont avères négatifs. L'étude du liquide céphalorachidien était normale. La radiographie thoracique et L'IRM cérébrale étaient sans particularités. Le diagnostic d'un SMN a été posé après avoir éliminé une étiologie infectieuse, métabolique ou neurologique. Après réhydratation parentérale, traitement antipyrétique et traitement anti dopaminergique (bromocriptine à doses progressives jusqu'à 20mg/j), l'évolution était favorable au bout d'une semaine.
| 5
| 5
| 5
|
EN101170
| 0
|
[
0
] |
train
|
Un garçon âgé de 15 ans se plaint d'une baisse d'acuité visuelle progressive depuis 3 ans. L'acuité visuelle est chiffrée à 1/10 non améliorable en ODG. L'examen du segment antérieur aux deux yeux est sans particularités. L'examen du fond d'œil a révélé l'existence d'une lésion maculaire jaunâtre arrondie avec atrophie maculaire majeure. Le vitré est transparent, l'examen de la périphérie rétinienne est normal. Les clichés en auto fluorescences décrivent un aspect granulaire des maculas avec une alternance de points hypoautofluorescents (altération de l'épithélium pigmentaire) et hyperautofl uorescents (dépôts de lipofuscine). Ces lésions sont accompagnées de taches flavimaculées, spiculées et maculaires. L'angiographie à la fluorescéine confirme la présence d'une atrophie maculaire accompagnée d'un remaniement de l'épithélium pigmentaire. Il existe un effet fenêtre comme œuf sur plat au niveau maculaire. L'OCT montre une atrophie maculaire bilatérale majeure, avec disparition de la ligne ellipsoïde. L'électrorétinogramme est normal. L'électroculogramme est normal. L'ensemble de ces examens paracliniques a permis de conclure au diagnostic de maladie de Stargardt de type 1.
| 5
| 5
| 5
|
EN101171
| 0
|
[
0
] |
train
|
Madame E.F. est une patiente de 55 ans, non diabétique et non hypertendue, mise en hémodialyse depuis 14 ans suite à une néphropathie indéterminée, à raison de deux séances par semaine. Ses prises de poids interdialytiques habituelles sont comprises entre 1 kg et 1kg 500 et ses tensions artérielles sont de l'ordre de 100/60 mmHg. Elle est porteuse d'une hépatite virale c inactive depuis 8 ans. Sur le plan phosphocalcique, elle présente une ostéoporose depuis plus de 10 ans, ainsi qu'une hyperparathyroïdie secondaire avec un taux de PTH1-84 de 650 pg/ml traitée par du carbonate de calcium et du calcitriol. A la date du 24 octobre 2013, elle rapporte qu'elle a constaté la présence d'une petite « bosse » pariétale, apparue de façon spontanée la veille, sans notion de traumatisme ni d'évènement particulier. A l'examen clinique, nous trouvons une petite tuméfaction de 2cm de diamètre environs, de consistance dure, indolore, mobile par rapport au cuir chevelu qui est resté de couleur normale. Durant la séance de dialyse qui a été menée avec l'anticoagulation habituelle à base d'héparine standard à la dose totale de 25 mg, la tuméfaction n'a pas changé de taille ou de consistance. Après le débranchement, nous avons tout de même décidé de réaliser une échographie de la tuméfaction par un opérateur expérimenté qui a conclu à un lipome, que nous avons respecté. Le lendemain matin, la patiente a été amenée aux urgences par sa famille dans un état de coma profond avec à l'examen clinque un GCS à 3/15. Le scanner cérébral a révélé la présence d'un hématome extra-dural associé à un hématome superficiel extra-crânien en regard d'une lyse de l'os pariétal. En fait, le « lipome » était un hématome secondaire à une tumeur brune responsable d'une lyse osseuse dont les brèches ont lésé les vaisseaux en contact; l'extravasation de sang a été responsable de l'hématome extradural dont une partie s'est issue en dehors du crâne. La patiente a été mise en condition et transférée en unité de soins intensifs; elle est décédée dans la journée.
| 5
| 5
| 5
|
EN101172
| 0
|
[
0
] |
train
|
Une fille de 8 ans, est admise aux urgences de l'hôpital général de référence d'Uvira (à l'Est de la République démocratique du Congo) pour avoir avaler un objet métallique (clou). Pendant que tout le monde était absent de la maison, l'enfant jouait avec un clou dans sa bouche. Par mégarde, le clou traverse le pharynx, elle se met à crier et l'entourage l'emmènera directement à l'hôpital. L'examen clinique montre un bon état général, un bon état hémodynamique mais une importante agitation. Pas de détresse respiratoire, pas de dysphagie, pas de douleur, pas de fièvre mise en évidence. L'auscultation relève des râles sibilants du côté droit. La radiographie thoracique fait état d'un CE à type d'opacité longitudinale à l'hémi-thorax droit. Plusieurs clichés radiographiques avaient été réalisés à 2, 6, 12 et 24 heures après le premier cliché et ils avaient été identiques au premier. L'hôpital ne disposant pas de matériel de bronchoscopie, nous avons juste fait une endoscopie haute pour éliminer toute effraction du clou à travers l'oesophage. Douze mois après, l'image radiologique ne montrait aucune différence avec celles prises à son admission. Trente-six mois plus tard après l'inhalation du clou, l'image radiographique prise montre que le clou avait migré vers le bas et l'examen clinique ne rapporte aucune particularité. Ne disposant pas d'équipement pour une chirurgie adaptée, le malade vit encore avec ce corps étranger en lui.
| 4
| 4
| 4
|
EN101173
| 0
|
[
0
] |
train
|
Il s'agit d'une patiente âgée de 65 ans, sans antécédents pathologiques particuliers qui a présenté il y a 10 mois des métrorragies de moyenne abondance. L'examen initial trouve une tumeur du col utérin stade IIIB selon la classification de la FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics). La biopsie du col utérin a objectivé un carcinome épidermoïde moyennement différencié peu kératinisant ulcéré et infiltrant. La tomodensitométrie (TDM) abdomino-pelvienne montre un processus tumoral cervico-isthmique respectant la vessie et le rectum sans adénopathies pelviennes ni lomboaortiques. Le reste des structures est sans particularités. Une radio-chimiothérapie concomitante suivie d'une curiethérapie utéro vaginale a été préconisées, cependant la patiente a abandonné le traitement après la 15ème fraction de radiothérapie. Trois mois après; elle a présenté un nodule au niveau de la cuisse gauche augmentant progressivement de volume, l'examen trouve un blindage de la cuisse gauche avec un blindage pelvien aux touchers rectal et vaginal. La biopsie de la cuisse gauche a objectivé qu'il s'agit d'une métastase musculaire d'un carcinome épidermoïde peu différencié dont l'origine cervicale est tout à fait compatible. la TDM abdomino-pelvienne montre un volumineux processus expansif hypodense, hétérogène comportant des zones de nécrose et des images de débris osseux développés de part et d'autre du corps du pubis infiltrant le muscle obturateur interne et s'étendant dans le pelvis et au niveau de la région périnéale. Cette lésion infiltre les muscles de la loge interne de la cuisse avec lyse du corps du pubis et de la cavité cotyloïde, avec une lésion hypodense au niveau hépatique correspondant à une lésion secondaire. A la radiographie pulmonaire on note des multiples métastases pulmonaires bilatérales. Le traitement a consisté en une irradiation palliative du pelvis et de la cuisse gauche à la dose totale de 30Gy en 10 fractions et sur 14 jours
Un mois après la fin de la radiothérapie, la patiente est devenue très altérée sur le plan général, son statut de performance (PS) était à 3, elle est décédée suite à ses métastases.
| 4
| 4
| 5
|
EN101174
| 0
|
[
0
] |
train
|
Nous rapportons l'observation d'un patient de 74 ans, bronchitique chronique, ayant subi un pontage aorto-bifémoral pour anévrysme de l'aorte abdominal. Le bilan biologique, notamment de la crase sanguine était normal. Pas de notion de prise d'anticoagulants en préopératoire. En vue d'une analgésie postopératoire, un cathéter péridural a été mis en place en regard de l'espace D6-D7, après deux tentatives. Le niveau sensitif a atteint D8, sans bloc moteur. L'acte chirurgical s'est déroulé sous anesthésie générale. Le clampage aortique sous rénal a duré 60 min. 30mg d'héparine sodique sont administrés au moment du clampage aortique, une heure environ après la ponction péridurale. Le saignement péropératoire a été de 1000ml et le patient est transfusé de deux culots globulaires. L'analgésie péridurale est continuée en postopératoire par la bupivacaine à 0,125%. Douze heures en postopératoire, une monoplégie inferieure droite a été constaté avec troubles sensitifs et abolition des reflex ostéotendineux. L'examen neurologique du membre controlateral était normal et il n'y avait pas de troubles sphinctériens. La bupivacaine a été arrêté et le cathéter est retiré. Un scanner du rachis dorsal était réalisé mais n'était pas concluant. Une imagerie par résonance magnétique (IRM) médullaire réalisée après 36 heures, alors que les signes cliniques commençaient à s'améliorer, a objectivé une collection sous durale postérieure en regard de D6-D7 d'allure post-traumatique, sans signes de souffrance médullaire. Le bilan de la crase sanguine et le taux des plaquettes étaient normaux. L'indication d'une décompression chirurgicale n'a pas été retenue devant l'amélioration du déficit moteur. L'évolution était favorable avec récupération complète du déficit sensitivomoteur en sept jours, sans séquelle neurologique.
| 5
| 5
| 5
|
EN101175
| 0
|
[
0
] |
train
|
Observation 1 Mr I M, âgé de 40 ans, sans antécédent pathologique particuliers, présentait une tuméfaction parotidienne droite évoluant depuis 9 mois dans un contexte d'apyrexie et de conservation de l'état général. L'examen clinique retrouvait une tuméfaction du pôle inférieure de la glande parotide droite, de consistance molle, mesurant 2cm de grand axe, mobile et non douloureuse. A l'examen clinique, on ne notait pas de fistule cutanée ou d'adénopathie cervicale.
Le reste de l'examen ORL était sans particularité. L'échographie cervicale retrouvait une glande parotide de taille normale siège d'une image liquidienne avec des échos à l'intérieur, présentant un net renforcement postérieur. Cette masse est à paroi fine et intéresse le pôle inférieur de la glande. Une tomodensitométrie cervicale réalisée avec des coupe de 3 mm d'épaisseur avant et après injection du produit de contraste, retrouvait que la lésion est de densité tissulaire, homogène, bien limitée, rehaussé après injection du produit iodé. Le reste de la glande était homogène et il n'existait pas d'adénopathie cervicale.
La radiographie thoracique réalisée dans le cadre du bilan pré anesthésique était normale.
Le bilan biologique standard était sans particularité. Le malade fût opéré, bénéficiant d'une parotidectomie conservatrice du nerf facial. L'étude anatomopathologique concluait à une tuberculose caséo-folliculaire ganglionnaire lymphatique intra parotidienne. Le complément thérapeutique reposait sur une médication antibacillaire RHZ pour une duré de 6mois et l'évolution était favorable. Observation 2 Mme ML, âgée de 35 ans, sans antécédent pathologique particuliers, présentait une tuméfaction parotidienne droite, évoluant depuis une année. A l'examen clinique, la patiente était en bon état général, apyrétique. On notait la présence d'une fistule cutanée en regard de la tuméfaction parotidienne qu'était molles et indolore.
L'échographie cervicale montrait que la glande parotide était augmentée de volume siège d'un processus hypoéchogène hétérogène renfermant des zones de nécroses. Le scanner du massif facial notait que le processus mesurait 3,5 cm de grand axe, à double composante tissulaire et liquidienne, déformant le plan cutané en regard, sans adénopathie cervicale associé. La patiente fût opérée bénéficiant d'une parotidectomie conservatrice du nerf facial. L'étude anatomopathologique de la pièce opératoire concluait à une tuberculose parotidienne et la patiente a été mise sous traitement antibacillaire pendant une durée de 6 mois et l'évolution était favorable.
| 4
| 5
| 5
|
EN101176
| 0
|
[
0
] |
train
|
Il s'agissait d'un patient âgé de 18 ans, droitier de latéralité,étudiant, ayant comme antécédents une pyélonéphrite pendant l'enfance traitée et guérie sans séquelle, sans autres antécédents pathologiques particuliers notamment pas d'antécédents familiaux de mélanome,admis en consultation spécialisée de la chirurgie de la main et du membre supérieure pour deux problèmes : une sensation d'instabilité de l'épaule droit et une formation saillante au niveau de la face postérieure du poignet droit. L'examen clinique a objectivé une épaule de morphologie et de trophicité musculaire normales et un test d'appréhension positive pour laquelle on a décidé une abstention thérapeutique avec une rééducation. Par ailleurs, l'examen du poignet a trouvé une tumeur saillante, palpable, mesurant de 5x3 cm de diamètre, d'aspect vasculaire, localisée niveau de la face postérieure du poignet droit en regard de l'articulation radio-carpienne. La lésion était connue depuis l'enfance et considérée comme un angiome sans remaniement cutané ni augmentation de volume, ni gène fonctionnel avec conservation de l'état général. La radiographie du poignet droit était sans particularité. Une biopsie exérèse chirurgicale mettait en évidence une tumeur rouge, bien limitée en profondeur et en périphérie. L'examen anatomopathologique sur la pièce opératoire a objectivé une tumeur siégeant au niveau dermo-hypodermique, d'architecture lobulée, bien délimitée en périphérie. La prolifération était constituée de cellules ovalaires denses, pigmentées modérément atypiques. Les noyaux au contour irrégulier possédaient une chromatine fine et un petit nucléole. Dans le derme réticulaire, des cellules dendritiques fusiformes ou étoilées étaient chargées de mélanine. L'activité mitosique ne dépasse pas deux par plan de coupe. Il n'ya pas de zones de nécrose visible ou de phénomène inflammatoire surajouté. L'étude immuno-histochimique réalisée montre un marquage des cellules tumorales positives avec l'anti-corps HMB45. Le taux de prolifération cellulaire estimé sur le Ki 67 ne dépasse pas 5 % de noyaux marqués avec des rares mitoses sur PPH3.
A noté qu'il n'y a eu aucun signe de récidive à 6 mois de recul après la chirurgie. Le diagnostic du naevus bleu cellulaire atypique a été faite sur la base des caractéristiques cliniques et surtout les résultats anatomopathologiques de biopsie de la peau qui a permet de confirmé le diagnostic.
| 5
| 5
| 5
|
EN101177
| 0
|
[
0
] |
train
|
Un patient de 37 ans, sans antécédents pathologiques notables, admis aux urgences pour traumatisme fermé de la hanche droite à deux heures d’un accident de la voie publique. L’examen clinique à l’admission retrouvait un patient conscient et stable sur les plans hémodynamique et respiratoire avec à l’examen locomoteur, une attitude vicieuse du membre inférieur droit en flexion de la hanche adduction rotation interne sans déficit vasculo- nerveux en distal. La radiographie standard a permis de poser le diagnostic d’une fracture luxation postérieure Pipkin II de la hanche droite, la tête étant indentée sur la paroi postérieure de l’acétabulum. Une tentative de réduction sous anesthésie générale était réalisée à 3 heures du traumatisme, sans succès. Dès lors, nous avons abordé l’articulation par voie postéro latérale : l’exploration avait objectivé une section partielle des muscles pélvi-trochantériens, une tète encochée sur le rebord postérieur du cotyle, avec un fragment céphalique expulsé en postérieur, solidaire au ligament rond. La tête fémorale était difficilement réintégrée à cause d’un effet boutonnière de la capsule, puis soigneusement repositionnée, après trochantérotomie, sur le fragment intra articulaire qui était antéro- inférieur et dont la fixation était obtenue par vissage en rappel au moyen d’une vis canulée 3.5 mm. Nous avons enchainé ensuite par l’ostéosynthèse de la trochantérotomie et la réparation de la brèche capsulaire postérieure. Le patient a été mis sous traction trans tibiale pendant 3 semaines. L’appui s’est effectué à la fin de la sixième semaine. Au recul de 18 mois, le résultat fonctionnel est jugé excellent selon le score de Postel Merle d’Aubigné (PMA à 18 points), ceci sans anomalies radiologiques.
| 5
| 5
| 5
|
EN101178
| 0
|
[
0
] |
train
|
A.B est une patiente de 57 ans qui présente depuis 26 ans, une tuméfaction parotidienne. Les examens réalisés initialement notamment l'échographie et le scanner étaient en faveur d'un adénome pléomorphe. La patiente a refusé la chirurgie craignant les complications d'une parotidectomie. Il y a 2 ans la patiente a consulté pour une augmentation récente du volume de la tumeur, avec l'apparition d'une adénopathie cervicale homolatérale. Cette évolution nous a fait penser à une transformation maligne de l'adénome pléomorphe. L'IRM réalisée a mis en évidence la présence de deux masses parotidiennes la première mesurant 21x17 mm arrondie et bien limitée évoquant un adénome pléomorphe, la seconde, suspecte, mesurant 38x34x31mm polylobée avec rupture capsulaire(Figure 1). Le scanner trouve des adénopathies jugulo-carotidiennes supérieures droites dont la plus volumineuse mesure 29x17 mm Une parotidectomie exofaciale a été réalisée, l'examen extemporané a révélé des signes de malignité sur le nodule suspect à l'imagerie. L'intervention a été poursuivie par une totalisation de la parotidectomie avec curage ganglionnaire cervicale homolatéral. Le résultat anatomopathologique définitif était surprenant : Il s'agissait d'une association de deux tumeurs parfaitement distinctes : un adénome pléomorphe et un carcinome épithélial myoépithélial caractérisé par la prolifération carcinomateuse à double composante. Ce résultat a été confirmé par l'étude immunohistochimique qui met en évidence l'expression distincte des cellules épithéliales et myoépithéliales. Les suites opératoires étaient simples. La patiente a bénéficié d'une radiothérapie à la dose de 50 grays sur la loge parotidienne et les aires ganglionnaires cervicales avec une bonne tolérance. Les contrôles réguliers n'ont retrouvé aucun signe de récidive locale ou loco-régionale.
| 5
| 5
| 5
|
EN101179
| 0
|
[
0
] |
train
|
Un patient de 49 ans sans antécédents notables, s'est présenté aux urgences pour une sub-occlusion en rapport avec un CE incarcéré en intra-rectal depuis son introduction cinq jours auparavant en vue de traiter une crise hémorroïdaire. L'examen trouvait un patient en bon état général, stable sur le plan hémodynamique, et apyrétique. L'examen abdominal était sans particularités, avec un abdomen souple et non distendu. Le toucher rectal percevait au bout du doigt l'extrémité distale de l'objet qui venait buter contre l'excavation sacrée. La radiographie de l'abdomen sans préparation permettait de visualiser le CE, volumineux et se projetant au niveau du pelvis. L'extraction par voie basse à l'aide d'une pince a été faite sous sédation, au bloc opératoire, en position de taille périnéale. Il s'agissait d'un objet volumineux et oblong, mesurant près de 15 cm, ayant été fabriqué par le patient à partir d'un tuyau d'arrosage soigneusement recouvert de plusieurs couches de plastique, et introduit volontairement. Le patient était gardé en observation après l'extraction. L'évolution était sans particularités, et la reprise d'un transit effectif en gaz et en selles s'est faite le lendemain de l'extraction. Le patient était déclaré sortant J+2.
| 4
| 4
| 4
|
EN101180
| 0
|
[
0
] |
train
|
Il s'agit d'une patiente âgée de 40 ans dont l'histoire clinique remontait à un mois avant son admission à l'hôpital par l'installation de lésions cutanées érythémato-violacés. bien limités de taille variable surmontées par de fines squames par endroit siégeant au niveau du nez, du tronc, des deux avant bras et des deux membres inferieurs non prurigineuses, augmentant progressivement de taille associé à une dyspnée stade II sans toux. Cette symptomatologie avait poussé la patiente à consulter chez un dermatologue et une biopsie cutanée était réalisée qui était en faveur d'une dermite granulomateuse. Dans le cadre du bilan de la sarcoïdose on avait réalisé une radiographie thoracique qui avait objectivé un syndrome réticulo-micronodulaire intéressant les deux hémi-champs thoraciques. Le complément TDM thoraco-abdominale avait objectivé une adénomégalie thoracique associée à une atteinte interstitielle de type lymphatique et à une splénomégalie nodulaire (stade II). L'exploration fonctionnelle respiratoire n'a pas objectivé de syndrome restrictif alors que la DLCO était diminuée à 74%. L'examen ophtalmologique avait objectivé un petit nodule palpébral supérieur droit mobile non inflammatoire alors que le reste de l'examen était normal. L'examen cardiovasculaire n'avait pas montré de troubles de conduction. Le dosage de l'enzyme de conversion de l'angiotensine I était augmenté à 147UI/l (N:12-68UI/l). Le bilan phosphocalcique était sans anomalie alors que le bilan hépatique avait objectivé une cholestase anictérique (GGT-1,6N, PA-1,2N). Le cholestérol total était augmenté (2,52 g/l), les transaminases étaient normaux et l'électrophorèse des protides avait montré une augmentation des gammaglobulines. les immunoglobulines M étaient élevées à 1,5N. Dans le cadre du bilan de la cholestase on avait réalisé un bilan immunologique qui avait montré la positivité des anticorps anti mitochondrie à 1/160 type M2 alors que les sérologies virales B et C étaient négatives. L'échographie abdominale avait montré un foie normal. L'étude histologique de la biopsie hépatique avait montré au niveau des espaces portes la présence de granulomes épithélioïdes avec une prolifération néoductulaire et des lésions canalaires à type d'exocytose par des éléments lymphocytaires associée à quelques polynucléaires éosinophiles. Une discrète nécrose hépatocytaire périportale et lobulaire était associée. Cet aspect était compatible avec une cirrhose biliaire primitive au stade I de Scheuer associée à une sarcoïdose hépatique. Le diagnostic d'association sarcoïdose systémique associé à une cirrhose biliaire primitif était retenu. La patiente était mise sous Acide Urso-Desoxy-Cholique (15mg/kg), corticothérapie (1mg/kg/j) et antipaludéens de synthèse (nivaquine 200mg/j). Actuellement la patiente est en phase de dégression des corticoïdes avec bonne évolution clinique « disparition des lésions cutanés et de la dyspnée » et biologique « normalisations des PA et de la GGT » avec un recul de 18 mois.
| 5
| 5
| 5
|
EN101181
| 0
|
[
0
] |
train
|
Il s'agissait d'un garçon de 15 ans, collégien, qui se plaignait d'une douleur basi-thoracique droite et lombaire évoluant depuis deux mois. Il a été normalement vacciné notamment avec le BCG et on ne notait pas de notion de contage tuberculeux ni de notion de tuberculose maladie antérieure. Aucune notion de ponction lombaire, ni d'acte invasive au niveau du rachis n'a été retrouvée. Le patient était en bon état général mais subfébrile à 38°C surtout le soir. La clinique révélait une douleur à la palpation de la onzième et douzième vertèbre dorsale et de la première lombaire sans tuméfaction visible en regard. On ne notait pas de déformation de la colonne vertébrale mais il existait un syndrome pleural droit. L'examen neurologique était sans particularité notamment absence de déficit notable.
