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Il s'agissait d'un enfant de 7 ans de sexe féminin, sans antécédents pathologiques particuliers, qui a présenté suite à un épisode de diarrhées liquidiennes, un déficit des membres inférieurs ascendant, bilatéral et symétrique. L'examen clinique avait montré une tétraplégie, une anesthésie thermo-algique des deux membres inférieurs et une abolition des reflexes ostéo-tendineux. Le diagnostic de syndrome de Guillain Barrée était suspecté. La ponction lombaire était non concluante. L'électroneuromyogramme était en faveur d'une polyneuropathie axonale sensitivomotrice. L'évolution était marquée par l'apparition d'une détresse respiratoire et de troubles de déglutition, ayant nécessité l'hospitalisation en réanimation pendant cinq jours. Par la suite, la patiente avait développé, des céphalées intenses avec des troubles visuels et une incontinence urinaire. A l'examen l'enfant était conscient sans signes méningés, l'examen des paires crâniennes avait montré une cécité bilatérale avec une paralysie faciale centrale droite. Le réflexe cutanéo-plantaire était en extension (Babinski bilatéral).
Le bilan biologique a montré une hyperleucocytose à 14000 élément/uL, la protéine C réactive était à 0 mg/l, le bilan rénal et hépatique et l'ionogramme sanguin étaient normaux. Les sérologies n'étaient pas disponibles. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) a mis en évidence la présence de lésions hyper-intenses de taille et de forme variables au niveau de la substance blanche du centre ovale, des régions para-ventriculaires et des noyaux gris centraux, avec présence de plages étendues hyper intenses intéressant les cordons postéro-latéraux au niveau de la moelle cervicale. L'aspect était en faveur d'une ADEM.
Le diagnostic de l'association de syndrome de Guillain Barrée et de l'ADEM était retenu devant l'association d'une atteinte périphérique et centrale et les résultats de l'ENMG et de l'IRM. La patiente était mise sous méthylprédnisolone 30 mg/kg/j en bolus pendant 3 jours puis relais par voie orale à raison de 2mg/kg/J pendant 4 semaines. L'évolution à court terme était marquée par la récupération totale sur le plan visuel. La récupération motrice au niveau des membres supérieurs était complète. Au niveau des membres inférieurs l'enfant a gardé un déficit moteur avec une force musculaire coté 3/5. Le suivi à long terme n'a pas pu être assuré, la patiente a été perdue de vue.
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Il s'agissait d'une patiente de 15 ans nulligeste sans antécédents particuliers qui voit ses règles depuis 2 ans. Elle présentait une augmentation progressive du volume mammaire depuis 3 ans. Le poids des seins était devenu trop lourd avec une cyphose et des dorsalgies de types mécaniques. Une échographie mammaire bilatérale montrait des adénofibromes multiples et une gigantomastie bilatérale. Une biopsie écho-guidée sur les lésions les plus irrégulières montrait une hyperplasie épithéliale sans atypies. Elle a bénéficié d'une réduction mammaire bilatérale avec une technique en T inversé à pédicule supérieur respectant la plaque aréolo mamelonnaire. Une quantité de tissu glandulaire évalué à 700 grammes à droite et 750 grammes à gauche a été enlevée. Une exérèse des nodules bien limités de différentes tailles a été effectuée. Elle a cicatrisé correctement avec conservation de la plaque aréolo mamelonnaire et de la sensibilité des différentes parties du sein. La famille était satisfaite du résultat esthétique. Apres un recul de 23 mois elle ne présente pas de récidive de la gigantomastie et les dorsalgies ont disparu.