La biologie était normale (globules blancs à 9 x 109/l puis 7,9 x 109/l deux semaines plus tard). CRP à 6mg/l, lymphocytes à 1,6 x 109/l soit 18%). La sérologie VIH n'a pas été faite.
L'analyse biochimique de l'épanchement pleural liquidien, après ponction, a montré un liquide exsudatif avec protéine totale à 71 g/l. La radiographie du rachis dorsolombaire montrait une ostéo-condensation de la dixième et de la onzième vertèbres dorsales (T10, T11) avec lyse en miroir et pincement de l'interligne intervertébrale correspondante avec opacités paravertébrales bilatérales correspondant à un fuseau paravertébral ainsi qu'une angulation rachidienne à faible courbure sur le profil. L'échographie pleurale et abdominale montrait un épanchement pleural liquidien droit enkysté, fait de liquide épais et contenant une formation échogène tissulaire interne ; ainsi qu'un abcès du muscle psoas gauche et affirmait le fuseau paravertébral bilatéral. Le scanner thoraco-abdominal avec séquences sans et après injection de produit de contraste confirmait l'ostéolyse en miroir des plateaux de T10 et T11 et le pincement du disque correspondant avec les déformations en angulation conséquentes. Il a authentifié les données de la radiographie et de l'échographie en montrant la pleurésie enkystée droite avec composante tissulaire, le fuseau paravertébral et l'abcès du psoas gauche qui s'étendait jusqu'au niveau iliaque. L'examen histologique de pièce biopsique de la lésion tissulaire pleurale droite et l'examen anatomo-pathologique de fragments biopsiques du psoas gauche après lombotomie pour drainage de l'abcès concluaient l'origine tuberculeuse de ces lésions.
L'évolution spontanée a été marquée par l'apparition de polyadénopathies superficielles et profondes d'aspect nécrotique en échographie qui disparaissaient sous traitement antituberculeux seul ainsi que l'amendement des dorso-lombalgies.
| 5
| 5
| 5
|
EN101182
| 0
|
[
0
] |
train
|
Il s'agit d'un patient âgé de 67 ans, diabétique, hypertendu, tabagique chronique 30pa, qui a consulté pour une tuméfaction de la région parotidienne droite, évoluant depuis 2 ans, augmentant progressivement de volume, douloureuse, accompagnées d'épisodes inflammatoires avec absence de trismus et d'asymétrie faciale.
L'examen clinique trouvait un patient en bon état général, apyrétique, avec des conjonctives normo colorées.
A l'inspection on notait une tuméfaction de la région parotidienne droite avec des signes inflammatoire de la peau en regard.
A la palpation, tuméfaction de consistance ferme, mal limitée, douloureuse, non battante, mobile par rapport aux plans superficiel et profond, mesurant environ 6cm de grand axe.
La palpation de la région parotidienne controlatérale était sans particularités ainsi que celle des deux régions sous maxillaires.
Les aires ganglionnaires cervicales étaient libres.
L'examen de la cavité buccale et de l'oropharynx ne montrait pas de pyosialie ni d'hémosialie ni de bombement de la paroi postéro-latérale de l'oropharynx.
L'examen ORL complet et l'examen général étaient sans particularités.
Une échographie cervico-parotidienne a été demandée et a mis en évidence une glande parotide droite hypertrophiée, d'échostructure hétérogène.
Une tomodensitométrie cervico-faciale a montré une glande parotide droite augmentée de taille, de contours irréguliers, infiltrant le tissu graisseux sous cutané en dehors, sans visualisation d'image lithiasique ni de lyse osseuse.
Ailleurs, le scanner n'a pas objectivé d'adénopathie cervicale.
La cytoponction a révélé une inflammation à cellules polymorphes avec absence de cellules suspectes.
Le bilan biologique était normal mis à part une hyperéosinophilie.
Cependant la recherche systématique d'une protéinurie est revenue négative.
Nous avons décidé de réaliser chez ce patient une paro¬tidectomie total droite avec un examen extemporané.
L'exploration chirurgicale a trouvé une glande d'allure inflammatoire. L'examen extemporané était en faveur d'une réaction inflammatoire non spécifique faite essentiellement de lymphocytes, sans signe de malignité.
Le patient a bénéficie d'une parotidectomie total droite. Les suites opératoires étaient simples.
L'étude anatomopathologique de la pièce a conclue à une maladie de Kimura.
| 5
| 5
| 5
|
EN101183
| 0
|
[
0
] |
train
|
Il s'agit d'un patient âgé de 63 ans, diabétique, hypertendu, sans habitudes toxiques, ayant consulté pour une tuméfaction de la face interne de la joue droite augmentant progressivement de volume dépuis un peu plus de 3 mois, évoluant dans un contexte de conservation de l'état général sans signes cliniques associés. L'examen clinique a objectivé l'existence d'une masse d'environ 4cm de diamètre occupant la face interne de la joue droite n'atteignant pas le trigone retro molaire, de consistance ferme et mobile par rapport aux deux plans, le reste de l'examen orl était sans particularité notamment pas de localisation synchrone au niveau de la cavité buccale et des voies aéro digestifs supérieures, les aires ganglionnaires étaient libres. Une tomodensitométrie du massif facial avait objectivé un volumineux processus expansif de la région ptérygo-palatine droite de 4 cm de grand axe. Une biopsie avec examen histopathologique avait conclu à un angiomyxome. Le patient a été opéré avec une exérèse large de la tumeur suivie d'une reconstruction par un lambeau infra hyoidien à palette cutanée horizontale. L'incision cutanée était centrée sur les muscles infra hyoidiens homo- latéraux à la perte de substance à hauteur de la région cricoïdienne, l'artère thyroïdienne supérieure repère, le lambeau transposé librement sur la perte de substance suivi d'une fermeture en 3 plans. La pièce opératoire a été adressée pour examen histopathologique. Les suites opératoires étaient simples et le patient a quitté l'hôpital à j7. Malheureusement il a été perdu de vue.
| 4
| 4
| 5
|
EN101184
| 0
|
[
0
] |
train
|
Il s'agit d'un homme, âgé de 42 ans, hospitalisé en urgence au service d'endocrinologie de l'Hôpital Ibn Sina de Rabat pour une tuméfaction jugale et hypercalcémie. Dans ses antécédents depuis 3 ans, on notait une lithiase rénale bilatérale récidivante. Il y a sept mois, il avait commencé à se plaindre d'une tuméfaction jugale gauche qui a motivé une consultation ORL; l'examen clinique retrouvait alors une tuméfaction au niveau de l'os maxillaire droit, de consistance dure, non douloureuse, mesurant environ 5 cm de grand axe. La radiographie panoramique dentaire et la TDM du massif facial ont révélé de multiples images lytiques maxillaires supérieures et mandibulaires gauches. Cette découverte de a conduit au dosage de la calcémie puis à son hospitalisation en endocrinocrinologie. A son admission, le patient était légèrement asthénique et amaigri ; Sur le plan biochimique, les résultats du laboratoire, ont montré chez notre patient, une calcémie corrigée à 157 mg/l et une phosphorémie à 16 mg/l. Par ailleurs, il n'existait aucune anomalie cardiaque ou neurologique. Les radiographies des genoux, des membres supérieurs et des membres inférieurs n'avaient pas révélés de lésions suspectes écartant d'autres localisations de tumeur brune. Il n'existait pas de syndrome inflammatoire (CRP < 5mg/l). Les paramètres biologiques de routine, à savoir la glycémie, l'urée et la créatinine étaient sans anomalie. Dans les urines, on avait noté une hyperphosphaturie à 1254 mg/24 h et une hypercalciurie à 924 mg/24. Le diagnostic d'hyperparathyroïdie primitive était fortement suspecté. Il a été confirmé par le dosage de la parathormone (1-84) par la technique d'immuno-chimiluminescence microparticulaire (Architect, Abbott®) rapportant une augmentation majeure à 1713 pg/dl. L'examen anatomo-pathologique de la biopsie osseuse du maxillaire était en faveur d'une tumeur brune. Les explorations parathyroidiennes (échographie et scintigraphie au MIBI : 1-méthoxy isobutyle isonitrile) ont retrouvé un adénome parathyroïdien polaire inférieur droit volumineux (46 × 25 mm). Par ailleurs, la thyroïde était globalement augmentée de taille avec un aspect hétérogène nodulaire du lobe thyroïdien droit. Une échographie rénale a mis en évidence de multiples microlithiases bilatérales sans dilatation pyélocalicielle.
| 5
| 5
| 5
|
EN101185
| 0
|
[
0
] |
train
|
Nous rapportons l'observation d'un garçon âgé de 2 mois, cadet d'une fratrie de 2, issu d'un mariage consanguin de 2éme degré et ayant comme antécédents un décès chez un frère à l'âge de 2 jours. La grossesse s'est déroulée normalement, menée à terme avec un accouchement par voie basse. Le poids de naissance était à 3Kg 300. L'anamnèse retrouvait la notion d'une érythrodermie évoluant depuis la naissance, traitée comme ichtyose. Le nourrisson a été admis pour une symptomatologie faite d'une fièvre prolongée, de diarrhée chronique, et de stagnation pondérale. L'examen clinique retrouvait un nourrisson fébrile à (38,2°C), hypotonique, pesant 3 kg200 (-3 DS) avec des œdèmes des membres inférieurs, des adénopathies axillaires et inguinales bilatérales ceci sans hépato-splénomégalie. L'examen clinique objectivait également une éruption érythémato- squameuse diffuse, et une alopécie. Le bilan biologique initial notait une hyperleucocytose, une hyper lymphocytose et une hyper éosinophilie. La CRP et la procalcitonine étaient élevées, le taux de protidémie était bas. La fonction rénale était normale. La radiographie thoracique était sans anomalie. Les prélèvements bactériologiques étaient négatifs hormis la ponction lombaire qui était en faveur d'une méningite lymphocytaire. Le diagnostic d'une infection bactérienne sévère a été évoqué; Le patient a été mis sous bi antibiothérapie à large spectre. L'évolution a été marquée par l'apparition d'autres foyers infectieux (otite purulente, une onychomycose et un muguet buccal). Devant ce tableau clinique, un déficit immunitaire était fortement suspecté. La sérologie HIV était négative. Le syndrome d'omenn a été évoqué en premier vu les données anamnestiques et clinico-biologiques. L'enfant a succombé à un choc septique avant la confirmation diagnostique.
| 5
| 5
| 5
|
EN101186
| 0
|
[
0
] |
train
|
Madame M. A âgée de 32 ans, sans antécédents pathologiques notables, était admise pour une altération de l'état général, arthralgies inflammatoires avec bicytopénie, sans fièvre associée, évoluant depuis 3 mois. L'examen à l'admission avait noté une pâleur cutanéo-muqueuse, absence d'hépato-splénomégalie et d'adénopathies palpables. L'auscultation cardio-pulmonaire était normale. L'examen ostéo-articulaire n'avait pas objectivé d'arthrites. L'hémogramme avait révélé une anémie normochrome normocytaire régénérative à 4,9 g/dl, une leucopénie à 2900 éléments/mm3, une lymphopénie à 800 éléments/mm3 et une thrombopénie à 240000 éléments/mm3. Le test de coombs direct était positif. L'électrophorèse des protides sériques avait montré une augmentation polyclonale des gammaglobulines à 42,9 g/l, une hypoalbuminémie à 22 g/l, et une hyperprotidémie à75 g/l. La créatinémie était normale et la protéinurie de 24 heures était négative. La vitesse de sédimentation était accélérée à 40 mm à la première heure et la CRP était normale à 5 mg/l. La ponction sternale avait montré une moelle riche avec nombreuses images d'hémophagocytose. La PCR leishmaniose, sur sang médullaire, était positive mais la sérologie leishmaniose en ELISA et western blot était négative. Le bilan immunologique avait montré la présence d'anticorps antinucléaires (AAN) à un titre 1/200. Les anticorps anti-DNA native, anti-Sm et anti-nucléosomes étaient tous positifs avec une hypocomplémentémie. Le diagnostic de leishmaniose viscérale était retenu et la patiente était traitée par Glucantime (3 gr/j) arrêté à j3 de traitement devant l'apparition de signes de stibio-intolérance (toux, fièvre et vomissements) et stibio-intoxication (Insuffisance rénale et pancréatite). Elle était mise alors sous amphotéricine-B (Fungizone) à une dose progressive jusqu'à 1mg/Kg/j. À une dose cumulée de 320 mg d'amphotéricine-B, la patiente avait présenté une fièvre à 40°, une dyspnée et une douleur thoracique en rapport avec une polysérite à type de tamponnade péricardique et pleurésie bilatérale de grande abondance. Un drainage thoracique en urgence était réalisé ramenant un liquide exsudatif lymphocytaire dont la recherche d'AAN était positive. Le lendemain la patiente avait présenté une baisse brutale de l'acuité visuelle en rapport avec des foyers de choriorétinite. Le diagnostic de LES était retenu. La patiente avait bénéficiée de 3 bolus de solumedrol (1g/bolus/j), puis elle était mise sous prédnisone (1mg/Kg/j) pendant 6 semaines. L'évolution ultérieure sous corticothérapie était favorable avec un assèchement péricardique et pleural et amélioration des lésions oculaires. L'amphotéricine-B était arrêtée après une dose cumulée de 1gr avec un hémogramme normal. Après un recul de 6 mois la malade va bien avec une acuité visuelle normale. La sérologie et la PCR leishmaniose sont négatives.
| 5
| 5
| 5
|
EN101187
| 0
|
[
0
] |
train
|
Les auteurs déclarent avoir reçu le consentement écrit du patient pour reporter ce cas. Un homme âgé de 44 ans, tabagique chronique à raison de 15 PA, se plaignait depuis trois semaines des douleurs épigastriques et de l'hypochondre droit. Deux jours avant l'hospitalisation, la symptomatologie s'était accentuée avec l'installation de vomissements bilieux. L'examen clinique était normal. Le bilan biologique montrait une hémoglobine à 11,9 g/dL, une hyperleucocytose à 13 000 GB/mm 3, une lipasémie à 3,5 fois la normale (196.3 U/L) et un ionogramme sanguin normal. Une fibroscopie oesogastroduodénale était sans particularité. Une échographie révélait l'existence d'une vésicule biliaire lithiasique avec présence d'une image kystique de la tête du pancréas. Une écho-endoscopie montrait la présence d'un anévrysme de l'artère hépatique propre de 2,5 cm de diamètre. L'angioscanner confirmaient qu'il s'agissait d'un anévrysme de l'artère hépatique partiellement thrombosé. L'artériographie coeliomésentérique montrait que l'anévrysme était localisé au niveau de l'artère hépatique propre s'étendant à l'artère gastroduodénale et à la bifurcation de l'artère hépatique. Par une voie d'abord bisouscostale, la dissection du pédicule hépatique trouvait un anévrysme de l'artère hépatique propre de 2,5 cm qui prenait l'origine de l'artère gastroduodénale et de la branche hépatique droite et gauche. Le geste opératoire a consisté en une cholécystotomie avec résection du sac anévrysmale, suivi deux anastomoses artérielles. Une entre l'artère hépatique commune et la branche gauche de l'artère hépatique, et l'autre entre l'artère gastroduodénale et la branche droite de l'artère hépatique, étant donné qu'il existait un reflux sanguin issu de l'artère gastroduodénale. Les suites opératoires étaient simples. Le contrôle par echodoopler à un mois montrait la perméabilité des anastomoses avec un foie normal.
| 5
| 5
| 5
|
EN101188
| 0
|
[
0
] |
train
|
Un nourrisson de sexe féminin, âgée de 2 mois, de 50 cm de taille, pesant 2,8 Kg a été admis aux urgences pour fièvre, pleurs incessants, refus de téter et tuméfaction dorsale croissante très marquée à sa troisième semaine de vie. Elle est née à terme à la suite d'une grossesse marquée par une tuberculose pulmonaire à bacilloscopie positive diagnostiquée à 32 semaines d'aménorrhée. Son poids à la naissance était de 2500 grammes (P50). Sa mère est âgée de 34 ans, P5G5A0D0. Sa sérologie VIH est négative. Aucune vaccination par le BCG n'a été rapportée. Depuis l'apparition de la masse, un traitement symptomatique à base de Paracétamol lui a été administré dans un centre de santé de premier échelon. A l'examen physique, elle était fébrile (38,7°C), tachycarde (150 battements/min), polypnéique (70/min) et sa saturation pulsée en oxygène (SpO2) était de 85% à l'air ambiant. La patiente présentait une pâleur cutanéo-muqueuse et était anictérique. Aucune adénopathie périphérique n'était objectivée dans les aires sous-maxillaires, rétro auriculaires et cervicales. L'examen cardio respiratoire a révélé la présence de fins râles ronflants disséminés dans les deux champs pulmonaires. Son abdomen est légèrement ballonné avec la présence d'une hépatomégalie à 3 cm en dessous du rebord costal, non sensible, à surface régulière et sans reflux hépato-jugulaire. Nous avons par ailleurs noté une splénomégalie (stade 1 selon Hackett). L'examen de la colonne vertébrale révèle la présence d'une gibbosité ainsi qu'une masse arrondie, d'aspect rougeâtre, de surface régulière, de 7 cm de grand diamètre, ferme, sensible et non mobilisable à hauteur de la colonne dorsale. L'évaluation de son état nutritionnel (selon les standards de l'OMS 2006) rapporte une malnutrition sévère (z-score P/A= -4,3 ET, z-score T/A= -3,5 ET et z-score P/T= -2,1 ET).
Les examens biologiques montraient une hyperleucocytose (20000 globules blancs/mm3 à prédominance neutrophilique), une vitesse de sédimentation accélérée (80 mm/à la première heure), une protéine C réactive à 102 mg/ml, une anémie (6 mg% d'hémoglobine et 18% d'hématocrite), une élévation des enzymes hépatiques et une PCR- RNA pour le VIH négative. L'intradermo-réaction tuberculinique à H24 d'hospitalisation et lue à H48 positive (10 mm de diamètre d'induration).
La radiographie du thorax incidence face était normale. Sur l'incidence de profil, on observait une cyphose secondaire à une destruction et un tassement des vertèbres. A l'issue de tout ce qui précède, nous avons évoqué le diagnostic de spondylodiscite tuberculeuse néonatale associée à une anémie sévère décompensée. Sa prise en charge était faite d'antipyrétique, d'oxygénothérapie et de transfusion sanguine en urgence. Le décès est survenu à H72 d'hospitalisation, dans un tableau de défaillance multiviscérale, avant l'initiation de la poly-chimiothérapie anti tuberculeuse. Nous n'avons pas obtenu l'autorisation de réaliser une mise en culture des vertèbres lésées pour isoler les bacilles de Koch.
| 5
| 5
| 5
|
EN101189
| 0
|
[
0
] |
train
|
Observation n°1: Enfant de 7 ans, de sexe masculin; admis pour prise en charge d'une douleur périnéale évoluant depuis deux mois; avec installation ultérieure d'une boiterie apyrétique. La radiographie du bassin a trouvé une lésion ostéolytique de la branche ischiatique gauche. L'IRM du pelvis n'a pas objectivé d'extension vers les parties molles. Une biopsie osseuse a été réalisée est revenue en faveur d'une histiocytose X. Le reste du bilan d'extension notamment la scintigraphie osseuse et l'échographie abdominale se sont révélées normales. L'enfant a été mis sous anti inflammatoire non stéroïdien. L'évolution a été bonne sur le plan clinique et radiologique avec reconstruction osseuse manifeste sur un recul de 02 ans. Observation n°2 : Enfant âgé de 12 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, qui a présenté depuis 2 mois une tuméfaction scapulaire augmentant progressivement de volume et évoluant dans un contexte de conservation de l'état général et d'apyrexie. L'examen clinique a trouvé une tuméfaction en regard de la pointe de la scapula droite de 6cm de grand axe sans signes inflammatoires en regard. La radiographie de la scapula a objectivé une condensation osseuse, le patient a bénéficié d'une biopsie osseuse, qui est revenue en faveur d'une histiocytose X. le malade a été mis sous anti-inflammatoires non stéroïdiens et l'évolution à été marquée surtout par la régression de la douleur. Avec une légère diminution de la masse sur un recul de 03ans.
| 4
| 4
| 4
|
EN101190
| 0
|
[
0
] |
train
|
Nous rapportons le cas d'une patiente âgée de 52 ans qui présente depuis 12 mois un syndrome d'hypertension intracrânienne et trouble de l'équilibre. Elle s'est présentée aux urgences avec un GCS à 14, nuque subraide, un syndrome cérébelleux statokinétique et un oedème papillaire bilatéral. Une TDM cérébrale réalisée aux urgences a objectivé un hématome du quatrième ventricule avec hydrocéphalie active triventriculaire. Une dérivation ventriculo-péritonéale a été réalisée en urgence avec une bonne évolution clinique post opératoire. Le bilan a été complété par une IRM cérébrale objectivant une lésion du quatrième ventricule hétérogène en séquence T1 et T2 avec contact intime avec le plancher du 4ème ventricule correspondant à son infiltration. La séquence en écho de gradient permet d'apprécier l'aspect « poivre et sel » typique d'un cavernome du quatrième ventricule.
Un abord sous occipital sous tonsillaire a été réalisé permettant d'objectiver un processus siégeant au sein du 4ème ventricule, d'aspect noir rougeâtre qui infiltre le plancher du 4ème ventricule. On procéde par une dissection du cavernome qu'on suit jusqu'au niveau du plancher du quatrième ventricule. Une dissection délicate du cavernome du plancher du quatrième ventriucle et sa dévascularisation permettent de réaliser une exérèse totale en bloc du cavernome. L'anatomo-pathologie a confirmée le diagnostic d'un cavernome. L'évolution a été marquée par une amélioration initiale en post opératoire; puis la patiente a présenté une pneumopathie nosocomiale avec réadmission à la réanimation. La patiente est décédée 4 semaines en post opératoire dans un tableau de choc septique.
| 5
| 5
| 5
|
EN101191
| 0
|
[
0
] |
train
|
Madame N.N âgée de 49 ans a consulté le 24 octobre 2009 pour des douleurs de la fosse iliaque droite de moyenne intensité, sous forme de torsion, sans horaire, non calmées par des antalgiques moyens, irradiant à la fosse iliaque gauche et à la jambe droite évoluant depuis 15 jours. Elle se plaignait également des diarrhées et des vomissements. Elle présentait comme seul antécédent une hypertension artérielle depuis 10 ans stabilisée par du Captopril et des mesures hygiéno-diététiques. L'examen clinique a mis en évidence, dans la fosse iliaque droite, une forte sensibilité et une masse ferme, sensible, aux contours imprécis et de surface régulière, plongeant dans le pelvis ; et un péristaltisme accéléré, au toucher vaginal, une sensibilité et une masse dans le cul-de-sac latéral droit ont été notées. Sur le plan paraclinique, la numération formule sanguine a montré une hyperleucocytose à 10000 globules blancs par millimètre-cube et une vitesse de sédimentation à 36 millimètres à la première heure. L'échographie abdominale faite a montré une masse hypoéchogène d'allure digestive, hétérogène, indépendante du psoas droit et de la vessie, mesurant 149 mm de long sur 61 millimètres de diamètre, refoulant les annexes droites en arrière. Les éléments cliniques et paracliniques faisaient penser à un processus infectieux aigu de l'appendice, évoquant un plastron appendiculaire. Notre patiente a été opérée en urgence : une large incision de Mc Burney a été faite et a permis de découvrir une masse kystique oblongue bien limitée de 15.3 centimètres de longueur et 6,4 centimètres de diamètre avec une base saine permettant une appendicectomie sans difficulté. Devant l'intégrité de la paroi de la mucocèle appendiculaire et la propreté de la cavité abdominale, nous avons pris la précaution d'exciser le caecum à la base de l'appendice tout en protégeant la contamination de la cavité péritonéale de toute sécrétion intraluminale. L'analyse anatomopathologique de la pièce opératoire a confirmé le diagnostic de mucocèle appendiculaire sans cellules de malignité, de type cystadénome mucineux. Les suites opératoires ont été simples et la patiente est sortie au cinquième jour postopératoire.
Elle a été revue à six mois puis à un an et ensuite à deux ans ; aucun signe patent de récidive locorégionale n'a été notée.
| 5
| 5
| 5
|
EN101192
| 0
|
[
0
] |
train
|
Il s'agit d'un enfant de 15 ans hospitalisé en 2008 en réanimation pédiatrique pour un syndrome de Guillain barré, dont la prise en charge a nécessité une intubation prolongée suivie d'une trachéotomie définitive pour une sténose trachéale. Le patient est sorti après 6 mois portant une canule de KRISHABER de type métallique. 4 ans plus tard, il est réadmis aux urgences dans un tableau de détresse respiratoire en rapportant la migration trachéale de sa canule. L'examen trouvait un enfant conscient stable sur le plan hémodynamique fortement dyspnéique avec des signes de lutte. La radiographie thoracique a montré la présence de la canule en regard de la carène avec atélectasie pulmonaire gauche. En effet, elle s'est introduite dans la bronche souche droite et permettait la ventilation pulmonaire de ce côté mais obstruait totalement la bronche souche gauche. L'enfant a été transféré en urgence au bloc opératoire O.R.L où il a bénéficié d'une extraction de la canule sous endoscopie avec réfection de la trachéotomie. Les suites opératoires étaient simples avec amélioration clinique et radiologique, le patient est sorti a domicile avec une canule en plastique après avoir expliqué aux parents l'importance des sois et de l'entretien de la canule.
| 5
| 5
| 5
|
EN101193
| 0
|
[
0
] |
train
|
Nous rapportons le cas d'un patient de 26ans qui a présenté une tuméfaction de l'avant bras gauche (1/3 moyen de la face antero-externe) apparue 6 mois auparavant, de taille et de volume croissants. Il n'a rapporté aucune douleur, ni perte de poids, ni altération de l'état général, l'appétit est conservé, il a constaté uniquement l'apparition d'une gêne fonctionnelle croissante liée aux mouvements de l'avant bras, ainsi qu'une gêne sociale esthétique. Il n'a pas d'antécédents particuliers, notamment néoplasique.
A l'examen clinique, on a observé une masse de la face antero-externe de l'avant bras mesurant 6/4 centimètres de grand axe. La lésion été mobile par rapport aux plans superficiels et profonds et légèrement dépressible à la palpation, d'apparence superficielle et les téguments sus-jacents été normo-colorés, sans télangiectasies, ni troubles vasculo-nerveux. Aucune Autre masse n'a été décelée ailleurs et les aires ganglionnaires sont libres.
L'examen cutané a trouvé des Tâches café au lait localisé au niveau des membres supérieurs et inferieurs (cuisse, jambe, avant bras).
Le bilan biologique préopératoire a été normal.
Les radiographies standards avant bras (face et profil) ont montré l'ombre de l'opacité de la tumeur sans lésions osseuses associées.
L'IRM a montré une masse tissulaire de l'avant bras respectant les structures musculaires, vasculaires et l'os en regard. L'aspect en hyper signal T1 après Fat Sat fait évoquer une tumeur rare des parties molles, la biopsie a été En faveur d'un neurofibrome. Une exérèse chirurgicale a été effectuée sous anesthésie générale. L'aspect macroscopique a montré une tumeur englobant la branche terminale du nerf musculo-cutané (branches antérieure du nerf cutané latéral de l'avant-bras), cette tumeur a été difficilement dissociable et on a opté pour une résection en bloc de la tumeur alors que les deux extrémités du nerf ont été enfouillées en intramusculaires. La tumeur ayant réalisé localement une légère expansion cutanée, une compression postopératoire et un drainage aspiratif été nécessaires pour éviter toute collection secondaire. Aussi bien la période peropératoire que postopératoire ont été sans particularité. Les résultats anatomopathologiques ont révélé une formation tumorale bénigne évoquant un neurofibrome.
Apres un recul de 12 mois aucune récidive n'a été notée a part quelques troubles de sensibilité au niveau de l'avant bras.
| 5
| 5
| 5
|
EN101194
| 0
|
[
0
] |
train
|
Le patient était de sexe masculin, âgé de 18 ans avec un poids de 67 Kg. Son état nutritionnel était bon (IMC 22Kg/m2, soit normal). A l'admission le motif de consultation était des douleurs articulaires atroces, ayant débuté 5 jours avant la consultation accompagnée d'une fièvre d'allure vesperonocturne. Dans les antécédents, l'adolescent est issu d'un mariage non consanguin avec une notion de drépanocytose dans la famille du père et de diabète dans la famille de la mère. L'adolescent est drépanocytaire connu depuis l'âge de 5 ans et diabétique connu sous insulinothérapie depuis 4 ans. Le diagnostic de la drépanocytose homozygote a été confirmé par l'électrophorèse des protéines qui a révèle la présence d'hémoglobine S. L'examen physique est sans particularité et les paramètres anthropométriques sont dans les normes: périmètre brachial 26 cm, périmètre abdominal 77 cm. Au vue des signes présentés par le patient, nous avons pensé à un paludisme et à une crise vaso-occlussive sur terrain de drépanocytose et de diabète de type 1.Les examens de laboratoire ont révélés une goutte épaisse positive, Hb: 11g/dl, le GB: 8000 mm3, VS: 10 mm/h, glycémie: 180 mg/dl. Un traitement fait des antalgiques, d'un antipaludéen, d'une réhydratation et d'un réajustement de son insulinothérapie avait été instauré. L'adolescent est régulièrement suivi pour la drépanocytose et le diabète dans nos services.
| 4
| 4
| 4
|
EN101195
| 0
|
[
0
] |
train
|
Un jeune patient de 20 ans a consulté aux urgences, après une semaine de son agression par un tournevis au niveau de la base gauche du cou. L'orifice d'entrée était petit et un point sur la peau a été fait. Après une semaine, le patient commence à avoir une voix rauque, un hématome augmentant de volume, un syndrome de Claude Bernard Horner, une paralysie totale de son membre supérieur gauche, cette dernière a motivé sa famille à consulter aux urgences. A son admission, le patient présente un grand hématome de la région sus-claviculaire et carotidienne gauche, une dysphagie et un syndrome de Claude Bernard Horner. Une exploration angiographique a été demandée. Juste avant la réalisation de l'examen radiologique, le patient a fait une détresse respiratoire avec désaturation et cyanose. L'exploration radiologique a été annulée et le patient est conduit directement au bloc opératoire des urgences vasculaires. Technique opératoire Sous anesthésie générale et après une intubation trachéale très difficile, à cause de la déviation latérale de la trachée par l'hématome, une sternotomie médiane a été faite, ouverture du péricarde, dissection et exposition de l'artère carotide gauche et de l'artère sous-clavière gauche, mise des deux vaisseaux sur lacs et contrôle de leurs parties proximales. Extension de l'incision en sus-claviculaire, clampage de l'origine de la sous-clavière gauche, évacuation de l'hématome, et puis une exploration chirurgicale soigneuse a été faite pour trouver la plaie vasculaire. Un test de déclampage rapide a localisé la lésion. C'est une plaie de 5mm au niveau de la partie proximale de l'ASC gauche, qui a été réparée par un surjet de monobrin 6/0.l'hémostase a été contrôlée ainsi que le pouls huméral homolatéral. Le patient a été fermé après mise en place de deux drains médiastinaux, un drain pleural gauche et deux drains dans la région cervicale gauche. Les suites post opératoires immédiates ont été marquées par une transfusion de 4 culots globulaires, 6 PFC et une éxtubation à H6. Durant son hospitalisation, les signes cliniques du syndrome de Claude Bernard Horner ont régressés, il n'a plus de voix rauque, mais le patient garde toujours la paralysie de son membre supérieur, ce qui a nécessité une rééducation dans une autre structure. Le suivi post-opératoire après 3 mois a montré une récupération progressive de la motricité du membre qui n'est pas encore totale.
| 5
| 5
| 5
|
EN101196
| 0
|
[
0
] |
train
|
Une patiente âgée de 24 ans, opérée il y a 4 ans pour kyste hydatique pulmonaire et cérébral, était admise au service des urgences pour occlusion haute évoluant depuis 3 jours. A l'examen clinique, l'abdomen était distendu et tympanique, et l'ampoule rectale était vide au toucher rectal. Le bilan biologique objectivait une hyperleucocytose à 13900 GB/mm3, et une CRP élevée a 65. Au scanner abdominal, il s'agissait d'une occlusion en rapport avec un volvulus grêlique de la dernière anse iléale. La zone de striction venait au contact d'un volumineux kyste hydatique localisé en fosse iliaque gauche. Le scanner objectivait par ailleurs 3 kystes hydatiques intra péritonéaux dont un pelvien. La patiente était admise en urgence au bloc opératoire. L'exploration chirurgicale retrouvait un volvulus grêlique réalisant 3 tours de spire autour d'un volumineux kyste hydatique développé aux dépends du mésentère des dernières anses iléales. L'anse volvulée était nécrosée sur environ 40 cm, sa paroi était sphacélée par endroits, et il y avait un épanchement intra péritonéal purulent de faible abondance. Par ailleurs, il existait deux autres petits kystes hydatiques mésentériques, et un kyste hydatique pelvien adhérent à la trompe droite. Une résection intestinale emportant le grêle nécrosé et le volumineux kyste hydatique responsable du volvulus était réalisée, suivie d'une double stomie iléale type Bouilly Volkman. Les 3 autres kystes hydatiques intra péritonéaux étaient réséqués. Les suites post opératoires étaient simples, et la patiente, mise sous albendazole était déclarée sortante à J+5. Notre patiente à été revue en consultation à un mois, elle n'avait pas de plaintes fonctionnelles et l'examen clinique était normal. Un rétablissement de la continuité digestive est programmé à 3 mois.
| 5
| 5
| 5
|
EN101197
| 0
|
[
0
] |
train
|
Mr R. M, était âgé de 22 ans, sans antécédent notable. Il était admis pour une grosse bourse gauche, indolore qui évoluait depuis plus de 06 mois, dans un contexte de conservation de l'état général et d'apyrexie.
A l'examen clinique, il y a avait une masse testiculaire gauche dure, ferme, irrégulière, indolore de 5cm de grand axe et sans envahissement de l'épididyme. Le reste de l'examen était normal
A l'échographie scrotale : une masse testiculaire gauche hétérogène hypoéchogène de 62mm/40mm de diamètre. L'alpha foetoprotéine (AFP) était > 230 fois la normale (6900ng/ml). Sur la TDM pelvi-abdomino-thoracique, elle y avait une lésion ganglionnaire hypodense de 5cm de diamètre, au dessus de l'artère rénale gauche prenant le contraste de façon hétérogène. Le patient avait eu une orchidectomie inguinale gauche. L'histologie était en faveur d'une tumeur pure du sac-vitellin, sans effraction albuginéale. Trois semaines plus tard, le patient était revu en consultation avec des AFP toujours élevées à 284ng/ml (< 10 fois la normale). Une chimiothérapie était instaurée : 04 cycles de (Bléomycine 30mg- Etoposide 120mg/m²- Cisplatine 20mg/m²) BEP. Trois mois plus tard : l'AFP était normale, la TDM de contrôle montrait une régression complète de la lésion sus pédiculaire rénale gauche. Le recul actuel est de 05 ans, le patient est en rémission complète.
| 4
| 4
| 5
|
EN101198
| 0
|
[
0
] |
train
|
Patiente de 70 ans, ayant comme antécédent un traumatisme oculaire droit depuis l'enfance. L'examen ophtalmologique du coté droit retrouve : une acuité visuelle réduite aux mouvements des doigts avec une dystrophie de cornée homolatérale et une lésion tumorale blanchâtre, kératosique et exophytique occupant toute la paupière supérieure ; ferme et bien limitée, faisant penser à un kératoacanthome, dont les mesures sont : 4 x 2 cm évoluant depuis 3 ans. Du coté gauche, l'examen ophtalmologique est normal mis à part une cataracte. L'examen général et le bilan préopératoire sont normaux. L'examen histologique d'une biopsie à cheval sur la zone de peau saine et la lésion révèle un carcinome épidermoïde verruqueux. Le traitement consiste en une exérèse chirurgicale de la totalité de la tumeur avec reconstruction de la paupière supérieure droite par un lambeau médio-frontal. Les marges de l'exérèse sont saines. Une recherche de virus HPV par immunomarquage (ventana BenchMark Ultra) est négative. On note aucune récidive ni de métastase pendant les 3 ans suivant le traitement chirurgical.
| 5
| 5
| 5
|
EN101199
| 0
|
[
0
] |
train
|
Fille de 10 ans, sans antécédents particuliers, admise pour trouble de conscience, qui présente le jour même de son admission des céphalées en casque, associées à des vomissements en jet, des sueurs profuses, évoluant dans un contexte de fièvre non chiffrée. Avec installation 5 heures après d' un déficit hemicorporel droit. L' examen trouve un enfant fébrile à 40 ° ; C, normotendue, eupnéique à 3O cycles par minute, une fréquence cardiaque à 100 battements par minutes, un poids de 25kg et une taille de 130cm ( moins une déviation standard ). L' examen neurologique trouve un enfant obnubilé, sans raideur de la nuque. Les Signes de Koernig et Brudzinski sont négatifs. Elle présente une hémiplégie flasque avec une hémianesthésie droite. La TDM cérébrale initiale montre une plage hypodense mal systématisée au niveau temporo pariétal gauche. Une ponction lombaire ramène du liquide clair avec 25 éléments blancs / mm3, une glycorachie et une proteïnorachie normales. L' examen direct est négatif. L' hémogramme montre une hémoglobine ( Hb ) à 13, 5g / dl, un taux de plaquettes à : 447000 éléments / mm3, et des globules blancs à : 12300 / mm3. La vitesse de sédimentation ( VS ) est de 75mm à la première heure, 135mm à la deuxième heure. La CRP est à 136 mg / l. L' ionogramme sanguin normal. Après 2 jours de traitement anti viral comme herpétique, l' évolution est marquée par la détérioration de l' état neurologique, ce qui a nécessité une intubation avec ventilation artificielle. A son 5ème jour de traitement, une TDM cérébrale refaite est revenue en faveur d' un accident vasculaire ischémique ( AVC ) systématisé du territoire de l' artère sylvienne superficielle gauche. L' enfant est mise sous traitement anticoagulant, anti inflammatoire devant la suspicion d' un AVC ischémique secondaire à une vascularite. Parallèlement, on a poussé les investigations en vue d' un diagnostic étiologique qui est revenu négatif. L' met en évidence une hypertrophie ventriculaire gauche et une dilatation en fuseau des artères coronaires. L' ECG montre un remaniement électrique en septo apical. Une troponine Ic demandée en urgence est revenue négative. L' évolution, sous traitement anticoagulant et anti inflammatoire, est marquée par un début de récupération sur le plan neurologique. Par ailleurs, à son 20ème jour après le début de la symptomatologie, elle a présenté des pics hypertensifs arrivant jusqu' à 160 / 100mmHg. L' enfant est mise sous traitement médical anti hypertenseur à base de Béta bloqueur ( Propranolol Avlocardyl ® à dose de 50mg / m² / jour, et inhibiteur de l' enzyme de conversion ( IEC ) ( Captopril Lopril ® à dose de 1mg / kg / jour ). Le bilan de l' HTA, confirmée cliniquement est complété par l' échographie abdominale qui met en évidence la présence d' une lésion tissulaire surrénalienne droite hypo échogène hétérogène, bien limitée, à contours réguliers, non vascularisée au doppler couleur, mesurant 46 sur 33mm de grand diamètre au niveau du pôle supérieur du rein droit, et une structure tissulaire arrondie échogène vascularisée, de 17mm de grand axe en regard du pôle supérieur du rein gauche. Par ailleurs, les reins sont normaux, et le doppler des artères rénales ne note pas d' anomalie morphologique ou hémodynamique. La TDM abdominale, objective la présence d' une lésion surrénalienne droite tissulaire, qui se rehausse de façon intense et hétérogène après injection de produit de contraste présentant une nécrose centrale, cette lésion est bien limitée, ses contours sont réguliers, mesurant 32 sur 24mm de diamètre, n' infiltrant pas les structures avoisinantes ; la présence également d' un autre nodule tissulaire gauche, hypodense qui se rehausse de façon intense et homogène par le produit de contraste, arrondi, bien limité, de contours réguliers, mesurant 20mm de grand axe, sans signes d' extension aux organes de voisinage. Un phéochromocytome bilatéral est fortement suspecté. Le dosage des catécholamines urinaires fractionnées sur urines de 24h montre une dopamine de 2, 97micro mol / 24h ( la normale est inférieure à 0, 5micro mol / 24h ). Une étude génétique à la recherche d' un caractère familial de la
maladie est normale. La malade a été opéré par une incision médiane à cheval sur l' ombilic, abord transperitoneal, l' exploration trouve une masse tumorale faisant 5cm sur 3cm au dépend de la surrénale droite ; ligature et section du pédicule surrénalien supérieur, puis surrénalectomie totale droite. Alors qu' à gauche, on trouve une masse faisant 1cm de grand axe, avec tissu jaune chamois faisant rappeler le parenchyme surrénalien. Une surrénalectomie partielle gauche est effectuée. Les pièces opératoires sont adressées à l' pour étude histologique qui a confirmé le diagnostic. En post opératoire, la patiente est admise au service de réanimation, pour qu' elle soit extubée après 6 heures, après stabilisation respiratoire et réveil complet. Ses suites opératoires immédiates sont simples en dehors d' une hypotension passagère qu' elle a présentée et qui a été jugulée par sa mise sous adrénaline. L' hormonothérapie substitutive à base d' hydrocortisone par voie orale ( 10mg / m² / jour ) est maintenue pendant 1 mois, jusqu' à la réalisation d' un test au synachtène ® objectivant chez elle une réponse normale du parenchyme surrénalien restant, justifiant la dégression progressive de l' hydrocortisone. Un Holter tensionnel de 24h fait à son 45ème jour du post opératoire, affirme la normalité des chiffres tensionnels. Par ailleurs, des à répétition ont objectivé la régression progressive du volume du ventricule gauche, et du diamètre des artères coronaires au bout de 2 mois. Notre patiente est sortie, après 2 mois du post opératoire, avec des chiffres tensionnels normaux et une fonction surrénalienne bien évaluée sans traitement substitutif. Durant la consultation bi hebdomadaire, la fille est bien contrôlée, commençant à récupérer son déficit moteur, devenant de plus en plus autonome. Devenue normale après un recul de 5 ans.