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Le patient A était de sexe masculin, âgé de 14 ans avec un poids de 35 Kg et une taille de 1.44 m. Il est drépanocytaire connu dès l'âge d'une année et demi, au décours d'une crise vaso-occlusive osseuse et d'une anémie. A l'admission le motif de consultation actuelle était des douleurs articulaires et abdominales atroces, ayant débuté 4 jours avant, accompagnées d'une fièvre d'allure vesperonocturne. L'examen physique révèle une sensibilité du flanc droit avec le signe de Giordano positif, une hépatomégalie à deux travers des doigts, splénomégalie type I d'hacket, et une douleur provoquée de l'hypochondre droit sans défense. Il a été transfusé une fois. Une échographie abdominale faite en urgence, montre des micros calculs rénaux du côté droit et un calcul dans la vésicule biliaire. Ainsi, le diagnostic de la lithiase biliaire et des micros calculs rénaux droit sont posés chez un enfant drépanocytaire congolais. Un traitement fait des antalgiques, d'anti-inflammatoires non stéroïdiens, d'antibiothérapie à large spectre (cefotaxime) et d'un antipaludéen avait été instauré car la goutte épaisse était positive. Le patient B est un adolescent de 16 ans avec un poids de 45 Kg et une taille de 1.55 m. Il est drépanocytaire connu dès l'âge de 2 ans, diagnostiqué au décours d'une crise vaso-occlusve osseuse. A l'admission le motif de consultation était des douleurs abdominales atroces, ayant débuté 7 jours avant la consultation accompagnées d'une asthénie. Il a été transfusé deux fois, 3 ans avant la consultation actuelle. L'examen physique révèle une douleur provoquée de l'hypochondre droit, un ictère franc et une hépatomégalie dépassant le rebord costal droit de 3 cm. L'échographie abdominale montre une lithiase vésiculaire et une hépatomégalie. Un traitement fait des antalgiques, d'anti-inflammatoires non stéroïdiens, d'antibiothérapie à large spectre et d'un antipaludéen avait été instauré. Les deux patients sont suivis régulièrement dans nos services, en attente de réunir les moyens financiers pour une chirurgie et des examens anatomopathologies des calculs. Par ailleurs, il n'y a pas des modifications des résultats des échographies contrôles.
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Il s'agit d'un patient de 18 ans pratiquant le roller depuis 4 ans. Qui a subi un traumatisme lors de la pratique sportive en touchant la roue arrière du vélo de son collègue. Cela a occasionné chez lui un traumatisme de la hanche gauche. L'examen initial a retrouvé une impotence fonctionnelle totale du membre inférieur gauche, avec une hanche en flexion abduction rotation externe. L'examen vasculo-nerveux était sans anomalie ainsi que l'examen cutané. Une radiographie pratique en urgence a montré une luxation obturatrice de la hanche gauche.Uneréduction en urgence sous anesthésie générale et curarisation a été réalisée au bloc opératoire en utilisant la manoeuvre suivante :
Une traction initiale dans l'axe du membre suivie d'une flexion de la hanche en rotation interne et en abduction tout en gardant la traction. La radiographie de contrôle était satisfaisante et une TDM post-réductionnelle(Figure 5, Figure 6) a été pratiquée et qui a confirmé la réduction ainsi que l'absence de lésion associée et de fragment intra articulaire. Une décharge de 15 jours a été prescrite tout en évitant les mouvements en rotation externe pour une durée de 4 semaines. La reprise de l'activité sportive était sans problème au 6ème mois.
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Nous rapportons un cas malien de mégaœsophage « en chaussette », très volumineux avec une dilatation massive occupant presque l'hémithorax droit chez un patient âgé de 39 ans, ouvrier résidant en milieu rurale et suivi depuis 19 ans dans un hôpital rurale de la place chez qui les investigations sur la base d'un cliché radiologique réalisé ont permis de conclure à une bronchopneumopathie chronique à germes banals associé à une œsophagite. Le patient présentait une symptomatologie qui remonterai à environ 20 ans marqué par l'apparition de toux productive chronique avec expectoration blanchâtre accentuée surtout après les repas, de douleur thoracique à type de crampe déclenchée par les repas et calmées par les vomissements alimentaires. Une apparition de dysphagie élective aux solides d'installation progressive d'évolution intermittente accompagnée de régurgitation, de dyspnée modérée associée à l'amaigrissement, l'anorexie, et l'asthénie. Plusieurs traitements non spécifiques