| 4
| 5
| 5
|
EN101200
| 0
|
[
0,
1
] |
train
|
Il s’agit d’une femme âgée de 39 ans, deuxième geste, deuxième pare, 01enfant vivant, sans antécédent personnel ou familial particulier, qui s’est présentée aux urgences à 32 semaines d’aménorrhée, pour céphalée et douleur abdominal dans un contexte d’altération de l’état générale (amaigrissement, vomissement et asthénie). L’examen initial a retrouvé des œdèmes des membres inférieurs, avec des chiffres de pression artérielle systolique modérément élevée (150/92 mm Hg) et une protéinurie à deux croix. A l’échographie obstétricale, un retard de croissance a été mis en évidence sans signes de décollement placentaire. Le bilan biologique a révélé une anémie sévère avec un taux d'hémoglobine à 4.3 g/dl, une thrombopénie à 52 000 /mm3 avec un taux de prothrombine (TP) à 100 %, sans cytolyse hépatique ni cholestase associée. La fonction rénale était par ailleurs normale (créatininémie à 74µmol/l). Devant ce tableau clinico-biologique, le diagnostic d’une pré éclampsie sévère compliquée d’un HELLP syndrome dissocié a été retenu. La patiente a été mise sous l’association sulfate de magnésium – nicardipine. Une césarienne a été pratiquée sous anesthésie générale après une maturation pulmonaire par corticothérapie et une transfusion de 02 culots globulaire. La patiente a été extubée sur table opératoire puis transférée au service de réanimation pour complément de prise en charge. L’accouchement a donné naissance d’un nouveau né en bonne santé (Le score d’Apgar était 7 à 1 minute et 8 à 5 minutes ; le poids de naissance 2 kg 800mg). Le bilan postopératoire a montré une anémie macrocytaire (un taux d’hémoglobine à 5.1 g/dl avec VGM = 103), une thrombopénie à 67.000/mm3 associé à une leucopénie (2000 /mm3) et un taux de globules rouges à 2.54 G/l. par ailleurs, le bilan hépatique, le taux de prothrombine et la fonction rénale ont été normaux. Devant cette pancytopénie, nous avons réalisé une ponction médullaire avec un myélogramme qui retrouve une moelle riche, avec mégaloblastose. Le dosage de la vitamine B12 et les folates a montré une concentration sérique de vitamine B12 = 126 µg/l (valeurs normales = 200 à 800 µg/l) et la concentration d’acide folique sérique = 2 µmol/l (valeurs normales = 2,5 à 20 µg/l). Le diagnostic d’une anémie macrocytaire mégaloblastique par carence en Vitamine B12 et/ou en folates a été ainsi retenu. La patiente a été mise sous acide folique 5 mg/jour avec une injection journalière de 1 mg de vitamine B12 en intramusculaire. L’évolution a été marquée par la régression de pancytopénie durant le premier mois du traitement substitutif.
| 5
| 5
| 5
|
EN101201
| 0
|
[
0
] |
train
|
Premier cas Mme M. G. âgée de 29 ans, G3P1 dont une IVG par curetage deux ans plus tôt. Elle était porteuse de l’ antigène Hbs avec moins de 2000 copies. L’ antigène Hbe était négatif. Elle avait été admise après expulsion du premier jumeau à domicile sur une grossesse gémellaire bichoriale biamniotique de 18 semaines et 3 jours. Elle ne contractait pas, le saignement était minime. A l’ admission, les battements cardiaques du deuxième jumeau étaient réguliers, le col était dilaté à 4 cm et la poche des eaux était intacte. Le cordon avait été sectionné sous valve au ras du col. La patiente avait été hospitalisée et mise sous Amoxicilline + acide clavulanique 1gramme / 8 heures. Les éléments de surveillance étaient : la CRP ( C Reactive Protein ) tous les jours, le PV ( Prélèvement Vaginal ) chaque semaine, 2 échographies par semaine, le saignement et les contractions utérines. Au troisième Hospitalisation, le col mesurait 50 mm. Il n’ y avait pas de contractions. L’ avait été arrêté au 10e jour. Un cerclage prophylactique avait été mis en place à 23 semaines et 6 jours pour raccourcissement cervical à 29mm et une tocolyse orale à la Nicardipine instituée. A 24 semaines, l’ épreuve d’ hyperglycémie provoquée par voie orale ( HGPO ) était normale. Le bilan infectieux était resté négatif. A 25 SA et 2 jours, la patiente rompait la poche des eaux et les contractions utérines efficaces s’ installaient quelques minutes plus tard. La patiente avait été transférée au CHU d’ Amiens. Elle y avait été mise sous Ceftriaxone pour infection vaginale polymicrobienne à E. coli, Streptocoque et Klebsiella. A 25 SA et 6 jours, l’ expulsion de J2 survenait après un épisode de saignement important. Il pesait 700 grammes avec un Apgar de 5 puis 4 et décédait à J2 de vie pour sepsis sévère et prématurité. L’ examen du placenta avait mis en évidence des lésions de chorioamniotite d’ âges différents. Deuxième cas Mme E. S âgée de 27 ans, 2 ème geste, sans enfant, célibataire, avait consulté pour douleurs abdomino - pelviennes à type de contractions utérines et perte des eaux sur grossesse gémellaire évolutive de 24 semaines 2 jours. Dans ses antécédents, elle avait fait une interruption volontaire de grossesse ( IVG ) par aspiration à 8 semaines, 5 ans plutôt. Le déroulement de la grossesse actuelle était marqué par la réalisation d’ un cerclage d’ urgence à 21 semaines au décours d’ une hospitalisation de 10 jours. Le bilan infectieux était normal. Elle avait été mise sous Nicardipine en prophylaxie. A l’ admission, L’ examen clinique avait retrouvé un bon état général. Les paramètres hémodynamiques étaient stables. La hauteur utérine était de 30 cm. Le fil de cerclage était bien visible. Le col était dilaté à 2cm. La poche des eaux n’ était pas rompue. La CRP faite en urgence était 7. 7 mg / l. L’ enregistrement tocographique confirmait l’ existence d’ une activité utérine. L’ échographie obstétricale avait mis en évidence une grossesse gémellaire normalement évolutive avec protusion des membranes amniotiques à travers le col ; J1 et J2 pesaient respectivement 704 et 659 grammes. La patiente a été mise sous Amoxicilline ; une dose initiale de 2 grammes puis 1 gramme toutes les 8 heures. La décision de tocolyse au Tractocile et de maturation pulmonaire au Celestene a été prise. Six heures plus tard survenait l’ expulsion de J1 mort - né pesant 710 gr sans anomalie morphologique apparente. Apres expulsion de J1, la décision de pratiquer un accouchement gémellaire différé a été prise sur la base de la régression de l’ activité utérine, l’ intégrité de la 2eme poche des eaux, l’ absence de saignements ni de signe infectieux et la régularité des bruits du cœur fœtal ( BDC ) de J2. Le cordon a été ligaturé sous valve au ras du col et les protocoles de tocolyse, et maturation pulmonaire ont été poursuivis. Au deuxième jour d’ hospitalisation, il n’ y avait pas de contractions le Tractocile a été arrêté et la patiente mise sous Loxen 1 mg / h. Le troisième jour d’ hospitalisation, la patiente a présenté un saignement vaginal de moyenne abondance en caillot associé à des contractions utérines. L’ expulsion de J2 est survenue 2 heures plus tard. Le poids de naissance était de 700
| 4
| 5
| 5
|
EN101202
| 0
|
[
0
] |
train
|
Il s'agit d'une femme de 60 ans ménopausée suivie pour cystite à répétition, avec des épisodes d'hématuries minimes, dont le bilan d'exploration révéla à l'échographie pelvienne une masse vésicale de 8 cm et à la tomodensitométrie pelvienne une lésion inter-vésico-utérine associée à deux masses surrénaliennes et des adénopathies lombo-aortiques. Une cystoscopie plus biopsie faite objectiva un carcinome urothélial papillaire de grade 3, infiltrant massivement le chorion. Le bilan d'extension fait d'un scanner thoraco-abdomino-pelvien objectiva des localisations secondaires pulmonaires osseuses (costales, et scapulaires) et surrénalienne la classifiant ainsi stade IV. La patiente bénéficia d'une chimiothérapie palliative première ligne type Gemcitabine en monothérapie: quartes cures à la dose de 1000mg /m² (J1-J8) tous les vingt et un jours, avec bonne tolérance clinique et respect des intervalles inter-cures. L'évolution sous ce traitement a été marquée par une progression clinique et radiologique caractérisée par une accentuation des lésions surrénaliennes et scapulaires qui sont devenues douloureuses nécessitant une radiothérapie palliative antalgique sur la scapula par deux champs antérieurs et postérieur à la dose de 30 Gray avec un fractionnement de 3Gray par séance. Cette évolution a également été marqué par l'apparition d'une masse molle du cuir chevelu douloureuse augmentant progressivement de volume (15 x13 cm) dont l'aspect radiologique et histologique est compatible avec une métastase d'un carcinome urothélial. La patiente bénéficia alors d'une chimiothérapie deuxième ligne type Paclitaxel-carboplatine et décéda un an après le début de la symptomatologie.
| 5
| 5
| 5
|
EN101203
| 0
|
[
0
] |
train
|
Une patiente noire de 17 ans, guinéenne, avait été hospitalisée dans notre service pour une polyarthrite fébrile évoluant depuis 11 mois. L'examen initial objectivait une polyarthrite périphérique non érosive, un rash malaire, une photosensibilité, des ulcérations buccales, un syndrome sec, un épanchement pleural et péricardique, une fièvre à 39°C et un amaigrissement. L'hémogramme objectivait une anémie à 9,8 g/dl, des leucocytes à 4200/mm3 et une thrombocytose à 618000/mm 3. La CRP était à 48 mg/L, la VS à 65 mm, la fibrinémie à 4,58 g/L. Les anticorps antinucléaires, les auto-anticorps anti-DNA natifs, anti-Sm, anti-U1RNP, anti-SSA/Ro et SSB/La étaient positifs. Les radiographies des mains et des pieds étaient normales. Le diagnostic de LES était facilement posé devant la présence simultanée de 7 critères de l'ACR. Le score d'activité SLEDAI était à 21. La CRP au 5ème jour d'hospitalisation était à 96 mg/L, la VS à 80 mm et la fibrinémie à 8,01 g/L. Les explorations répétées (goutte épaisse, hémoculture, uroculture, coproculture, tubage gastrique) à la recherche d'une infection n'avaient isolé aucun germe. La CRP à J15 s'élevait à 192 mg/L et la thrombocytose s'accentuait à 771000/mm 3, malgré une antibiothérapie à large spectre et un traitement antipalustre empirique. Devant ce tableau, un SAM a été évoqué. Les examens biologiques retrouvaient une hypertriglycéridémie à 1,58 g/l, une hyperferritinémie à 3099 mg/l, et un taux de LDH augmenté à 693 U/l. Le myélogramme montrait une moelle riche avec de nombreux macrophages et des images d'hémophagocytose, évocatrices de SAM. Des bolus de methylprednisolone, 600 mg ont été institués pendant 3 jours, suivi par la prednisone per os, 60 mg/j, associée à l'hydroxychloroquine, 400 mg/j. L'apyrexie a été constatée dès le 2ème jour du bolus (J17). Une cystite a été le seul évènement indésirable. Avec peu de facteurs de mauvais pronostic [2], l'évolution a été spectaculaire (score SLEDAI = 6, disparition du syndrome inflammatoire). Après 22 mois de suivi, sans poussée, ni évènement intercurrent, est apparu un sepsis sévère, fatal pour notre patiente avant son transfert dans notre service.
| 5
| 5
| 5
|
EN101204
| 0
|
[
0
] |
train
|
Il s'agit d'une patiente âgée de 53 ans, qui était admise pour dyspnée d'effort d'aggravation récente avec arthralgies des grosses articulations. A l'examen clinique, on notait la présence de râles crépitants à l'auscultation pulmonaire. La radiographie du thorax montrait des opacités confluentes floues prédominant aux bases. Le scanner thoracique avait objectivé de multiples foyers de condensation alvéolaire à disposition périphérique évoquant une PO. Le bilan fonctionnel avait conclu à un trouble ventilatoire restrictif (CVF : 1.67L soit 69% de la valeur prédite, VEMS : 1.4L soit 69% de la prédite et un rapport VEMS/CV à 84%) avec baisse de la DLCO à 40% et une hypoxie (PaO2 à 67 mmHg). L'enquête étiologique initiale était revenue négative (Pas de prise médicamenteuse, bilan immunologique et infectieux négatifs) à part le dosage du facteur rhumatoïde qui était revenu positif avec Anti CCP négatif. Elle avait bénéficié d'une corticothérapie à base de prednisone à la dose initiale de 1 mg/Kg/j. L'évolution au bout de 2 mois était marquée par l'amélioration clinique, fonctionnelle respiratoire (CVF : 2.19L soit 90% de la prédite, VEMS : 1.65L soit 80% de la prédite, VEMS/CV : 75%, DLCO : 66% et PaO2 : 80.5 mmHg) et radiologique sans nettoyage total. Le scanner thoracique de control avait objectivé des images de condensation alvéolaires des deux bases contenant des bronchectasies avec épaississement des septas périlobulaires : aspect en faveur de PO avec fibrose débutante. Quatorze mois après le début des manifestations respiratoires, installation de myalgies diffuses, impotence fonctionnelle des épaules, œdème des membres inférieurs avec élévation des enzymes musculaires. La biopsie musculaire avait montré la présence de cellules musculaires nécrosées et entourées par un infiltrat inflammatoire fait par des histiocytes et par des lymphocytes ; cet infiltrat était visible par endroits autour des cellules musculaires striées d'aspect normal. Ces constatations anatomopathologiques ont permis de conclure à une myosite. La patiente a été traitée par bolus de solumédrol puis par prednisone (1.5 mg/Kg) avec amélioration clinique et biologique de sa PM. Par ailleurs, elle était restée stable sur le plan fonctionnel respiratoire et radiologique.
| 5
| 5
| 5
|
EN101205
| 0
|
[
0
] |
train
|
Patient âgé de 56 ans, ayant comme antécédents pathologiques une notion d’angine et d’érythème noueux à répétition durant trois ans auparavant. Hospitalisé à deux reprises dans le service de dermatologie où l’identification de streptocoque ß hémolytique a été faite sur des prélèvements au niveau de la gorge. Il a été mis sous traitement à base d’injection intra musculaire de Pénicilline G retard bimenstruelle. Trois mois après l’arrêt de traitement, le patient a présenté une baisse d’acuité visuelle de l’œil droit (OD), sans douleur ni rougeur oculaire, associée à des arthralgies au niveau des deux poignets. L’acuité visuelle est chiffrée à 2/10 P6. Le segment antérieur et le tonus oculaire sont strictement normaux. L’examen du fond d’œil révèle une neurorétinite avec flou papillaire, des taches hémorragiques en flammèches épi et péripapillaires, une lésion blanchâtre péripapillaire temporale bien limitée et des hémorragies rétiniennes en tache profondes et superficielles, sans réaction inflammatoire du vitré associée. L’angiographie à la fluorescéine confirme l’œdème papillaire et montre la présence d’une vascularite rétinienne. Le champ visuel effectué malgré une acuité visuelle basse montre un scotome profond diffus. Le PEV objective un léger allongement du temps de latence en P100 à 128 ms. L’examen clinique de l’œil adelphe est normal. Un bilan étiologique exhaustif a été demandé. Le scanner cérébral et orbitaire est sans anomalie visible. La vitesse de sédimentation est normale à 25 mm/h, mais la protéine C- réactive (CRP) est significativement élevée à 9,1mg/l. Le dosage de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, la glycémie à jeun et le bilan phosphocalcique est strictement normal. La radiologie pulmonaire est sans particularité et la recherche de BK dans les crachats est revenue négative. Les sérologies: VIH, cytomégalovirus, herpétique, toxoplasmique, Lyme et syphilitique, étaient négatives. Le bilan immunitaire (anti nucléaire, anti SSA, anti SSB, anti DNA natif, antiSm, RNP, ANCA et facteur rhumatoïde) était normal. Le titrage d’antistreptolysine O (ASLO) était significativement élevé à 430 UI/mL. Le diagnostic d’une neurorétinite post streptococcique fut retenu. Le patient a été mis sous amoxicilline protégée à une dose de 2 g par jour pendant 10 jours, associée à une corticothérapie à dose régressive sur un mois. L’évolution était favorable avec récupération de l’AV à 10/10 et disparition des lestions neurorétiniennes. Le patient a été suivi en consultation pendant quatre ans et aucune récidive n’a été constatée.
| 5
| 5
| 5
|
EN101206
| 0
|
[
0
] |
train
|
Observation 1 Un homme âgé de 37ans était hospitalisé pour une éruption cutanée généralisée. Dans ses antécédents, il est suivi en psychiatrie pour un trouble bipolaire et traité par carbamazepine ( Tégrétol ® ) et amisulpride ( solian ® ) depuis 2 mois. L' histoire de sa maladie remonte à cinq jours avant son hospitalisation, marquée par l' installation brutale des douleurs abdominales avec des vomissements post - prandiaux associés à une fièvre et des frissons, suivis au bout de 2 jours, de l' apparition d' une éruption cutanée généralisée et prurigineuse. L' examen physique trouvait un patient fébrile à 39 ° C, un état général altéré, un œdème facial à prédominance péri - orbitaire, une éruption généralisée, érythémateuse, maculopapuleuse et desquamative et des adénopathies axillaires et inguinales bilatérales de 2 cm de diamètre. L' examen abdominal était normal. Le bilan biologique montrait une hyperleucocytose à 18000 éléments / mm3, une à 3180 éléments / mm3, une cytolyse hépatique avec cholestase ( ASAT 7 fois la normale, ALAT à 8 fois la normale, gamma glutamyl transférases ( GT ) 4 x normale, phosphatases alcalines 1, 5 fois la normale ) et un taux élèvé des lactates déshydrogénases ( LDH ) à 757 UI / l ( normal, entre 200 et 450 ). Le taux de prothrombine était à 90 %. Il y avait également un syndrome inflammatoire avec une CRP à 82 mg / L ( normale < 5 ) et une vitesse de sédimentation à 100 mm / h. L' amylasémie et l' amylasurie étaient normales. La fonction rénale était conservée. La protéinurie de 24 h était négative. La radiographie pulmonaire et l' échographie abdominale étaient sans anomalies. Le bilan infectieux ( sérologies du virus d' Epstein - Barr, cytomégalovirus, virus des hépatites A, B et C, virus de l' immunodéficience humaine ( VIH ), parvovirus B19 et hémocultures ) revenait négatif. L' examen histologique d' une biopsie cutanée montrait un infiltrat inflammatoire dermique polymorphe associé à un œdème dermique sans nécrose, compatible avec une toxidermie. Le diagnostic de DRESS syndrome était retenu et la carbamazipine était immédiatement et définitivement interrompue. Une corticothérapie à la dose de 1 mg / kg / j était instaurée. L' évolution était favorable avec disparition de la fièvre, des adénopathies et régression complète des lésions cutanées au bout de deux semaines. Le bilan hépatique et le taux des éosinophiles étaient normalisés au bout de 4 semaines. Les tests épicutanés réalisés ultérieurement au centre de ont révélé une forte positivité à la carbamazipine. Aucune récidive n' était observée après un recul de 2 ans. Observation 2 Patiente âgée de 45 ans, aux antécédents de rectocolite hémorragique, était hospitalisée pour une éruption cutanée généralisée survenue six semaines après le début d' un traitement par salazopyrine. L' examen clinique trouvait une patiente fébrile à 40 ° C, un état général altéré, un œdème du visage, une éruption cutanée maculo - papuleuse, confluente par endroit et des adénopathies cervicales et axillaires de 1, 5 cm de diamètre. A la biologie, il y avait une à 2800 éléments / mm3 et une cytolyse hépatique avec transaminases 8 fois la normale. Les prélèvements bactériens ( hémocultures, ECBU, prélèvements cutanés ) et les sérologies virales ( hépatites A, B et C, VIH, virus Epstein - Barr, cytomégalovirus et parvovirus B19 ) étaient négatifs. La radiographie thoracique était sans anomalies. La biopsie cutanée montrait une spongiose basale avec exocytose de lymphocytes et quelques polynucléaires éosinophiles et une discrète nécrose kératinocytaire. Le derme superficiel est œdémateux comportant un infiltrat inflammatoire fait de cellules mononuclées et quelques polynucléaires éosinophiles. Cet ensemble lésionnel dermo - épidermique était compatible avec une toxidermie médicamenteuse. Le diagnostic de DRESS syndrome était retenu. La salazopyrine était arrêtée et une corticothérapie générale à la dose de 1 mg / kg / j était instaurée. L' évolution était favorable avec disparition de la fièvre et régression complète des lésions cutanées au bout de dix
jours. Le bilan hépatique et le taux des éosinophiles étaient normalisés au bout de 4 semaines. Aucune récidive n' était observée après un recul de 2 ans. Observation 3 Patiente âgée de 17 ans était hospitalisée pour une éruption cutanée prurigineuse généralisée avec fièvre et frissons. Dans ses antécédents, elle est suivie pour une épilepsie révélée tardivement à l' âge de huit ans par un état de mal convulsif. Le bilan étiologique de cette épilepsie était négatif et un traitement par l' acide valproïque ( Dépakine ® ) était mis en route. Un mois avant son hospitalisation, les crises convulsives s' étant majorées, la carbamazépine ( Tégrétol ® ) a été introduite à dose progressive. A l' examen, la patiente était fébrile à 40 ° C, la pression artérielle était à 130 / 80 mmHg, le pouls à 120 battements par minute. Sur le plan cutané, il existait une éruption maculopapuleuse généralisée, les paumes et les plantes étaient atteintes et il n' y avait pas d' atteinte muqueuse. Il y avait des adénopathies sous - mandibulaires, occipitales et axillaires centimétriques. La numération formule sanguine montrait une hyperleucocytose à 20500 / mm3 avec des éosinophiles à 3600 éléments / mm3 et des monocytes à 2800 / mm3. Le bilan hépatique montrait une activité de l' ALAT à 12 fois la normale, de l' ASAT à 10 fois la normale, des phosphatases alcalines à 3 fois la normale, de la gamma - GT à 7 fois la normale et une bilirubinémie à 12 μmol / L. L' activité des LDH était à 2 fois la normale et le taux de prothrombine à 40 %. La radiographie pulmonaire et l' étaient normaux. Les prélèvements bactériologiques ( examen des urines, hémocultures, prélèvements bactériologiques cutanés ) revenaient négatifs. Les sérologies pour hépatite A, B et C, cytomégalovirus, virus d' Epstein - Barr, VIH, rougeole, toxoplasmose, et ASLO n' apportaient pas d' argument pour une infection récente. Le tableau clinique et biologique était donc compatible avec un DRESS syndrome. La carbamazipine et la dépakine étaient arrêtées et remplacées par le sabril associé à l' urbanyl. Devant la progression rapide de l' éruption cutanée et la sévérité de l' atteinte hépatique, la patiente était traitée par une corticothérapie par voie orale à la dose de 1mg / kg / j. L' évolution était favorable en deux semaines avec disparition de la fièvre et des lésions cutanées et des adénopathies. Le bilan hépatique et le taux des éosinophiles étaient normalisés au bout de 5 semaines. Les tests épicutanés réalisés ultérieurement au centre de confirment l' allergie isolée au carbamazepine. Aucune récidive n' était observée après un recul de 3 ans.
| 5
| 5
| 5
|
EN101207
| 0
|
[
0,
1
] |
train
|
Il s'agit de madame D.M âgée de 42 ans de groupe sanguin B Rh+, mère de deux enfants suivie pour gastrite chronique, qui a présenté des métrorragies sur une aménorrhée de 10 SA prises par la patiente pour des troubles de cycles en rapport avec la péri-ménopause, ainsi que des vomissements que la patiente avait rattaché à sa gastrite et elle n'a consulté qu'1 mois après échec des traitements hémostatiques et antiémétiques pris en ambulatoire, l'examen a trouvé une patiente en bon état général, stable sur le plan hémodynamique et respiratoire, bien orientée dans le temps et l'espace, avec a l'examen gynécologique: une hauteur utérine supérieur à l'âge gestationnel théorique, au speculum un col violacé avec un saignement minime provenant de l'endocol et une lésion bleuâtre régulière lisse indurée de 1cm au niveau de la paroi antérolatérale droite du vagin à la jonction des 2/3 sup; au toucher vaginal, l'utérus faisait 20 SA (> AGT) mou, sans perception de masse en latéro-pelvien. Un dosage de beta HCG a été fait revenant à 364491 mUI/mL, l'échographie pelvienne a montré une image intracavitaire hétérogène faisant 11cmde grand axe, infiltrant le myometre ainsi que des zone d'hypervascularisation focale au niveau de la paroi utérine antérieure sans visualisation de kystes lutéiniques en latéro-utérin. La patiente a bénéficié d'une aspiration prudente écho-guidée sous couverture antibiotiques et utéro-toniques et le produit d'aspiration a été adressé à l'étude histologique. Devant la présence de la lésion vaginale et les signes d'invasion myometriale on a réalisé d'emblée un bilan d'extension à savoir une IRM cérébrale et un scanner thoraco-abdomino-pelvien qui ont révélés de multiples lésions nodulaires intraparenchymateuses diffuses aux deux champs pulmonaires en rapport avec une localisation secondaire.
L'étude histologique est revenue en faveur d'une môle hydatiforme incomplète avec présence d'une hyperplasie focale. Selon le score pronostique de FIGO 2000 notre patiente a été considéré a haut risque (score=10) et elle a reçu une polychimiothérapie à type d'EMA-CO avec une bonne tolérance et bonne évolution sur un recul de 6 mois.
| 4
| 4
| 5
|
EN101208
| 0
|
[
0
] |
train
|
Observation 1 : cas index Il s' agit d' une femme de 57 ans, professionnelle de la santé, travaillant dans un laboratoire, que nous suivions à Libreville pour une thyréopathie auto - immune ( maladie de Basedow ) apparue alors qu' elle avait 45 ans. Le traitement par les anti thyroidiens de synthèse était difficile à cause des complications hématologiques, stabilisées par le propyl thio uracile et les rechutes étaient fréquentes. Par ailleurs, elle présentait aussi une hypertension artérielle traitée par amlodipine. Cette patiente a commencé à se plaindre de douleurs musculaires diffuses, avec faiblesse musculaire que nous avons d' abord rattachées à son problème thyroïdien. Nous avons aussi évoqué une myasthénie mais le dosage des anticorps anti récepteurs de l' acétylcholine était négatif, ainsi qu' une fibromyalgie. Le bilan phosphocalcique fait è Libreville était normal. C' est lors d' un séjour en France pour un traitement de sa thyroïde par l' iode radioactif que la carence en vitamine D a été objectivée. En France le bilan fait a montré une calcémie à 2, 35 mmol / l ( normale entre 2, 15 et 2, 57mmol / l ), une phosphorémie à 1, 23 mmol / l ( normale entre 0, 87 et 1, 45 mmol / l ). La 25 ( OH ) D était à 9 ng / ml ( normale entre 30 et 100ng / ml ), le taux de parathormone ( PTH ) intacte était à 83 pg / ml ( normale entre 15 et 55pg / ml ). Un traitement par 100000U de Vitamine D toutes les deux semaines pendant 2 mois a été débuté en France. Actuellement elle a un traitement d' entretien de 100000U tous les 2 mois. L' évolution clinique a été favorable et tous les paramètres biologiques se sont normalisés. Second cas Femme de 52 ans, cadre dans une administration qui a consulté pour douleurs musculaires diffuses, lombalgies chroniques, malaise général. Elle avait vu différents médecins et plusieurs bilans avaient été faits sans déceler une anomalie particulière. Les troubles avaient été rattachés à la péri ménopause. Dans ses antécédents, elle avait présenté une stérilité primaire liée à des myomes utérins. La myomectomie effectuée il ya plus de 15 ans lui a permis d' avoir 3 enfants. L' examen clinique systématique était normal et la pression artérielle était à 110 / 78 mmHg. Le bilan phospho - calcique a montré une calcémie à 2, 3 mmol / l, une phosphorémie à 1, 3 mmol / l, une magnésémie à 0, 80 mmol / l. Le dosage de la 25 ( OH ) D était à 24, 4 ng / ml. La PTH dosée en différé était à 64 pg / ml ( normale entre 15 et 55pg / ml ). Ces deux derniers dosages ont été faits en France. Par ailleurs, L' hémogramme était normal, il n' y avait pas de syndrome inflammatoire, le bilan thyroïdien était normal. Nous avons débuté un traitement par Vitamine D 6000U / j et calcium 1, 5g / j. La surveillance par le dosage de la calcémie, la calciurie des 24h et la phosphorémie ne montre pas d' anomalies. Après 2 mois nous sommes passés au traitement d' entretien par 1000U de vitamine D par jour. L' évolution clinique est favorable. Troisième cas Femme de 54 ans, cadre dans une administration, qui a consulté pour malaise général, vertiges par moments, céphalées, crampes surtout la nuit, lombalgies et sciatalgie gauche. Dans ses antécédents on note des problèmes osseux à type de sténose dégénérative de L3 - S1 objectivée par une IRM du rachis lombaire, une césarienne il ya environ 10 ans à la suite de laquelle elle a été mise sous contraception progestative par une injection trimestrielle de acetate. A l' examen clinique l' anomalie retrouvée était une hypertension artérielle méconnue ( 170 / 100 mm Hg ) aux deux bras. Le contrôle hors du cabinet médical dans une pharmacie a montré une pression artérielle à 140 / 90 mmHg. Les explorations biologiques ont montré un hémogramme normal, une dyslipidémie avec élévation importante des triglycérides 4, 2 mmo / l ( normale entre 0, 40 et 1, 82 mmol / l ) et un Cholestérol total limite à 5, 91 mmol / l ( normale inférieure à 5, 81mmol / l ). La fonction rénale était normale, de même que le ionogramme sanguin, le bilan thyroïdien et le dosage des dérivés méthoxylés urinaires. La calcémie était à 2, 24 mmol / l, la phosphorémie à 0, 66 mmol / l et la 25 ( OH ) D à
16, 8 ng / ml ( normale entre 30 - 80 ). La PTH dosée en différé était à 59 pg / ml ( normale entre 15 et 55pg / ml ). Le traitement a été commencé par 6000 U / j de Vitamine D associée à 1, 5 g de calcium per os. Vu la labilité tensionnelle nous avons introduit un traitement par Perindopril ( IEC ) à faibles doses ajustables. La contraception cause possible de la dyslipidémie a été arrêtée en concertation avec son gynécologue, d' autant plus que la FSH et la LH étaient élevés lors du bilan ( profil de ménopause ) et la patient a été mise sous Oméga 3. L' évolution clinique a été favorable.
Le résumé de ces trois observations est rapporté sur le Tableau 1.
| 4
| 5
| 5
|
EN101209
| 0
|
[
0,
1
] |
train
|
Un patient âgé de 43 ans, cordonnier, admis au bloc opératoire pour une appendicectomie. Il n'a pas d'antécédent médical ou chirurgical particulier. L'examen clinique était sans particularité, il n'y'a pas de signes prédictifs d'intubation difficile, le capital veineux était bon et le patient était classé ASA I. A l'arrivée au bloc opératoire, et après monitorage habituel, il a bénéficié de la pose d'un cathéter veineux périphérique 18 gauge. La ponction veineuse a été réalisée sur la veine radiale superficielle gauche au tiers inférieur de l'avant-bras. Le patient a signalé aussitôt une douleur fulgurante à type de décharge électrique au niveau du point de ponction, avec irradiation vers la styloïde radiale et la face dorsale des deux premiers doigts. Cette douleur intense, selon le patient, a partiellement régressé par la suite. Étant fonctionnelle, la voie veineuse a été malgré tout utilisée pour l'induction de l'anesthésie générale par propofol, fentanyl et bromure de rocuronium, ainsi que deux g d'association amoxicilline+ acide clavulanique. Cette voie veineuse a été changée immédiatement après l'induction anesthésique, avec mise en place d'une nouvelle voie veineuse sur la main droite. L'entretien de l'anesthésie a été assuré par fentanyl en injections discontinues, et par isoflurane. En per opératoire, il n'y'a pas eu de problèmes hémodynamiques ou ventilatoires. L'analgésie postopératoire a été débutée juste après la fermeture du plan profond, avec du paracétamol et néfopam. L'intervention a duré une heure et demi. Le patient a été extubé au bloc opératoire, ensuite transféré en salle de surveillance post-interventionnelle. Le patient se plaignait alors des mêmes douleurs qu'en préopératoire au niveau du point de ponction de la première voie veineuse, avec irradiation au bord latéral radial du poignet. En postopératoire, le patient continuait de se plaindre de dysesthésies persistantes, de type neurogène avec un fond douloureux persistant à type de' brûlure ', plus des accès de douleur à type de décharges électriques. Cette dysesthésie était localisée à la face dorsale des trois premiers doigts de la main gauche. Le patient est sorti après 48 heures avec un traitement par paracétamol (4g/j) et tramadol (300mg/j) per os. Il est revu à j4, il se plaignait toujours de dysesthésie persistantes, avec des douleurs à type de décharges électriques spontanées et provoquées par les mouvements (flexion dorsale du poignet et pronation le plus souvent), ces douleurs sont accompagnées d'une impotence fonctionnelle partielle lors des mouvements d'utilisation de la pince, ce qui l'empêchait d'exercer son métier. A l'interrogatoire, les dysesthésies ont été jugées tolérables avec une échelle visuelle analogique (EVA) entre 20 et 30, mais par contre les accès douloureux sont intenses avec une EVA à 70. L'examen clinique n'a pas retrouvé de signes cutanés objectifs, le point de ponction était presque invisible, il n'y'avait pas de troubles vasomoteurs, l'examen neurologique a objectivé une allodynie avec douleur au toucher, et une hypoesthésie superficielle au niveau du territoire terminal avec un signe de Tinel positif, mais sans déficit moteur. Le diagnostic d'une atteinte post-traumatique de la branche radiale sensitive a été suspecté, ce qui a motivé la mesure des vitesses de conduction sensitive, six jours après l'accident, qui a objectivé un ralentissement à gauche par rapport au côté droit, respectivement de 35,3 et 52,1 m/s. Un traitement par prégabaline (150mg/j, augmentée à 300mg/j après 7jours) per os a été ajouté au paracétamol et au tramadol. Revu trois semaines plus tard, le patient décrivait une nette amélioration, il rapportait une gêne et non une douleur, mais les mouvements de pronation déclenchaient parfois des douleurs à type de décharges électriques, ce qui le gênait dans sa profession. Il n'était plus gêné par le port de manches longues, et le toucher n'était plus douloureux. Dix semaines après la ponction, la symptomatologie a complètement disparu.
| 5
| 5
| 5
|
EN101210
| 0
|
[
0
] |
train
|
Il s'agit d'un patient âgé de 45ans, admis aux urgences pour douleurs abdominales aigues associées à des vomissements et un arrêt de gaz et du transit depuis trois jours. Le patient n'a pas d'antécédents médicaux ou chirurgicaux particuliers. L'examen clinique retrouve un abdomen augmenté de volume et sensible à la palpation. La radiographie pulmonaire et l'abdomen sans préparation montrent une distension grêlique avec niveaux hydroaériques associée à des images aériques peri-intestinales situées à gauche. Un pneumopéritoine est suspecté et une TDM abdominale est réalisée confirmant la distension grêlique en amont d'une anse légèrement distendue renfermant de multiples formations kystiques pariétales en «grappe de raisin » diffuses, certains kystes sont assez volumineux réduisant la lumière de cette anse et expliquant le syndrome occlusif). Il n'y avait pas de pneumopéritoine associé.
Le bilan biologique retrouve une hyperleucocytose et une hyponatrémie. L'exploration chirurgicale découvere la présence d'une distension grêlique en amont d'une pneumatose kystique au niveau de l'iléon à 10 cm de la valvule de Bauhin. Une résection de 40 cm du grêle avec anastomose termino-terminale est réalisée. Les suites opératoires ont été simples. L'examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire a révélé la présence d'une pneumatose kystique sans autre lésion associée.
| 4
| 4
| 5
|
EN101211
| 0
|
[
0
] |
train
|
Patiente de 38 ans, sans antécédents pathologiques, qui présentait 3 mois avant son admission une douleur thoracique gauche, une dyspnée d’effort et une toux sèche. La radiographie du thorax montrait une opacité de tonalité hydrique occupant la moitié inférieure de l’hémi-champ pulmonaire gauche à bord externe en contacte avec la paroi, et à bord interne noyé dans le médiastin Figure 1. La tomodensitométrie thoracique avait montré la présence d’une masse médiastinale kystique à contenu épais comprimant le lingula, de 14 cm de diamètre antéropostérieur sur 11cm de largeur, avec une paroi épaisse refoulant le médiastin vers le coté droit Figure 2. Le bilan biologique était sans anomalies notamment la TSH qui était normale. Une résection chirurgicale était alors décidée vu le caractère compressif de la tumeur. La voie d’abord était une thoracotomie postérolatérale gauche. L’exploration chirurgicale avait trouvé une masse encapsulé du médiastin antérieur, sans prolongement cervical qui refoulait et comprimait le poumon, et dont la capsule adhérait intiment au nerf phrénique. Le geste chirurgicale était une résection complète de la masse et de sa capsule après une dissection minutieuse du nerf phrénique. Les suites opératoires étaient marquées par une parésie diaphragmatique qui avait régressée spontanément après trois mois. L’examen anatomopathologique avait confirmé le diagnostic d’un goitre multi-nodulaire bénin contenant une grande quantité d’un liquide noirâtre épais correspondant à du colloïde.
| 5
| 5
| 5
|
EN101212
| 0
|
[
0
] |
train
|
Mr E. D âgé de 20 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, a été victime le 25 Février 2013 d' un polytraumatisme suite à un accident de la voie publique. Motocycliste non casqué ayant été heurté par un camion, avec notion de perte de connaissance initiale et un écrasement du membre inférieur gauche pendant une durée non précisée. Le patient a été transféré par une ambulance non médicalisée aux urgences du CHU Hassan II de Fès. L' examen à son admission au service d' accueil des urgences, trouvait un patient agité, pâle, polypneique à 25 cycles / min, en état de choc hémorragique avec une pression artérielle à 70 / 40mmHg et une fréquence cardiaque à 145 batt / min. L' examen neurologique trouvait un patient agité, pupilles égales et réactives, sans signes de localisation. L' examen pleuro - pulmonaire était sans particularité. L' abdomen était souple et le bassin sans particularité. L' examen des membres trouvait une fracture ouverte du fémur gauche avec plaie saignante et abolition des pouls périphériques. Après monitorage, le patient a bénéficié d' une oxygénothérapie, prise de deux voies veineuses périphériques de gros calibre, d' un remplissage vasculaire par des cristalloïdes, d' une transfusion par trois culots globulaires O - et quatre plasmas frais congelés ( PFC ). Après stabilisation, un angioscanner des membres inférieurs a été réalisé, il a mis en évidence une section complète de l' artère poplitée gauche au niveau de sa partie sus - articulaire du genou. Le reste du bilan paraclinique a montré une cérébrale, une radiographie thoracique et une échographie abdominales normales. L' hémoglobine était à 7, 2 g / dl après transfusion, les plaquettes à 206000 éléments / mm3, les globules blancs à 18000 éléments / mm3, une urée à 0, 33g / l une créatinémie à 18 mg / l, un TP à 40 %, des créatines phosphokinase ( CPK ) à 2075 UI / l et une troponine à 1, 85ng / ml. Le patient a été admis au bloc opératoire. Après induction en séquence rapide, le patient a bénéficié d' un monitorage standard, avec prise d' une voie veineuse centrale jugulaire interne droite. L' exploration chirurgicale a mis en évidence une section - contusion de l' artère poplitée avec des berges déchiquetées. Un pontage avec greffon veineux entre l' artère poplitée et le tronc tibio - péronier a été réalisé, puis le geste chirurgical a été complété par la mise en place d' un fixateur externe pour la fracture fémorale et des aponévrotomies de décharges. En peropératoire, le patient a présenté un saignement estimé à 1000ml, une instabilité hémodynamique ayant nécessité le recours aux fortes doses de drogues vasoactives, avec 1. 5µg / kg / min de noradrénaline et 10 µg / kg / min de dobutamine. Le patient a bénéficié d' une transfusion par quatre culots globulaires. La durée de l' intervention était de trois heures. Le patient a été transféré ensuite au service de réanimation polyvalente. Le patient a été mis sous sédation avec midazolam et fentanyl, héparinothérapie curative, drogues vasoactives avec noradrénaline à 1, 7µg / kg / min et dobutamine à 15µg / kg / min, remplissage vasculaire avec cristalloïdes et gélatines fluides modifiées et par amoxicilline et acide clavulanique. Le postopératoire immédiat a été marqué par la survenue de plusieurs complications avec notamment, une insuffisance rénale aigue avec oligurie, des urines foncées, une urée à 0, 58g / l et une créatinémie à 21mg / l, une acidose métabolique, avec un pH à 7, 16, des HCO3 - à 17, 2 mmol / l, un excès de base à - 10, 5mmol / l et une PaCO2 à 50mmHg, une rhabdomyolyse avec des CPK à 4885 UI / l et une hyperkaliémie à 6 mmol / l, une anémie avec un taux d' hémoglobine à 5, 4g / dl, une thrombopénie à 38000éléments / mm3 et une élévation de la troponine à 2, 41 ng / ml. Le patient a bénéficié d' une transfusion par 5 culots globulaires et 5 PFC, d' un remplissage vasculaire par du sérum salé physiologique 0, 9 %, d' une alcalinisation par bicarbonates de sodium et d' une diurèse forcée par du manni
##tol. Douze heures après, le patient a présenté une ischémie du membre opéré, ce qui a nécessité une amputation transfémorale. L' évolution a été marquée ensuite par une amélioration progressive de l' état hémodynamique permettant un arrêt des drogues vasoactives le 3ème jour postopératoire, une reprise d' une diurèse normale avec éclaircissement des urines, une correction de l' acidose métabolique et une normalisation de la troponine, de la fonction rénale et du taux des plaquettes. Le patient a été extubé le 6ème jour puis il est sorti de l' hôpital 20 jours après.
| 4
| 5
| 5
|
EN101213
| 0
|
[
0,
1
] |
train
|
A Y est un jeune sportif de 19 ans sans antécédent pathologique notable, admis aux urgences suite à un traumatisme de la cheville gauche lors d'un match de football entrainant des douleurs intenses avec une impotence fonctionnelle totale du membre inférieur gauche. L'examen initiale avait objectivé une déformation de la cheville avec une douleur intenses à la palpation et à la moindre mobilisation sans déficit vasculo-nerveux ni lésion cutanée. L'examen générale n'a pas objectivé une laxité ligamentaire généralisée peut être un facteur prédisposant à ce type de blessure. La radiographie de la cheville avait objectivée une luxation tibiotalienne postéro-médiale sans fracture malléolaire associée
Une réduction de la luxation en urgence a été réalisée au bloc opératoire sous anesthésie générale. La radiographie de contrôle après réduction avait objectivée une bonne congruence articulaire. Le patient a bénéficié d'une immobilisation plâtré pendant 6 semaines suivi d'une rééducation fonctionnelle de la cheville.