ont été effectués sans succès. Il est évacué à l'hôpital du Mali avec un état général altéré avec des plis de déshydratation et de dénutrition. L'indice de performance OMS quotté à 2, les murmures vésiculaires étaient diminués au niveau de la base de l'hémithorax droit avec la présence de râles dans les deux champs pulmonaires. L'IMC était à 15,94. A son admission un (transit œso-gastro-duodenal) TOGD réalisé retrouve l'œsophage distendu, hypotonique, dévié à droite avec stase alimentaire et un aspect arrondi du cardia sans opacification gastro duodénale. La Fibroscopie (FOGD) retrouve une achalasie du cardia associé à une gastrite congestive. Il existait une atrophie de l'estomac. La TDM thoracique a permis de visualiser un œsophage distendu, volumineux qui occupait presque l'hémithorax droit avec une stase alimentaire importante. Le diagnostique de mégaœsophage idiopathique « en chaussette » fut retenu. Il existait un situs inversus de l'estomac chez le patient. Le bilan préopératoire retrouve une anémie normocytaire normochrome avec un taux d'hémoglobine à 9,6 g/dl qui fut corrigé avant l'intervention. Nous procédons à une thoracotomie antéro-latérale droit passant par le 6 ème espace intercostal, l'œsophage est disséqué, isolé et mis sur laque. Une œso-cardiomyotomie selon Heller est réalisée sur environ 10 cm sur la partie inferieur de l'œsophage thoracique et aussi sur environ 2cm sur le cardia. Le muscle œsophagien était hyper vascularisé. Cette néovascularisation a rendu très difficile la myotomie parce qu'il existait un saignement souvent difficile à contrôler. En raison de la dilatation massive œsophagienne, nous avons été assisté par une endoscopie digestive per-opératoire qui nous a permis d'aspirer les débris alimentaires intra-œsophagiens et de contrôler l'intégrité de la muqueuse afin d'assurer l'efficacité de la myotomie. Une dissection de la muqueuse est réalisée sur les 2/3 en circonférentiel et cela sur toute la longueur de la myotomie. Une plicature de la muqueuse est réalisée sur toute la longueur de la myotomie intrathoracique afin de réduire la taille de l'œsophage. Un lambeau diaphragmatique est prélevé puis suturé en points séparés sur la partie inferieure de la myotomie permettant de constituer une valve anti-retour et d'augmenter la motricité œsophagienne post opératoire. La thoracotomie est fermée sur un drain basi-thoracique mis en siphonage. La reprise alimentaire est autorisée à J.1 post opératoire. Les aliments liquides et semi liquides sont autorisés les premiers jours puis solides de façon progressive. Le patient était sans plainte 1 semaine après l'intervention. Un regain pondéral de 3.5 kgs est obtenu 1 mois après l'intervention. La manométrie œsophagienne n'étant pas disponible, Un TOGD a été réalisé 3 mois en postopératoire et retrouve une bonne opacification gastroduodénale avec une nette diminution du calibre de l'œsophage.
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Un homme de 51 ans, d'origine nord africaine, sportif (boxeur) se présente au service des Urgences pour des douleurs thoraciques constantes depuis un jour avec notion d'enrouement de la voix depuis environ deux mois. Le patient avait été victime d'un grave accident de circulation il y a environ dix ans (choc frontal, alors qu'il était conducteur d'un véhicule). Il fume environ 20 cigarettes par jour et n'a aucun antécédent cardiovasculaire personnel ou familial connu.
L'examen clinique montre un patient avec un bon état général, eupnéique au repos et normocoloré. Sa tension artérielle brachiale est de 160/110 mmHg à droite et 145/100 mmHg à gauche. Il a une fréquence cardiaque de 70 battements par minute, une température mesurée à 36,8°C et une saturation en oxygène de 100% à l'air ambiant.
L'auscultation cardio-pulmonaire est normale. L'électrocardiogramme montre un rythme sinusal avec quelques extrasystoles auriculaires, une fréquence à 55 par minutes et des ondes T négatives en inférieur et en antérolatéral compatibles avec une maladie cardiaque. Le bilan sanguin montre un examen hématologique et un ionogramme normaux. La troponine T ultrasensible au temps zéro et après 3heures est normale. La radiographie du thorax de face montre un élargissement de l'aorte thoracique estimé à 90 mm avec déroulement de l'aorte justifiant la réalisation d'un angio scanner total de l'aorte montrant la présence d'un volumineux anévrisme du versant postérieur de la crosse de l'aorte et de la moitié supérieure de l'aorte thoracique descendante. Il n'y a pas de thrombose ou de dissection.