L'examen de la cheville réalisé après l'ablation du plâtre n'a pas retrouvé une laxité de la cheville. Une IRM de la cheville a été réalisée à la recherche d'une lésion ligamentaire avait objectivée une intégrité des ligaments péri-articulaire. Seize mois après le traumatisme on note un très bon résultat fonctionnel avec une cheville stable et indolore et une mobilité satisfaisante.
| 4
| 4
| 4
|
EN101214
| 0
|
[
0
] |
train
|
Il s'agit d'une patiente âgée de 40 ans, qui présentait un genou douloureux chronique évoluant depuis 5 mois. L'examen clinique a mis en évidence une tuméfaction se projetant de part et d'autre du tendon rotulien, à prédominance externe et des douleurs sous rotuliennes de type mécanique le long du tendon patellaire. La symptomatologie s'exacerbait à la pression des compartiments antéro-interne et antéro-externe du genou, à la montée ou la descente des escaliers et lors de port de charge lourde. Le signe de Hoffa était positif. La radiographie standard a montré une calcification infra-patellaire exerçant un effet de masse sur le tendon rotulien. La TDM du genou a montré une ossification de la loge adipeuse de Hoffa mesurant 18 × 15 mm multiloculée avec un effet de masse sur le tendon patellaire. Le traitement a consisté en une résection de la masse à ciel ouvert. L'examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire a confirmé le diagnostic de la maladie de Hoffa à son stade finale: ossification du ligament de Hoffa. A 6 mois de recul on n'a pas noté de récidive. La patiente a repris ses activités sans douleur ni limitation des amplitudes articulaires.
| 5
| 4
| 5
|
EN101215
| 0
|
[
0
] |
train
|
Mme S.A, 62 ans, sans antécédent particuliers, ménopausée depuis 10 ans sans prise de traitement hormonal substitutif de la ménopause, hospitalisée en décembre 2013 à l'hôpital militaire d'instruction Mohammed V (HMIM-V) de Rabat pour une tumeur du sein gauche découverte à l'autopalpation. L'examen clinique trouve une tuméfaction rénitente du sein gauche avec une masse sous-jacente du quadrant supèro-externe faisant 6 cm/6 cm, mal limitée, dure, fixe et douloureuse associée à des signes inflammatoires à type de placard érythémateux et peau d'orange sans écoulement mammellonaire. L'examen des aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires trouve une adénopathie axillaire homolatérale de 2cm/2cm fixe et indolore le reste de l'examen somatique est sans particularité. La mammographie trouve une opacité du quadrant supèro-externe de 6 cm de grand axe, de contours irréguliers sans foyers de micro calcifications. A l'échographie mammaire la lésion est de forme arrondie, de contours irréguliers, hétérogène, solide et kystique, vascularisée au Doppler couleur. Cet aspect écho-mammographique est classé BI-RADS 4 de l'ACR. Les microbipsies au tru-cut ont objectivé un carcinome galactophorique grade II invasif et nécrosé. Le bilan d'extension incluant la radiographie du thorax, l'échographie hépatique et la scintigraphie osseuse a objectivé un nodule pulmonaire calcifié du lobe supérieur droit non spécifique qui a été confirmé par un scanner. Il s'agit donc d'un stade T3N1M0. Un traitement chirurgical radical avec curage ganglionnaire axillaire type Patey a été pratiqué. L'examen macroscopique de la pièce de mastectomie montre à la coupe une grosse tumeur assez bien limitée dure blanchâtre mesurant 5 cm de grand axe. Aux smears on trouve un processus malin de haut grade. L'étude histopathologique trouve une prolifération carcinomateuse partiellement nécrosée faite de cordons, de massifs de petits amas avec de rares tubes (score3).les cellules ont un noyau augmente de taille, anisocaryotique, hyperchromatique et nucléolé (score2).le cytoplasme est éosinophile. L'index mitotique est de 15 mitoses par 10 champs au fort grossissement (score3)(Figure 5).les cellules montrent des signes de différenciation malpighienne, avec des signes de dyskératose. L'examen anatomopathologique a conclu en un carcinome metalpasique épidermoïde grade II de Scarff Bloom Richardson. Il n'a pas été vu de carcinome in situ, d'embols vasculaire, ou d'engainements péri veineux. Pas de maladie de Paget. Le plan profond passe à 0.1cm de la tumeur les autres limite sont saines et il n ya pas d'envahissement ganglionnaire, les récepteurs hormonaux et l'herceptest sont négatifs. La patiente est actuellement sous chimiothérapie 3 FEC(5-fluorouracile,Epirubicine Cyclophosphamide)100 + 3 taxotére, L'évolution avec un recul de deux mois n'a pas révélé de récidive ou de métastase.
| 4
| 5
| 5
|
EN101216
| 0
|
[
0
] |
train
|
Nous rapportons Le cas d'un homme de 25 ans, sans antécédents pathologiques ou traumatiques particuliers, présentant une baisse d'acuité visuelle brutale et bilatérale chiffrée à 2 /10° et 1/10° sans autre signe associé avec la présence à l'examen du fond d'œil, des deux yeux, de multiples décollements séreux rétiniens (DSR) maculaires bulleux étendus et à l'angiographie à la fluorescéine, au temps précoces l'apparition de multiples points hyperfluorescents en tête d'épingle au niveau de l'épithélium pigmentaire; ces points (pin point) augmentent en taille progressivement au cours de la séquence agiographique associés à un aspect hétérogène de la fluorescence choroïdienne qui témoigne d'un trouble de perfusion choroïdienne et au temps tardifs la confluence de ces pin-points avec accumulation du colorant dans l'espace sous-rétinien délimitant ainsi les multiples décollements séreux rétiniens exsudatifs. Le bilan biologique, infectieux et immunologique effectué s'est retourné normal. Le diagnostic de syndrome de VKH dans sa forme purement oculaire, forme dite ''possible'' a été retenu. Une corticothérapie en bolus de méthylprednisolone de 1g/j pendant 3 jours avec relais par voie orale de 1mg/kg/j de prednisone substitué au troisième mois par un traitement par l'azathioprine. L'évolution à été marquée par la récupération fonctionnelle presque complète en 2 mois avec disparition des DSR à l'angiographie et persistance de quelques zones hyperfluorescentes correspondant trouble de pigmentation de l'épithélium pigmentaire.
| 5
| 5
| 5
|
EN101217
| 0
|
[
0
] |
train
|
Il s'agit d'un patient de 65 ans, diabétique, obèse et hypertendu, opéré pour un quadruple pontage coronarien tout artériel, avec l'utilisation des deux artères mammaires internes qui a provoqué peut être une dévascularisation de la face postérieure du sternum. Dans le 8 ème jour après l'intervention, le patient a ressenti une douleur à la mobilisation des berges sternales et un aspect inflammatoire de la cicatrice avec un écoulement plus ou moins louche. Le patient a été repris au bloc opératoire pour une cure de médiastinite dite à thorax fermé. L'évolution a été défavorable avec l'apparition d'une disjonction sternale, une instabilité des berges et une douleur spontanée. L'ouverture de la cicatrice a été réalisée et le médiastin antérieur est laissé ouvert en cicatrisation dirigée. Cette exposition sternale présente de nombreux inconvénients : risque de rupture de pontage, de gros vaisseaux ou de la paroi myocardique, mettant en jeu le pronostic vital de manière immédiate. Pour minoriser ces risques, on a eu recours à un recouvrement du médiastin par de l'épiploon. L'évolution a été bien favorable, le patient a cicatrisé un mois plus tard. Technique opératoire Le patient est installé en décubitus dorsal, avec thorax et abdomen dans le champ opératoire. On procède par la laparotomie médiane afin de prélever l'épiploon. Une incision médiane sus-ombilicale essaie de préserver un pont cutané entre l'ouverture médiastinale et l'incision médiane ombilicale.
La pédiculation de l'épiploon sur l'artère gastroépiploique droite est idéale, offrant le trajet le plus direct vers le médiastin, puis le décollement colo-épiploique est fait en soulevant le tablier épiploique vers le haut. Après avoir sectionnée l'artère gastroépiploique gauche, on a pédiculisé la plastie sur l'artère gastroépiploique droite en sectionnant au ras de la séreuse gastrique chaque vaisseau en respectant l'arcade de la grande courbure gastrique. Un tunnel rétro-xiphoidien créé au doigt a permis l'ascension de l'épiplooplastie dans le médiastin à l'aide d'une pince longuette, en prenant garde de ne pas twister les pédicules vasculaires. L'epiplooplastie est fixé aux berges de la plaie médiastinale par des points séparés de fils résorbables. Un pansement à base de tulle gras et compresses est fait en dernier.
| 5
| 5
| 5
|
EN101218
| 0
|
[
0
] |
train
|
Observation Nous rapportons le cas d' un patient âgé 24ans, soldat très actif, musclé et sportif, sans antécédents pathologiques notables, s' est présenté à la consultation pour des douleurs scapulaires gauches d' allure inflammatoire, évoluant depuis 6 mois. Il avait également constaté depuis 3 mois, la perte de l' abduction et de l' antépulsion de l' épaule gauche au delà de 90 °, son entourage ayant noté par ailleurs l' apparition d' une déformation manifeste sur la face postérieure de son épaule gauche, lorsqu' il effectuait des mouvements d' abduction et d' antépulsion. A l' inspection du dos on a constaté le décollement de l' omoplate provoqué par le patient, ce décollement s' exagère lorsqu' on demande au patient d' effectuer des pompes contre le mur. L' examen clinique a objectivé une limitation de l' antépulsion et l' abduction à 90 °. Devant cet aspect clinique conforté par notre expérience précédente, nous avons soulevé voire posé le diagnostic de winging scapula, par paralysie du nerf thoracique long, que l' on a allégué chez le patient aux exercices physiques intensifs. Afin de confirmer ce diagnostic, un bilan complémentaire a été demandé comportant un électromyogramme ayant conclu à une conduction nerveuse dans les limites de la normale, la détection musculaire objectivant un tracé comportant une activité neurogène critique dans les territoires C5 - C6 ou tronc primaire. Ce résultat peu contributif, abondait néanmoins dans le sens du diagnostic de winging scapula. Le bilan radiologique standard a consisté en une radiographie de l' omoplate gauche de face et de profil, une radiographie thoracique ainsi que des radiographies du rachis cervical de face, de profil et de ¾, lequel bilan s' est révélé normal. L' avis des confrères neurologues et internistes, ainsi que le bilan biologique, permettait d' éliminer une pathologie générale dans le cadre de laquelle s' inscrirait la paralysie du nerf thoracique long. Devant les résultats de l' examen clinique, du bilan paraclinique, conforté par l' avis des confrères spécialistes, on a retenu le diagnostic de winging scapula par paralysie du nerf thoracique long en rapport avec les répétés lors des exercices physiques et de musculation intensifs. Un traitement fonctionnel premier a été décidé, et le patient a été confié au kinésithérapeute. Il a ainsi bénéficié de 50 séances de rééducation étalées sur 06 mois. Au 6ème mois, l' examen clinique est resté inchangé, la douleur était aussi intense, bien qu' elle céda légèrement aux antalgiques et aux anti - inflammatoires non stéroïdiens sans jamais disparaitre complètement. Devant la douleur gênante et insomniante, l' handicap fonctionnel de plus en plus pesant et la gêne esthétique de plus en plus dérangeante, l' indication du traitement chirurgical a été retenue.
Vu que le patient était jeune, qu' il avait une musculature particulièrement bien développée, et qu' il avait consulté tôt, permettant d' éliminer ainsi le risque de dégénérescence graisseuse de ses muscles ; un traitement conservateur par stabilisation dynamique de la scapula lui a été proposé et nous avons opté pour la technique de transfert du tendon du grand pectoral rallongé par une bandelette du fascia - lata. Technique chirurgicale L' intervention se déroule sous anesthésie générale, patient en décubitus dorsal, avec un coussin sous le moignon de l' épaule soulevant celle - ci, le membre supérieur gauche drapé en totalité et en abduction totale posé sur une tablette latérale. Le membre inférieur homolatéral est de même drapé en totalité pour pouvoir réaliser le prélèvement par la suite. L' abord fut via une incision oblique directe, en bas et en dehors à travers l' aisselle, du milieu du grand pectoral à la pointe de l' omoplate préalablement repérée à travers la peau. 1 er temps opératoire : on repère le nerf thoracique long afin d' en faire la neurolyse la plus complète possible que permet la voie axillaire, cette neurolyse étant réalisée d' abord à visée antalgique, et non pas comme traitement du winging scapula. Le tendon du muscle grand pectoral étant individualisé, il est disposé sous forme de « U ». La moitié du tendon est prélevée, la pointe de l' omoplate est ensuite squelettisée, permettant la confection d' un trou d' environ 1. 5cm × 1. 5cm de diamètre à ce niveau. 2 ème temps opératoire : on découvre la cuisse par une incision longue de 20 cm, puis l' on prélève une bandelette de la partie postérieure du fascia lata mesurant 20 cm × 3 cm. Cette bandelette du fascia lata est ensuite tubulisée en utilisant un fil non résorbable. 3 ème temps opératoire : la bandelette
du fascia lata est suturée à l' aide d' un fil non résorbable à l' hémi - tendon du grand pectoral. Elle est ensuite passée dans le trou confectionné au niveau de la pointe de l' omoplate. Le passage se fait d' avant en arrière, et de dedans en dehors pour ne pas provoquer un winging scapula stable iatrogène par la suite. La bandelette est ensuite retournée sur elle - même, suturée à elle - même et resuturée à l' hémi - tendon du grand pectoral. La fermeture se fait plan par plan sur un redon aspiratif. En post'opératoire, le patient est immobilisé dans un Dujarier coude au corps utilisant plusieurs bandes d' élastoplast. Le postopératoire : L' immobilisation a été maintenue coude au corps pendant 45 jours. Le patient avait ressenti dés le 15 ème jour postopératoire une diminution progressive des douleurs lesquelles ont totalement disparu en un mois et demi, le sevrage de l' immobilisation a été alors entrepris et la rééducation a été entamée. Cette rééducation visait dans un premier temps la récupération des amplitudes articulaires en passif, ce qui a été obtenu en un mois et demi, ensuite la récupération de la mobilité active qui était totale a la fin du 4 ème mois postopératoire. Résultats : à la fin du 4 ème mois postopératoire, le résultat obtenu était excellent avec notamment une disparition totale des douleurs rapportées par le patient et l' obtention d' une antépulsion et d' une abduction complètes. La seule plainte relative du patient concernait la cicatrice opératoire jugée inesthétique bien qu' elle ne le gênait pas du tout puisqu' elle est enfouie dans le creux axillaire. Le patient était très satisfait du résultat.
| 4
| 5
| 5
|
EN101219
| 0
|
[
0,
1
] |
train
|
Patiente de 30 ans, deuxième geste, porteuse d'un utérus cicatriciel, sans autres antécédents pathologiques particuliers, admise pour une pré-éclampsie sévère et une menace d'accouchement prématurée sur une grossesse gémellaire évolutive de 32 semaines d'aménorrhée (SA) avec un important œdème vulvaire d'évolution rapide entrainant une fissure de la grande lèvre droite. La patiente était apyrétique, sans notion de traumatisme vulvaire, d'infection ou de prise médicamenteuse. L'examen à l'admission, avait montré une tension artérielle à 170/105 mm Hg, une protéinurie à trois croix à la bandelette urinaire. L'examen de la vulve avait montré un œdème vulvaire massif intéressant les petites et les grandes lèvres, prédominant à droite avec fissuration de la face interne de la grande lèvre droite laissant couler un liquide en eau de roche mouillant les draps. L'examen obstétrical avait montré une hauteur utérine supérieure à l'âge de la grossesse (en rapport avec la grossesse gémellaire), un col effacé à 80% dilaté à 2 cm et une poche des eaux intacte avec un premier jumeau (J1) en siège. L'enregistrement du rythme cardiaque fœtal des deux jumeaux n'avait pas montré d'anomalies. Le reste de l'examen n'avait pas montré de signes de thrombose ni d'adénopathies régionales en dehors d'un œdème des chevilles rétro-maléolaire peu important. Une césarienne a été réalisée pour pré-éclampsie sévère, grossesse gémellaire avec J1 en siège et utérus cicatriciel. Elle a permis l'extraction de deux nouveau-nés de sexe féminin pesant respectivement 1900g et 2000g, Apgar 10/10, confiés au pédiatre. Le bilan biologique à l'admission avait montré une légère anémie hypochrome microcytaire (Hémoglobine à 10,2 g/dl), une thrombopénie à 135000 plaquettes par mm 3, un taux de prothrombine et des transaminases normaux, un bilan infectieux négatif, une hypoprotidémie à 20g/L et une protéinurie de 24h à 3g/24h. L'œdème vulvaire massif est alors expliqué par l'hypoprotidémie secondaire à l'atteinte rénale dans le cadre de la pré-éclmaplsie sévère. Le traitement avait consisté en des soins locaux au sulfate de magnésium associés à une augmentation de l'apport journalier en protéines en plus de l'arrêt de la grossesse par césarienne qui traite l'étiologie et favoriserait le retour veineux. L'évolution était marquée par la normalisation rapide des chiffres tentionnels et une régression spectaculaire de l'œdème vulvaire, et sa disparition complète en dix jours. Les nouveaux nés ont quitté le service de néonatologie à J7 de vie.
| 5
| 5
| 5
|
EN101220
| 0
|
[
0
] |
train
|
Nous présentons le cas d'une patiente de 21 ans atteinte de CVG primitif essentiel. Le début de la maladie remonte à l'âge de 8 ans au niveau du scalp et était d'aggravation progressive. Aucun facteur déclenchant n'était identifié, ni de pathologie chronique sous jacente pouvant être à l'origine d'une forme secondaire de CVG.
Par ailleurs la patiente présentait deux cas similaires dans la famille (sœur et tente paternelle). Seul le scalp était atteint sous la forme d'une hypertrophie et d'une hyperlaxité cutanée responsable d'un excès longitudinal et transversal, siégeant surtout au niveau de la région du vertex, occipitale haute et pariétale.
La demande de la patiente était motivée par une gêne esthétique et sociale, à l'origine d'un complexe.
À la palpation, ces plis semblaient formés d'une alternance de zones de peau d'épaisseur normale et de peau très épaisse.
L'examen clinique et l'interrogatoire ne retrouvaient en outre aucun signe associé en dehors d'un prurit au niveau des lésions, aucun traitement en cours et les capacités intellectuelles de la patiente étaient normales.
Une excision chirurgicale selon une incision coronale sur le vertex et le scalp pariétal, complétée par une incision sagittale médiane sur le scalp occipital, était réalisée suivie d'un décollement postérieur. La patiente était installée en décubitus ventral sur têtière neurochirurgicale. L'intervention était menée sous anesthésie générale. Après infiltration du tissu sous cutané au sérum adrénaliné, la peau et la galéa étaient incisées selon les dessins pré- établis. Les lambeaux pariéto- occipitaux étaient ensuite décollés dans le plan sous-galéal puis avancés en avant pour être ramenés en tension jusqu'au niveau de la berge antérieur de l'incision coronale, afin de déterminer au mieux l'excédent cutané à réséquer.
Les pièces opératoires étaient conservées pour analyse anatomopathologique.
La fermeture était effectuée en trois plans (galéal, dermique profond et superficiel), sur drain aspiratif.
Les suites opératoires étaient simples, le drain était retiré à J1 du post opératoire et la patiente était déclarée sortante au deuxième jour post opératoire.
Nous avons remarqué sur les lambeaux décollés et excisés une hyperplasie du tissu adipeux sous-cutané qui était confirmée histologiquement.
L'étude anatomopathologique parlait d'un épaississement fibreux des cloisons inter-lobulaires, un derme anormalement épais, et une hyperplasie des glandes sébacées. La patiente était satisfaite du résultat final.
| 5
| 5
| 5
|
EN101221
| 0
|
[
0
] |
train
|
Mr BM âgé de 65 ans, agriculteur, ancien tabagique chronique sevré depuis 1999, est suivi pour tumeur de vessie infiltrante, ayant bénéficié d'une cysto-prostatectomie en 2000. Le suivi post opératoire était sans particularité pendant les 4 premières années, puis le patient a été perdu de vue. Il est réadmis aux urgences urologiques en Décembre 2012 pour douleur lombaire bilatérale, constipation et sensation de pesanteur pelvienne. A l'examen clinique: patient est en bon état général, les fosses lombaires légèrement sensibles et on note la présence d'une voussure hypogastrique dure à la palpation, immobile. Cette masse arrive au sacrum et comprime le rectum au toucher rectal. A la radiographie sans préparation: on note opacité de tonalité calcique ovalaire prenant tout le pelvis mesurant 12,25 x 7,46 cm.. A l'échographie rénale et pelvienne: les deux reins sont de taille normale bien différenciés, avec une urétéro-hydronéphrose bilatérale minime, et présence d'une image hyperéchogène avec un cône d'ombre postérieur occupant tout le pelvis. La fonction rénale est normale. L’ECBU montre une infection urinaire à Echerichia.coli sensible à l'imipenème. Le traitement a consisté, après une antibiothérapie adaptée, en une entérocystolithotomie avec extraction d'une lithiase géante pesant 1200 gramme de consistance solide. A l'étude spectrophotométrique: la lithiase est à base d'oxalate de calcium et de magnésium. Les suites opératoires sont simples.
| 4
| 4
| 5
|
EN101222
| 0
|
[
0
] |
train
|
Observation 1 Mme B.G, âgée de 39 ans est primigeste, sans antécédents notables ayant eu son premier accouchement par voie basse et connue porteuse d'un dispositif intra utérin T au cuivre inséré deux ans auparavant par un médecin. Le premier contrôle un mois après l'insertion n'a révélé aucune anomalie. Elle consulte pour des douleurs pelviennes à type de pesanteur remontant à deux mois suite à un effort physique intense sans notion de saignement ni de signes urinaires ou digestifs associés. L'examen clinique trouve une patiente en bon état général, l'abdomen est souple avec une légère sensibilité à la palpation. Absence de visualisation des fils de DIU à l'examen au speculum. Au toucher vaginal on trouve un utérus de taille normale légèrement sensible à la palpation. L'échographie pelvienne endovaginale a montré la branche verticale du DIU en intra-myometriale au niveau du fond utérin alors que les bras du DIU perforent l'utérus pour pénétrer dans le digestif. Le diagnostic d'une perforation secondaire de l'utérus et migration partielle de DIU a été retenu et la patiente a bénéficié d'une coelioscopie pour retrait de DIU migrant. L'exploration a permis de visualiser les bras du DIU à travers l'intestin grêle qui était accolé au fond utérin. Après discussion avec le chirurgien viscéral une laparotomie médiane sous ombilicale a été décidée permettant ainsi de décoller l'intestin grêle de l'utérus et de visualiser le DIU dont les bras étaient implantés dans la lumière intestinale alors que sa branche verticale siégeait dans le myomètre. Le DIU a été retiré puis les chirurgiens ont procédé à une résection partielle de l'intestin grêle suivie d'une anastomose termino-terminale et d'une fermeture de la brèche utérine par des points séparés. Les suites post opératoires étaient sans particularité. Observation 2 Mme A.T, âgée de 31 ans, deuxième geste deuxième pare, sans antécédents pathologiques notables, ayant eu ses deux accouchements par voie haute. La patiente a bénéficié six mois après son dernier accouchement d'une pose de DIU T au cuivre dans un centre de santé. La patiente n'a jamais consulté pour contrôle que trois ans après la pose. L'examen clinique le jour de sa consultation n'a pas permis la visualisation des fils de DIU et donc la patiente nous a été adressée pour prise en charge. Sur le plan clinique, la patiente ne présentait aucune symptomatologie abdomino-pelvienne ou gynécologique. L'examen clinique était sans particularité et n'a pas mis en évidence les fils du DIU en intra vaginal. L'échographie endovaginale a objectivé un utérus vide, avec visualisation en rétro-utérin du DIU qui était hyperéchogène enchâssé dans le cul de sac de Douglas mais qui restait accolé à l'utérus. Vu ses antécédents chirurgicaux, la patiente a bénéficié d'une laparotomie pour retrait de DIU. L'exploration chirurgicale a objectivé des adhérences intestino-parietales qui ont été libérées doucement permettant ainsi la visualisation du DIU migrant recouvert par le péritoine,accolé à la paroi utérine postérieure et dont la branche verticale était enchâssée dans le ligament utéro sacré droit. Le DIU a été retiré sans difficultés et les suites post-opératoires étaient simples.
| 4
| 5
| 5
|
EN101223
| 0
|
[
0
] |
train
|
A travers notre cas et une revue de la littérature, nous essayerons de préciser les caractéristiques diagnostiques, thérapeutiques, pronostiques de cette affection dont La prise en charge repose sur une reconnaissance rapide du diagnostic. C'est une partiente de 29 ans, primigeste, sans antécédents pathologiques notables, césarisée pour suspicion de souffrance foetale aiguë en début du travail, qui s'est déroulé sous rachianesthésie. La patiente a présenté à J0 une distension abdominale diffuse s'aggravant progressivement avec des vomissements, l'examen clinique trouve une patiente fébrile à 39°C, tachycarde avec un abdomen très distendu, tympanique, une sensibilité épigastrique a été constaté et au toucher rectal l'ampoule rectale vide. Elle a bénéficié d'un ASP qui n'a pas montré de niveaux hydroaériques, l'échographie abdominale a objectivé une distension colique de 5cm au niveau du cæcum avec une fine lame d'épanchement intrapéritonéal.
La TDM abdominale a constaté une importante distension cæcale à 9cm et de la dernière anse iléale. Sur le plan biologique elle a présenté une hyperleucocytose à 17000 et une CRP à 338.
La patiente a été transférée au service de réanimation, ou elle a bénéficié d'une sonde nasogastrique et d'une sonde rectale, une bonne réhydratation, elle a été mise sous atropine et prostigmine pour relancer le transit intestinal, avec une bonne évolution, la patiente a repris le transit à j+2 et elle a été déclarée sortante à j+9.
| 4
| 4
| 5
|
EN101224
| 0
|
[
0
] |
train
|
Nous rapportons l'observation de B.L, âgé de 65 ans, diabétique sous ADO depuis 6 ans ayant consulté aux urgences pour psoïtis et impotence fonctionnelle du membre inférieur droit évoluant depuis 5 jours. L'anamnèse trouve comme antécédent récent une hospitalisation 20 jours auparavant en chirurgie viscérale pour Pancréatite aiguë stade D de Balthazar, au cours de cette première hospitalisation, il avait un taux de Lipase sérique à 34 fois la normal soit 6520 UI/l, il était apyrétique sans syndrome infectieux ni autres signes de défaillances multi viscérale, l'évolution était favorable et le patient fut déclaré sortant avec surveillance à domicile après 72 heures d'hospitalisation. L'examen a son admission trouvait,un patient conscient GCS: 15; ses constantes hémodynamique étaient: PAS: 120 mm hg; PAD: 65 mm hg; tachycarde à 120 b/min; il était fébrile à 39°c;polypnéique à 25 c/min;l'examen abdominale trouvait une distension abdominale avec défense péri-ombilicale sans signes inflammatoire; le psoitis était franc et invincible avec une collection douloureuse au niveau de la face interne de la cuisse droite. Le reste de l'examen somatique trouvait des plies de déshydratations et des râles sous crépitant à l'auscultation pleuro pulmonaire. Apres mise en condition (Monitorage, prise d'une voie veineuse jugulaire interne droite, sondage gastrique et vésicale) un bilan biologique et radiologique ont été réalisé et trouvaient: Un syndrome infectieux avec une hyperleucocytose à 32100 GB/mm 3 et une CRP à 320mg/l; la lipasémie était à 965 UI/l soit 5 fois la normale, le reste du bilan biologique était sans particularité notamment la fonction rénale, le bilan hépatique et l'ionogramme sanguin. La TDM abdominale injectée trouvait une pancréatite « E » de Bathazar avec coulées de nécroses surinfectées, communicant avec le chef lombaire du Psoas droit siège d'une collection en son sein. Sous couverture antibiotique (imipenème) le patient a été acheminé au bloc opératoire où un double abord chirurgical a été réalisé: abdominal pour drainage chirurgical des coulées de nécrose, cholécystectomie, lavage abondant et mis en place de drains; abord inguinale pour mise à plat et drainage de l'abcès du Psoas. Les prélèvements de pus per opératoire ont mis en évidence un Pseudomonas aeruginosa. Les suites post opératoires ont été marquées par la survenue d'un état de choc septique réfractaire, le patient est décédé dans un tableau de défaillance multiviscérale 4 (quatre) jours après la chirurgie.
| 5
| 5
| 5
|
EN101225
| 0
|
[
0
] |
train
|
Enfant de 9 ans drépanocytaire (SC) connu, non vacciné contre le tétanos, a été admis le 26/06/2014 pour difficulté à l'ouverture de la bouche +raideur de la nuque et fièvre. Cette symptomatologie l'avait amenée en consultation dans une structure sanitaire où un traitement lui avait été administré sans succès. Référé au Centre hospitalier universitaire Yalgado Ouédraogo(CHU YO), l'examen a noté à son admission, un syndrome infectieux avec une température à 39°1C, une fréquence cardiaque=100/mn, une fréquence respiratoire=30cycles/mn, un poids = 22 Kg, un trismus, une contracture des muscles para vertébraux, des paroxysmes toniques à la palpation (stade II de Mollaret), un syndrome méningé. L'examen n'avait pas retrouvé une porte d'entrée.
La numération formule sanguine(NFS) montrait une hyperleucocytose à 10 200/mm3 ; un taux d'hémoglobine =10g/dl ; TCMH = 23,7pg ; CCMH = 35,4g/dl, VGM=67fl, plaquettes = 150000/mm3. L'ionogramme montrait une calcémie = 2,82 mmol/l, la créatininémie = 59 micromol/l, les protides = 84g/l, la glycémie = 5,7 micromol/l.
Une hémoculture demandée devant le syndrome infectieux avait permis d'isoler Staphylococcus aureus. Mis sous traitement à base de Diazépam 2ampx3/J, de phénobarbital 40mgx2/j Péni G 1millionx2/J, amoxilline+acide clavulanique 500mgx3/J, l'évolution a été favorable.
| 4
| 4
| 5
|
EN101226
| 0
|
[
0
] |
train
|
Une patiente âgée de 53 ans était admise au service des urgences chirurgicales viscérales en raison d'une masse vaginale apparue sans effort notable. Ses antécédents comportaient une hystérectomie vaginale réalisée il y à cinq ans pour une pathologie bénigne, une éviscération vaginale traitée chirurgicalement par voie vaginale il y à trois ans. L'examen gynécologique révélait une éviscération vaginale d'anses intestinales par une rupture du sommet du vagin. L'anse intestinale hernié, œdématiée avec infiltration de la graisse mésentérique est jugée viable après une inspection minutieuse. La patiente était opérée en urgence immédiatement après le diagnostic par laparotomie médiane sous-ombilicale. La réintégration en douceur de l'intestin permettait d'objectiver une perforation du sommet du vagin. Cette dernière était fermée par un surjet au fil résorbable après ravivement des berges de la perforation. Le vagin était fixé au promontoire par des points séparés. Les suites opératoires étaient simples. La patiente sortait de l'hôpital après six jours d'hospitalisation.
| 4
| 4
| 4
|
EN101227
| 0
|
[
0
] |
train
|
Nous rapportons le cas d'un patient âgé de 52 ans, tabagique chronique à raison de 40 paquets-année, qui présentait depuis 3 mois des douleurs thoraciques gauches, des hémoptysies de faibles abondances évoluant dans un contexte de fléchissement de l'état général avec apparition récente des lésions dermatologiques prurigineuses. L'examen clinique pleuropulmonaire objectivait un syndrome de condensation au niveau de l'hemithorax gauche, l'examen cutané montrait une dermatose bulleuse prurigineuse à contour clair reposant sur des plaques érythémateuse avec un signe de Nikolsky négatif, laissant place à des lésions érosives sans atteinte de la muqueuse buccale ni génitale, intéressant de façon symétrique le tronc et les membres inférieurs faisant évoquer une pemphigoïde bulleuse associée à un cancer bronchique. La radiographie thoracique de face montrait une opacité hilaire gauche, le scanner thoracique objectivait un processus tissulaire nécrotique hilaire gauche, réalisant un contact intime avec l'artère pulmonaire gauche. La fibroscopie bronchique objectivait un bourgeon tumoral blanchâtre obstruant l'orifice du culmen et l'étude anatomopathologique des biopsies revenaient en faveur d'un carcinome épidermoïde moyennement différencié et infiltrant. La biopsie cutanée montrait un décollement sous épidermique avec dépôts de C3 et IgG à l'immunofluorescence directe compatible avec une pemphigoïde bulleuse. Le bilan d'extension du cancer bronchique mettait en évidence une localisation métastatique cérébelleuse. L'hémogramme montrait une éosinophilie modérée. La spirométrie montrait des troubles ventilatoires obstructifs avec un VEMS à 40%. La décision thérapeutique était de commencer une chimiothérapie à base de cisplatine et navelbine, associée à une radiothérapie thoracique et cérébelleuse et corticothérapie locale. L'évolution a été marquée par la régression des lésions bulleuses après deux cures de chimiothérapie avec amélioration clinique et stabilisation du processus pulmonaire sur un recul de 8 mois.
| 5
| 5
| 5
|
EN101228
| 0
|
[
0
] |
train
|
Il s'agit d'une patiente âgée de 55 ans, opérée pour une fracture du col fémoral droit 13 ans auparavant pour laquelle elle avait bénéficié d'un vissage du col, qui a évolué vers une pseudarthrose. La patiente a refusé tout traitement.
La patiente a présenté une tuméfaction indolore de la face postérieure de la cuisse droite qui a augmenté rapidement de volume. La patiente a également rapporté la notion de sueurs nocturnes, d'anorexie et de discrète altération de l'état général. L'examen de la marche retrouvait une boiterie secondaire au raccourcissement du membre inférieur droit d'environ 2 centimètres. L'inspection en position debout de la patiente retrouvait une volumineuse tuméfaction de la face postérieure de la cuisse droite d'environ 30 centimètres de grand diamètre s'étendant du pli fessier inférieure jusqu'au quart inférieur de la face postérieure de la cuisse droite. Il s'agissait d'une tuméfaction non douloureuse, de consistance molle, sans signes inflammatoires associés et mobile par rapport au plans superficiel et profond. Le reste de l'examen était sans particularité. Par ailleurs, on a noté l'absence d'adénopathies au niveau du pli inguinal et du creux poplité. A la radiographie standard, on a retrouvé une volumineuse opacité se projetant au niveau de la face postérieure de la cuisse droite. L'échographie quant à elle a objectivé une image hypoechogène homogène. Le bilan a été complété par une TDM qui a montré une masse hypodense de tonalité liquidienne affleurant le plan sous cutané. L'abord chirurgical de la masse a découvert un abcès superficiel, de contenu jaunâtre. L'intervention a consisté en l'ablation de la gaine de l'abcès qui se logeait entre le plan sous cutané et l'aponévrose de la loge postérieure de la cuisse droite et qui s'étendait à travers les interstices musculaires jusqu'au sacrum.
L'étude anatomopathologique a confirmé la présence de granulomes épithelio-giganto-cellulaires avec nécrose caséeuse. Ce traitement chirurgical a été complété par un traitement médical à base d'anti-bacillaires durant 9 mois. Les suites postopératoires ont été simples et l'évolution a été favorable.
| 5
| 5
| 5
|
EN101229
| 0
|
[
0
] |
train
|
Il s’agit d’un patient âgé de 40 ans opéré en 2006 pour ulcère bulbaire perforé compliqué de péritonite, le malade a été hospitalisé dans notre unité pour prise en charge diagnostique et thérapeutique de méléna; en fait le patient a été aussi hospitalisé en 2008 pour un épisode hémorragique similaire, à cette époque il avait bénéficié d’une gastroscopie et d’une coloscopie ainsi qu’un angiocanner abdominal n’ayant retrouvé aucune anomalie, le malade est sorti sous traitement martial et il a été perdu de vue. Il a été ré admis aux urgences en 2010 pour méléna puis adressé à notre unité pour bilan étiologique. L’examen clinique à l’admission retrouvait un patient en mauvais état général avec une nette pâleur cutanéo muqueuse, une tension artérielle systolique à 90 mm et une diastolique à 60, un poul filant et une polypnée, le toucher rectal retrouvait des mélénas et le bilan biologique réalisé en urgence montrait une anémie hypochrome microcytaire avec un taux d’hémoglobine à 3 g dl ayant nécessité la transfusion sanguine de 6 culots globulaires,la gastroscopie réalisée après stabilisation de l’état hémodynamique ne retrouvait pas du sang dans l’estomac ni de lésions susceptibles de saigner, la coloscopie avec cathétérisme de la dernière anse iléale (DAI) était normale, devant cette hémorragie digestive extériorisée inexpliquée, il a été décidé de réaliser une VCE du grêle, cet examen a été précédé par la réalisation d’un entéroscanner qui était sans particularités, la VCE montrait par contre une tumeur sous muqueuse sans ulcération en surface avec stigmates de saignement récent,l’entéroscopie à double ballon n’étant pas disponible dans notre unité, le patient ayant était opéré, on retrouvait en per opératoire la tumeur de 110 cm de taille et dont l'examen anatomopathologique confirmait la nature bénigne, l’intervention a consisté en une résection tumorale avec anastomose terminoterminale. Les suites post opératoires immédiates étaient simples. Le patient n’a pas été revu depuis dans notre unité, nous disposons d’un recul de 2 années.
| 4
| 4
| 4
|
EN101230
| 0
|
[
0
] |
train
|
Il s'agit d'un patient âgé de 35 ans, avec un antécédent de tuberculose pulmonaire en 2007 qui consulte pour une baisse de l'acuité visuelle bilatérale progressive depuis 6 mois avec aggravation il y a 1 mois. L'examen clinique au niveau de l'oeil droit trouve une acuité visuelle à compte les doigts à 2 mètres inaméliorable, une hyalite à 2 croix, et au fond d'oeil 3 foyers blanchâtres légèrement pigmentés à 6h, 9h et 11h, 2 foyers blanchâtres à 1h et 2h avec de multiples trous entre ces 2 foyers.
Au niveau de l'oeil gauche on trouve une acuité visuelle à mouvement des doigts, hyalite à 2 croix, et au fond d'oeil 1 foyer au pôle postérieur allant de la papille vers 6h prenant la macula, puis 2 foyers en placards blanchâtres de gliose à 10h et 11h associées à une vascularite diffuse et une papillite.
L'angiographie à la fluorescéine trouve à l'oeil gauche un large foyer blanchâtre dans l'aire maculaire s'étendant vers 6h, et des foyers choriorétiniens d'allure évolutifs avec prise hétérogène de fluorescéine. Les sérologies VIH, toxoplasmose et CMV sont positives. Le patient a été mis sous traitement anti-toxoplasmose (Sulfadiazine et pyriméthamine) et anti-CMV (Ganciclovir per os). L'évolution sous traitement a été marquée par une régression de la hyalite avec la persistance des foyers choriorétiniens évolutifs et une acuité visuelle réduite à perception lumineuse.
| 4
| 4
| 5
|
EN101231
| 0
|
[
0
] |
train
|
Un patient âgé de 69 ans, sans passé pathologique particulier, non connu tabagique, et chez qui on découvre fortuitement, sur une radiographie thoracique faite lors d'un bilan préopératoire, une opacité hydrique bien circonscrite, à point de départ médiastinal avec une composante endothoracique droite. L'examen clinique est sans particularité. Le scanner thoracique montre la présence, au niveau du médiastin moyen d'une masse tissulaire hétéro dense, assez bien limitée, siège de quelques zones de densité graisseuse, de 10x9x6cm, cette masse refoule la VCS, et arrive au contact de la paroi latérale droite de la trachée, de l'œsophage, de l'artère pulmonaire droite et des hémicorps vertébraux de D1-D2 sans lyse osseuse décelable. L'endoscopie bronchique ne montre qu'une simple compression extrinsèque de la bronche principale droite. Le bilan d'extension (TDM cérébrale et abdominale) est négatif. La ponction biopsie Trans-pariétale scanno-guide'e révèle un aspect de liposarcome myxoïde. Une exploration chirurgicale est effectuée. La voie d'abord est une stérnotomie partielle associée à une thoracotomie antérolatérale droite (hémi-clamshell droit). Une exérèse chirurgicale en monobloc d'une énorme masse médiastinale de consistance tissulaire polylobée, bien encapsulée, adhérente à la plèvre pariétale au niveau apical droit obligeant le passage en extra pleural, sans envahissement des éléments du médiastin. Les suites postopératoires sont simples. L'étude anatomo-pathologique met en évidence une masse polylobée bien limitée, encapsulée, pesant 370g, mesurant 10,5x8x5, 5cm, de type myxoïde bien différenciée, d'aspect jaunâtre avec par place, présence d'un aspect blanchâtre fibreux. Aspect morphologique d'un liposarcome myxoïde d'exérèse complète. Remaniement fibro-congestifs de la plèvre. Après 24 mois de surveillance, on ne note pas de récidive locorégionale ni de métastase.
| 5
| 5
| 5
|
EN101232
| 0
|
[
0
] |
train
|
Mme BY âgée de 45 ans, 5 ème geste, 5 ème pare, sans antécédents pathologies notables, de bas niveau socio - économique, a été admise dans notre service en février 2008 pour douleurs pelviennes chroniques associées à des ménométrorragies compliquées d' un syndrome anémique sévère. L' examen clinique a retrouvé une patiente en mauvais état général, ses conjonctives décolorées, la palpation abdominale a trouvé une masse pelvienne ferme indolore et à l' examen gynécologique le col était sain, le toucher vaginal a trouvé l' utérus augmenté de taille à mi - chemin ombilic - pubis avec une masse de consistance ferme solidaire de l' utérus bombant dans le cul de sac de douglas. Le reste de l' examen général était sans particularité.
L' échographie pelvienne trouvait l' utérus augmenté de taille avec un myome interstitiel faisant 82 / 58mm. Les annexes étaient sans anomalies.
L' hémogramme a objectivé une anémie hypochrome microcytaire à 5, 6 / dl. Le reste du bilan préopératoire était sans anomalies. La patiente a reçu 3 concentrés globulaire en préopératoire. A l' exploration chirurgicale l' utérus était augmenté de volume siège d' un myome postérieur. L' ovaire gauche et l' annexe droite paraissent sains. Une hystérectomie totale avec annexectomie gauche sont réalisées. Les suites opératoires étaient simples. L' étude histologique était en faveur d' un léiomyosarcome utérin grade II avec salpingite gauche aigue ulcérée et suppurée, l' ovaire gauche était sain. Devant ce résultat, une décision de complément thérapeutique chirurgical plus ou moins radio chimiothérapie est décidé sauf que la patiente est perdue de vue. Quatre années après, elle consulte pour augmentation du volume de l' abdomen associé à une pesanteur pelvienne et amaigrissement non chiffré, sans signes urinaires ou digestifs. L' examen général retrouvait une patiente en assez bon état général, apyrétique. L' examen de l' abdomen retrouvait à l' inspection, une volumineuse voussure abdomino - pelvienne arrivant jusqu' à l' épigastre. A la palpation, cette masse est mal limitée, mobile, indolore faisait 30 / 20 cm et de consistance ferme. A l' examen gynécologique, la tranche vaginale était saine et souple. Le Cul de sac de Douglas était comblé par la masse abdominale. L' échographie abdomino - pelvienne objectivait une masse volumineuse d' aspect hétérogène faisant 25 / 18 cm.
Le scanner abdomino - pelvien, retrouvait une masse abdomino - pelvienne hétérogène avec des zones charnues rehaussées après injection du produit de contraste, délimitant des zones kystiques de nécrose. Cette masse mesurait 26 / 21 / 10 cm et refoulait les structures digestives en avant et latéralement arrivant en haut au contact du colon transverse et de la paroi abdominale antérieur en avant. On note également la présence d' une urétéro - hydronéphrose bilatérale plus marquée à droite. Le scanner thoracique était normal. L' IRM pelvienne a objectivé un volumineux processus abdomino - pelvien, de signal tissulaire hétérogène, renfermant des zones de nécrose, mesurant 21 / 11 / 25 cm. Il refoule les anses digestives latéralement, occupe la loge utérine en bas et arrive au contact de la face supérieure de la vessie et antérieure du rectum avec persistance d' un liseré graisseux de séparation. Ce processus refoule également les divisions vasculaires iliaques en arrière et en dehors. De plus, on note la présence d' une lame d' épanchement liquidienne intra péritonéal. Le diagnostic de récidive du léiomyosarcome était retenu et la patiente a bénéficié d' une deuxième laparotomie exploratrice réalisée le 31 / 05 / 2012 associé à une montée d' une sonde JJ en per opératoire. A l' exploration, on notait la présence d' une ascite de moyenne abondance à liquide jaune claire, un nodule dans le douglas qui était réséqué et une volumineuse masse abdomino - pelvienne faisant 40 / 30 cm, irrégulière adhérente à l' épiploon siège d' une néo vascularisation anarchique, le tube digestif était libre. La résection en totalité de la tumeur fut réalisée avec annexectomie droite et appendicectomie.