En coupe axiale il montre un diamètre de 78 x 70 mm. En reconstruction para-sagittale l'anévrisme mesure 14 cm de long. Le versant postérieur de la crosse de l'aorte pré-anévrismal mesure 30 mm et 29 mm au niveau du tiers distal de l'aorte thoracique descendante. Le traitement aux urgences a consisté à l'administration de sufentanyl et de nicardipine en intraveineux. Le patient a été transféré aux soins intensifs et opéré en semi urgence deux jours plus tard. L'intervention a consisté en une résection de l'anévrisme sous circulation extracorporelle et à l'interposition d'une prothèse vasculaire en dacron. L'évolution postopératoire était satisfaisante. L'examen microscopique de la pièce opératoire était compatible avec l'athérosclérose modérée. L'intima était épaissie et présentait un thrombus récanalisé. L'hypothèse post-traumatique ancien est évoqué.
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Nous rapportons le cas d'une jeune femme de 32 ans sans antécédents particuliers et jamais opérée admise pour des douleurs de l'hypochondre gauche à type de pesanteur évoluant depuis plus de 10 mois. Ces douleurs d'installation progressive sont accompagnées de vomissements intermittents et d'un amaigrissement non chiffré mais sans fièvre ni singes d'hémorragie digestive. L'examen clinique trouvait une sensibilité de l'hypochondre gauche avec une masse palpable, de consistance ferme mobile par rapport au plan superficiel et fixe par rapport au plan profond. Il n'y avait pas d'hépatomégalie et les aires ganglionnaires étaient libres. L'échographie abdominale avait objectivé une masse de consistance tissulaire à contenu hétérogène localisée au niveau du hile splénique. Une TDM abdominale a été ainsi réalisée pour mieux caractériser cette masse. Elle a montré une volumineuse masse de 20 cm de grand axe d'allure tissulaire adhérente à la rate et au grand épiploon et refoulant la face postérieure de l'antre gastrique sans l'envahir. Elle se rehausse de façon hétérogène après injection du produit de contraste laissant apparaitre quelques zones de nécroses centrales. En plus, il n'y avait pas d'épaississement de la paroi gastrique ni de signes de nodules hépatiques ou d'adénopathies profondes. La fibroscopie œsogastroduodénale avec biopsies n'avait pas montré d'anomalies remarquables alors que les marqueurs tumoraux incluant l'alpha-fœto-protéine, l'antigène carcino-embryonnaire et le CA-19.9 étaient dans les limites normales.
Une laparotomie exploratrice a été ainsi indiquée permettant de réaliser, après libération des adhérences, une exérèse monobloc emportant la masse, la rate, le grand épiploon et une collerette de la paroi gastrique. L'exploration de la cavité abdominale n'avait pas trouvé de lésions hépatiques ni de carcinose péritonéale. Les suites opératoires étaient simples et la patiente a été sortie 7 jours plus tard.
L'examen histologique de la pièce opératoire a découvert une tumeur mesurant 21x14x12 cm qui comble le hile de la rate en refoulant son parenchyme et adhère intimement à la paroi gastrique avec des foyers nécrotiques prédominant au centre. L'étude microscopique était en faveur d'une prolifération sarcomateuse faite de cellules fusiformes avec des limites de résection gastriques saines et une rate non envahie par le processus tumoral. L'étude immunohistochimique a révélé une positivité intense et diffuse des cellules tumorales à l'actine muscle lisse et à la desmine alors que la protéine S100, le CD117 et le CD34 étaient clairement négatifs. Le diagnostic d'un léiomyosarcome d'origine gastrique a été retenu mais aucun traitement adjuvant n'a été indiqué chez cette patiente décédée 2 ans plus tard dans un tableau de métastases pulmonaires.
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Il s'agissait d'une fillette de 09 ans, admise en dermatologie pour une peau sèche et une kératodermie palmoplantaire évoluant depuis l'enfance, une surdité bilatérale sévère et un mutisme évoluant depuis la naissance. Il n'y avait pas d'histoire familiale connue de syndrome KID. Les parents de cet enfant étaient des cousins germains (la grand-mère paternelle et le grand père maternel étaient des frères). Elle était la deuxième d'une fratrie de deux enfants. L'ainé de sexe masculin était décédé à l'âge de 3 ans. L'enfant a quatre demi-frères de même mère, nés d'un premier mariage avec le grand frère défunt du père de l'enfant (lévirat). Tous les demi-frères sont vivants et sains. A l'examen, l'enfant présentait un retard staturo-pondéral harmonieux avec un bon état général. On notait une kératodermie palmaire et plantaire typique avec un aspect en cuir grossier Figure 2), une peau sèche ichtyosiforme finement squameuse, avec un aspect pachydermique aux genoux et un aspect arlequin aux jambes. Il y avait également une alopécie diffuse du cuir chevelu, des lésions verruqueuses du visage donnant un aspect vieilli. L'examen ophtalmologique avait noté une blépharo-conjonctivite, une xérophtalmie, une photophobie et une absence de sourcils. L'examen ORL avait objectivé une hypotrophie des pavillons des oreilles, une hypoacousie sévère bilatérale avec une réaction pour un seuil de fréquence correspondant à 80db sur 0,5khz. L'audiométrie tonale n'a pas pu être réalisée à cause du mutisme total. Le reste de l'examen clinique était normal. L'histologie et l'analyse génétique n'avaient pas été réalisées. La patiente était mise sous émollients kératolytiques (Dexéryl®), et suivie par un ophtalmologue pour son atteinte oculaire.
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Un nouveau-né de sexe masculin était issu d'une grossesse menée à terme. Sa mère était une primigeste à bassin limite, elle avait un accouchement dystocique fait par voie basse après un long travail.
A la naissance, le nouveau-né pesait 3100 g, son score d'Apgar était 5/10, son périmètre crânien était 34 cm, sa taille était 47cm. Il était exclusivement allaité au sein.
Au troisième jour de sa vie, il avait présenté des nodules sous-cutanés rouges violacés douloureux au niveau du bras droit évoluant vers l'extension à tout le membre supérieur droit.
L'examen du membre supérieur droit avait montré que l'extension du poignet, du pouce et des articulations métacarpo-phalangiennes était impossible, avec conservation de la prono-supination et la flexion du poignet des mouvements de l'épaule et du coude homolatéraux.
La radiographie du bras avait éliminé une fracture de l'humérus. L'électromyogramme (EMG) fait à J8 avait objectivé une dénervation isolée du nerf radial.
La biopsie cutanée avait montré un granulome lipophagique et une nécrose lipocytaire. La calcémie, la glycémie et le bilan lipidique étaient normaux. L'échographie rénale était normale.
Le nouveau-né avait bénéficié de séances de physiothérapie à type de mouvements passifs avec mise en place d'une attelle statique pendant deux mois. L'extension du poignet était obtenue après deux mois.
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Un jeune homme de 29 ans, sans antécédent, il a reçu un tronc d'arbre sur le crane occasionnant un traumatisme crânien grave d'emblée et une perte de connaissance initiale, patient admis en réanimation chirurgicale avec score de Glascow 6, en anisocorie avec mydriase à droite,une exophtalmie modéré de l'oeil droite, présence d'une otorragie droite et une épistaxis qui était rapidement méchée, le reste de l'examen clinique, notamment thoraco-abdominal, et hémodynamique est normal. Le scanner cérébrale trouve hémorragie méningée avec asymétrie des 2 sinus caverneux, fracture du trou carotidien droit, fracture bilatérale du rocher, pneumocéphalie de la région sellaire, et comblement du sinus sphénoïdale. Ces signes ont fait douter une FCC, une artériographie et une embolisation a été réalisé avec exclusion de FCC par des ballonnets largables, avec une bonne perfusion de la carotide interne droite le contrôle angiographique a objectivé une occlusion complète de la fistule avec une bonne perfusion de la carotide interne droite perméable et une bonne circulation au niveau du polygone de Willis. L'évolution défavorable sur le plan neurologique avec apparition d'une HTIC réfractaire au traitement médicale, faisant réaliser un scanner cérébral qui montre un oedème cérébral diffus, apparition d'ischémie dans les deux hémisphères, malgré la pose de DVE, le patient passe en mydriase bilatérale aréactive, un angioscanner confirme l'arrêt circulatoire intracérébrale et confirme le diagnostic de mort cérébrale.