L' étude histologique a objectivé une prolifération tumorale mésenchymateuse maligne, elle est faite de cellules fusiformes, aux noyaux en bout de cigare hyper chromatique avec un index mitotique estimé à 24 mitoses \ 10 champ au fort grossissement. Ces cellules sont disposées en faisceau
##x long entrecroisés à angle aigue. Sur deux lames, on retrouve des plages de nécrose de coagulation.
Ces éléments sont en faveur d' une récidive d' un léiomyosarcome de grade II, l' annexe droite était saine et l' appendice sans anomalie. Le nodule du douglas était le siège de remaniements fibreux et la cytologie péritonéale était normale. Les suites post opératoires étaient simples. La patiente était de nouveau perdue de vue depuis sa sortie. Quatre mois après son intervention, elle consultait pour réapparition d' une masse abdomino - pelvienne perçue depuis une semaine qui avait augmenté progressivement de volume. L' examen de l' abdomen a retrouvé une masse faisant à peu près 10 cm, mobile, de consistance ferme et indolore. L' échographie abdomino - pelvienne a objectivé une masse tissulaire hétérogène mesurant 10 cm de grand axe. Le scanner thoraco - abdomino - pelvien a objectivé une masse abdominale hétérogène bilobée avec des zones charnues rehaussées après injection du produit de contraste, délimitant des zones kystiques de nécrose, mesurant 72 / 86 / 14 cm de hauteur. Cette masse refoule les structures digestives en avant et latéralement. Elle arrive en haut au contact du colon transverse et en avant, elle est en contact de la paroi abdominale antérieure. De plus, on note la présence d' une deuxième masse tissulaire pelvienne de 4 / 10 / 6 cm de hauteur avec présence d' une lame d' épanchement dans le douglas.
Une troisième laparotomie exploratrice est réalisée le 11 / 10 / 12. A l' exploration on a noté la présence de multiples nodules tumoraux localisés au niveau de la paroi vésicale, de la paroi rectale, du péritoine pariétal ainsi que du méso sigmoïde. De plus, il ya présence de deux masses niveau du méso transverse faisant respectivement 10 et 6 cm.
On a procédé à une exérèse des différents nodules ainsi que des deux masses au niveau du méso transverse puis on a réséqué la partie restante de l' épiploon. Les suites opératoires étaient simples.
L' étude histologique a confirmé la récidive sous forme d' une sarcomatose péritonéale. La patiente a bénéficié dans un premier temps d' une première ligne de chimiothérapie à base d' une association de doxorubicine et d' ifosfamide. Après 3 cures, l' évaluation a montré une progression aussi bien clinique que radiologique avec apparition de nouvelles lésions péritonéales et hépatiques. Elle a bénéficié ensuite d' une deuxième ligne de chimiothérapie, à base d' une association de gemcitabine et docetaxel. La patiente est décédée après la fin de la 3ème cure de cette deuxième ligne de chimiothérapie.
| 4
| 5
| 5
|
EN101233
| 0
|
[
0,
1
] |
train
|
Un homme de 39 ans, a été hospitalisé pour une coxopathie droite inflammatoire, d'installation progressive, évoluant depuis 20 mois. Cette symptomatologie évoluait dans un contexte de fébricule vespérale, une asthénie, une anorexie et un discret amaigrissement. Dans ses antécédents, on retrouvait un zona thoracique et une notion de contage tuberculeux franc (sa mère a souffert d'une tuberculose pulmonaire), il n'était pas diabétique, ni drépanocytaire. L'examen physique a mis en évidence, des signes de coxopathie droite avec boiterie à la marche, un clino-statisme et une amyotrophie du quadriceps. A la palpation on retrouvait une douleur au pli inguinal et du grand trochanter, sans tuméfaction. La flexion et les rotations étaient limitées. L'examen des autres articulations était normal de même que l'examen général. A la radiographie du bassin de face, on notait un pincement global de l'interligne articulaire, des érosions avec destruction de la tête fémorale et de la cotyle. La TDM du bassin a confirmé l'ostéo-arthrite de la hanche droite avec des abcès contenant des calcifications. La radiographie pulmonaire et l'échographie abdominale étaient normales. A la biologie, on notait une hyperleucocytose à 13 000 /mm3 à prédominance neutrophile, une discrète anémie hypochrome microcytaire à 12,1g/dl, un discret syndrome inflammatoire avec (VS à 28 mm à H1, CRP normale). L'IDR à la tuberculine était positive à 10mm. Les hémocultures étaient stériles de même que le tubage gastrique. Le bilan rénal et hépatique était normal de même que la glycémie. La sérologie rétrovirale était négative de même que les marqueurs de l'hépatite virale (VHB et VHC). Une ponction scannoguidée des abcès de la hanche a été réalisée et elle a mis en évidence des BAAR. Le diagnostic de coxalgie a été retenu et le patient mis sous traitement antituberculeux. Une traction de la hanche dans le plan du lit a été réalisée. Au 15e jour du traitement, le tableau s'est brutalement compliqué, le patient se plaignait de céphalées intenses en casque ; associées à des vomissements en jet, une photophobie avec reprise de la fièvre à 39 voire 40° (alors qu'initialement on avait un train subfébrile). L'examen physique retrouvait un syndrome méningé franc, sans déficit sensitivomoteur et une altération brutale de l'état général (7kgs en 1 semaine). Une localisation cérébrale de la tuberculose a été évoquée et nous avons réalisé en urgence une ponction lombaire (après un fond d'œil normal). La PL a ramené un liquide clair dont l'analyse chimique a montré une hyper protéinorachie à 1,75g/L, une hypoglucorachie à 0,37g/L, la cytologie du LCR montrait 90 éléments à prédominance lymphocytaire. La recherche de mycobactéries, tant à l'examen direct qu'en culture sur milieux spéciaux était négative. L'examen systématique du LCR à la coloration à l'encre de chine a mis en évidence des cryptocoques. Le diagnostic de CNM a été retenu. En plus du traitement antituberculeux, le patient a été mis sous Fluconazole à la dose de 1200mg/j pendant 14 jours puis 800 mg/j pendant 8 semaines. L'évolution a été satisfaisante avec une apyrexie franche au bout de 3 jours du traitement, une régression des céphalées et du syndrome méningé. Le patient a été revu en consultation régulièrement pendant 12 mois et demeurait asymptomatique. Au plan articulaire, on a également eu une régression de la douleur, la marche était redevenue possible, le traitement de la cryptococcose a duré 5 mois, celui de la tuberculose, un an. La TDM du bassin de contrôle montrait une ostéosclérose cicatricielle sans abcès(Figure 2). Avec un recul de 16 mois l'évolution est toujours favorable et la sérologie rétrovirale était toujours négative
| 5
| 5
| 5
|
EN101234
| 0
|
[
0
] |
train
|
La patiente A.M, âgée de 37 ans, sans antécédent pathologique, était victime d'une agression par coup de couteau à la région péri-ombilicale. À son admission, elle était consciente, stable sur le plan hémodynamique et respiratoire. Une plaie pénétrante de 2 cm en péri-ombilicale gauche a été constaté avec défense abdominale généralisée. L'examen neurologique a objectivé une paraplégie avec troubles sensitifs et abolition de la tonicité du sphincter anal et des reflex ostéotendineux, sans aucune plaie ou point d'impact traumatique en regard du rachis. Les pouls fémoraux étaient présents. L'échographie abdominale a objectivé un épanchement intra-péritonéal, le scanner du rachis dorsolombaire était normal. L'exploration chirurgicale abdominale a trouvé des multiples lésions grêliques. Une résection grêlique de 80 cm a été réalisé avec anastomose termino-terminale. Le bilan neuroradiologique était complété en postopératoire par une imagerie par résonance magnétique médullaire (IRM), qui a objectivé une image hyper-signale transversale de la moelle en regard de D11 sans compression médullaire, évoquant une section médullaire. Aucune indication chirurgicale n'était retenue. L'évolution était marquée par la persistance du déficit sensitivomoteur et des troubles sphinctériens après trois mois.
| 4
| 4
| 5
|
EN101235
| 0
|
[
0
] |
train
|
Un patient âgé de 36 ans, de sexe masculin, militaire, sans antécédents pathologiques particuliers, consulte pour une tuméfaction de la face dorsale du coude droit, évoluant depuis un an et augmentant progressivement de volume, elle est douloureuse à la palpation, sans signes inflammatoires locaux, ni signes compressifs vasculaires ou nerveux. La radio standard montrait une image kystique ostéolytique pure, soufflant les corticales à bords flous, sans envahissement des parties molles. Le bilan biologique était sans particularité. Les signes cliniques, l'aspect radiologique et la localisation de la tumeur oriente vers le diagnostic de Chondrome. L'examen anatomo-pathologique après abord chirurgical postérieur électif a permis de poser le diagnostic de tumeur à cellules géantes. Le traitement consistait en un curetage de la tumeur qui avait détruit presque la totalité de la palette humérale, associé à une greffe osseuse corticospongieuse comblant le vide sur la totalité de l'épiphyse distale de l'humérus. Le greffon est prélevé au dépend de la crête iliaque homo latérale. L évolution après un recul de six mois était marqué par une récidive locale.
| 5
| 5
| 5
|
EN101236
| 0
|
[
0
] |
train
|
Mme M.S âgée de 43 ans, quatrième geste, deuxième pare, dans ses antécédents obstétricaux on trouve une notion d'avortement spontané à 2 mois de grossesse non cureté, deux accouchements par césarienne (la première en 2009 pour stagnation de la dilatation à 4 cm et la deuxième à 2013 pour diabète gestationnel et utérus cicatriciel) donnant naissance à deux garçons bien portants. Elle consulte aux urgences gynécologiques pour des douleurs pelviennes et métrorragies foncées de faible abondance évoluant depuis trois jours sur une aménorrhée de 11 semaines. A l'examen clinique l'état hémodynamique était stable, la palpation abdominale ne retrouvait aucun critère de gravité, l'examen au speculuma confirmé l'origine endo-utérine du saignement, et le toucher vaginal combiné au palper abdominal a objectivé un utérus augmenté de taille sans masse latéro utérine palpable ni signe d'irritation péritonéale. Une première échographie faite aux urgences avait conclu à un sac gestationnel intra-utérin festonné «bas implanté» sans écho embryon. Le taux de βHCG plasmatique est revenu à 20550 UI/ML. On a conclut à une grossesse arrêtée et la patiente a bénéficié d'une aspiration qui était blanche. Une deuxième échographie endo-vaginale réalisée a permis le diagnostic d'une grossesse isthmique avec un sac gestationnel intra-myometrial implanté sur la cicatrice de césarienne sans écho-embryon visible. La possibilité d'un traitement médical a été discutée mais, la patiente a présenté une aggravation de la symptomatologie avec augmentation de l'intensité des douleurs pelviennes associée à des métrorragies de moyenne abondance ayant nécessité la réalisation d'une laparotomie en urgence. A l'exploration on trouvait un utérus en rupture incomplète avec la présence d'une grossesse isthmique sur la cicatrice utérine visible sous la séreuse. Les opérateurs ont procédé au début à un décollement de la vessie puis ils ont réalisé une incision en regard de la grossesse ectopique qui a permis la résection du produit de conception et la réfection par la suite de la cicatrice utérine. Les suites postopératoires étaient simples. L'histologie a confirmé le diagnostique d'une grossesse arrêtée. Le taux de βHCG est revenu négatif au bout d'une semaine.
| 4
| 4
| 5
|
EN101237
| 0
|
[
0
] |
train
|
N.D, jeune femme âgée de 20 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, présente des douleurs de l'hypochondre et du flanc gauches depuis une année associées à des vomissements et des sueurs nocturnes sans fièvre ni d'hypertension artérielle ni de trouble de transit.
L'examen clinique trouve une volumineuse masse au niveau du flanc gauche, ferme, mal limitée, fixe par rapport au plan profond sans autres signes cliniques associés.
Une échographie abdominale montre une masse d'échostructure tissulaire hétérogène, bien limitée, d'allure intestinale. Un transit du grêle a été demandé montrant un refoulement des anses intestinales de type extrinsèque. Une Tomodensitométrie abdominale a révélé une masse tissulaire rétropéritonéale pré-rénale gauche mesurant 14 cm de grand axe, de structure hypodense hétérogène qui se rehausse après injection de produit de contraste avec persistance des zones hypodenses de nécrose. L'artériographie a montré un blush tumoral avec grosse veine de drainage. Le taux des dérivés méthoxylés urinaire est normal. La patiente fut opérée par un abord sous costal gauche et dont l'exploration a trouvé une tumeur rétro péritonéale de 14 cm de grand axe, en pré rénal gauche avec une importante néo vascularisation et sans adénopathie. L'exérèse tumorale est réalisée sans incidents, et les suites post opératoires étaient simples. L'étude anatomopathologique a confirmé le diagnostic de paragangliome non sécrétant de l'organe de Zuckerkandl.
| 5
| 5
| 5
|
EN101238
| 0
|
[
0
] |
train
|
Il s'agit d'une patiente de 65 ans, sans antécédents pathologiques notables, qui a consulte aux urgences ophtalmologiques pour des céphalées unilatérales gauches apparues depuis 5 jours, associées depuis 72 heures à un ptosis gauche. L'examen ophtalmologique a retrouvé une paralysie complète du nerf oculomoteur commun gauche et un ptosis homolatéral avec la mise en évidence d'une diplopie binoculaire lors du soulèvement de la paupière supérieure gauche. On a retrouvé aussi une paralysie du regard vers le haut, en dedans et en bas, l'examen du segment antérieur et du fond d'œil est normal aux deux yeux. L'examen neurologique a objectivé une paralysie des branches 1 et 2 du nerf trijumeau. Le reste de l'examen somatique est sans particularité. La patiente a bénéficié d'une imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale et une angio-IRM qui sont revenues normales, notamment pas d'atteinte au niveau du sinus caverneux. Une ponction lombaire avec mesure de pression sont sans anomalies. On a complété l'enquête étiologique par un bilan biologique notamment inflammatoire et infectieux (vitesse de sédimentation, Protéine-C-Réactive, numération formule sanguine) ainsi que l'hémoglobine glyquée qui sont normales. Les sérologies virales (notamment herpétiques, cytomégalovirus, VIH) sont négatives. Le bilan immunologique (ANCA, anti DNA natifs), la biopsie des glandes salivaires ainsi que le dosage de l'enzyme de conversion, sont revenus sans particularité. Le diagnostic du syndrome de Tolosa Hunt a été retenu devant la négativité de tous les examens complémentaires réalisés. Notre patiente a été mise sous corticothérapie avec une amélioration de la symptomatologie et une régression spectaculaire des troubles oculomoteurs après 72 heures, sans récidive après 1 an de surveillance.
| 5
| 5
| 5
|
EN101239
| 0
|
[
0
] |
train
|
Observation 1: Patiente âgée de 59 ans, suivie en consultation de gastroentérologie pour une sténose bulbaire avec gastrite ulcérée sous traitement médicamenteux à base d'IPP depuis 6 mois, admise aux urgences pour des douleurs épigastriques intenses sans vomissement ni troubles de transit. L'examen clinique retrouve une patiente apyrétique, avec à l'examen abdominal une sensibilité épigastrique et une distension abdominale diffuse. Le bilan biologique est sans anomalie en dehors d'une légère hypokaliémie à 3,3. Les clichés d'abdomen sans préparation montrent un pneumopéritoine bilatéral sans niveau hydro-aérique. Nous avons donc compléter le bilan radiologique par une échographie abdominale qui a montré une ascite de faible abondance. La TDM abdominale a montré un important estomac de stase associé à un pneumopéritoine, à une PNK diffuse et à un épanchement liquidien péritonéal de faible abondance localisé au pelvis. Devant l'absence de signe d'irritation péritonéale et de syndrome infectieux clinico-biologique franc, la malade a été transféré au service de chirurgie et a été programmé pour une laparotomie exploratrice quelques jours plu tard. L'exploration chirurgicale a montré la disparition totale de la PNK avec un énorme estomac de stase atone d'où la décision de réalisé une bivagtomie tronculaire avec antrectomie et gatsro-entro-anastomose. Les suites opératoires étaient simples. Actuellement, à plus d'un an de recul la malade est asymptomatique. Observation 2: Patient âgé de 50ans, ayant comme antécédents la notion d'épigastralgies à répétition avec des vomissements post prandiaux tardif depuis plusieurs années rebelles aux traitements symptomatiques admis aux urgences pour des douleurs avec distension abdominale depuis plusieurs jours évoluant dans un contexte d'altération de l'état général. L'examen clinique retrouve un patient apyrétique légèrement tachycarde à 95bat/min, avec à l'examen abdominal la Présence d'un tympanisme diffus sans défense ni contracture abdominale. L'ASP montre un pneumopéritoine bilatéral. Le bilan biologique ne montre pas d'anomalie. Une TDM TAP a objectivé une PNK intestinale compliquée d'un pneumopéritoine de moyenne abondance. Nous avons compléter le bilan par une FOGD qui a montré la présence d'une sténose bulbaire difficile à franchir avec estomac de stase. Le patient a été mis sous traitement IPP pendant 8 semaines sans véritable amélioration avec à la FOGD de contrôle la persistance d'une sténose bulbaire infranchissable. Le malade fut opéré par la suite et a bénéficié d'une bi vagotomie tronculaire avec gastro-entero-anastomose, à noté que l'exploration chirurgicale ne retrouvait pas de PNK. Les suites opératoires étaient sans particularités. Observation 3: Patient âgé de 50 ans, suivi au service de gastroentérologie depuis 3ans pour une sténose peptique du pylore sous traitement IPP, Qui présente depuis 3 mois des douleurs abdominales à type de pesanteur sans signes accompagnateurs évoluant dans un contexte d'apyrexie et d'AEG. Le malade a été admis aux urgences dans un tableau de distension abdominale avec déshydratation et altération de l'état général. L'examen général retrouve un patient déshydraté en mauvais état général apyrétique avec à l'examen abdominal un abdomen distendu sensible dans son ensemble. Le bilan biologique réalisé montre une numération formule sanguine correcte en dehors d'une hyperleucocytose à 12300élements /mm3 et une légère insuffisance rénale avec l'urèe à 0,76 et la créatinine à 21. L'ASP debout montre un pneumoperitoinne important avec aerocolie et niveau hydroaerique. Une TDM abdominale a été réalisée et est revenue en faveur d'une sténose antro-pylorique avec estomac de stase et un important hydro-pneumopéritoine. Après une préparation Le patient a été admis au bloc opératoire pour exploration chirurgicale qui a retrouvé un épanchement intra péritonéal fait d'environ 1litre d'ascite prélevé puis aspiré, avec présence de lésion de PNK au niveau de l'intestin grêle et un estomac de stase atone arrivant jusqu'au pelvis. Une jejunostomie d'alimentation a été réalisée. Le malade a été réopéré deux semaines plu tard avec réalisation d'une bi vagotomie tronculaire, d'une antrectomie avec gastro-entero-anastomose, et là encore on note la disparition complète de la PNK. Les suites opératoires étaient sans particularités.
| 4
| 5
| 5
|
EN101240
| 0
|
[
0
] |
train
|
Patient âgé de 64 ans, diabétique de type 2 sous antidiabétiques oraux, ayant comme antécédent une tuberculose pulmonaire traitée sans séquelles, une rhinite allergique saisonnière et un tabagisme chronique, qui a rapporté un mois avant son admission une toux productive et des hémoptysies évoluant dans un contexte de fièvre et altération de l'état général. L'auscultation pleuro-pulmonaire a révélé des râles crépitants au champ pulmonaire droit, l'examen cardiovasculaire est sans anomalie, le reste de l'examen physique est sans particularités.
Le bilan biologique initial a mis en évidence une anémie hypochrome microcytaire, un taux de leucocyte normal sans hyper éosinophilie sanguine et une CRP à 171mg/l. La radiographie thoracique de face a montré une opacité homogène apicale droite, le scanner sans et avec injection du produit de contraste a objectivé une condensation apicale droite, homogène, présentant une large base d'implantation pleurale sans épanchement pleural ni d'adénopathie médiastinale ou de lésion parenchymateuse pulmonaire homo ou controlatérale.
La fibroscopie bronchique a trouvé un bourrelet du segment dorsal de la lobaire supérieure droite et l'étude cytologique du liquide d'aspiration bronchique a conclue à une hyperplasie des cellules ciliées sans cellules suspecte de malignité et sans hyperéosinophilie. L'étude anatomopathologique n'a pas trouvé de signe de malignité. La recherche de bacille de Kokh dans les crachats et le liquide d'aspiration bronchique était négative. Le patient a été mis sous traitement antibiotique à base d'amoxicilline, d'acide clavulanique et de ciprofloxacine mais sans amélioration clinique ni radiologique. Le malade a représenté par la suite deux épisodes d'hémoptysie de grande abondance ayant nécessite une prise en charge chirurgicale. Il a bénéficié d'une lobectomie apicale droite. L'étude anatomopathologie a trouvé un tissu inflammatoire essentiellement mononuclée avec présence d'amas de polynucléaires éosinophiles dans la lumière des alvéoles. Devant ce tableau clinico-radiologique et anatomopathologique le diagnostic d'une pneumopathie à éosinophile a été évoqué. Une anamnèse dirigée a été reprise à la recherche d'une cause de cette pneumopathie à éosinophile, il n y avais pas de prise médicamenteuse ni de séjour en endémie parasitaire, les parasitologies de selle étaient négatives, les tests cutanés ainsi la sérologie aspergillaire étaient négatifs, le bilan immunologique en particuliers les ANCA était négatif, Les échographies abdominale et cardiaque pratiquées à la recherche d'atteinte extrapulmonaire étaient normales. Le diagnostic de pneumopathie chronique idiopathique à éosinophilies a été retenu. Le malade a été mis sous traitement corticoïde avec une évolution remarquablement favorable. Après 15 mois de surveillance, il a présenté une récidive de sa symptomatologie clinique initial avec apparition d'un infiltrat pulmonaire périphérique apical du coté controlatéral au scanner thoracique, l'évolution a été marqué par une altération rapide de l'état général, le malade est décédé en réanimation suite à un état de choc hémodynamique par hémoptysie foudroyante.
| 4
| 5
| 5
|
EN101241
| 0
|
[
0
] |
train
|
Subsets and Splits
No community queries yet
The top public SQL queries from the community will appear here once available.