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Une femme de 51 ans, séropositive au Virus de l'Immunodéficience Humaine de type 2 (VIH2), et au virus de l'hépatite virale C, non traitée, était hospitalisée pour des décollements épidermiques nécrolytiques quasi-généralisés évoluant depuis deux semaines. L'examen notait un décollement épidermique nécrotique atteignant 98% de la surface corporelle, y compris le cuir chevelu, les paumes et les plantes sans intervalle de peau saine. Il n'y avait pas d'atteinte des muqueuses. L'état général était conservé. L'examen des autres appareils était sans particularité. Deux semaines avant le début de cette symptomatologie, la patiente présentait une dysphagie traitée en automédication par du Cotrimoxazole. Deux jours après cette prise médicamenteuse, apparaissaient des lésions micropapuleuses prurigineuses généralisées à tout le tégument. Pour traiter cette éruption, une solution de concentré de potasse (deux phalangettes et demie de potasse diluées dans 250 cl d'eau) était appliquée sur tout le tégument. Le lendemain de ce traitement traditionnel, apparaissait une hyperpigmentation de tout le tégument avec une accentuation du prurit et un décollement cutané généralisé les jours suivants. L'état général était conservé. Les explorations paracliniques montraient une anémie microcytaire normochrome à 7,7g/100ml, une hypokaliémie à 3,1 mEq/l, (N = 3,7 à 5,5), une augmentation des bicarbonates à 36,8 (N = 22 à 29) et une hypoprotidémie à 54 g/l (N = 65-80). Le taux de lymphocytes T CD4 s'élevait à 1503 cellules par microlitre. Des soins locaux faits de toilettes antiseptiques suivis de l'application d'émollients étaient administrés. L'évolution était marquée par une chute rapide des squames laissant des érosions très superficielles dès le 14 ème jour. La réépidermisation était totale sans séquelle après un mois de suivi. Le diagnostic d'une toxidermie à type d'exanthème maculo-papuleux au Cotrimoxazole, compliqué d'une dermite caustique à type de nécrolyse épidermique exogène à la solution d'hydroxyde de potassium était posé. Ce diagnostic était retenu devant les arguments anamnestiques, le bon état général, l'aspect très superficiel du décollement, l'absence d'atteintes muqueuses et la rapide réépidermisation.
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Un homme âgé de 62 ans avec une taille de 1. 78 mètre et un poids de 86 kg ( BMI : 27. 1 kg / m2 ), diabétique depuis 3 ans et traité par Glimépéride à la dose de 8 mg par jour. Il a été hospitalisé pour des douleurs du flanc droit associées à une asthénie et une anorexie. L' examen clinique a trouvé une masse du flac droit fixe au plan profond de 12 cm de grand axe et pulsatile. Le reste de l' examen clinique était normal. Le patient avait une tension artérielle à 120 mm de mercure et une fréquence cardiaque de 70 battements par minute. Le scanner abdominopelvien, en mode hélicoïdal injecté, a montré une masse rétro péritonéale droite, prenant le contraste avec un centre nécrotique, à contours nets et mesurant 15x12 × 11 cm. Cette masse a un contact avec l' aorte sur une circonférence de 180 ° et responsable d' une compression de la veine cave inferieure. Une biopsie scannoguidée de la masse a été réalisée. Au cours de cette ponction, le patient a présenté une poussée hypertensive, une tachycardie sinusale avec des sueurs profuses et des bouffées de chaleur faisant suspecter la nature sécrétante de la masse. L' examen de la biopsie a conclu à un paragangliome. Un premier bilan de phéochromocytome était réalisé mettant en évidence des métanéphrines urinaires très élevées ( normétanéphrine à 64mmol / 24 heures, métanéphrine à 1, 5mol / 24 heures, somme normétanéphrine - métanéphrine à 65, 5mol / 24 heures, soit 21 fois la normale ). La scintigraphie à la méta - iodo - benzyl guanidine ( MIBG ) a montré une intense fixation du tracé au niveau de la masse rétro péritonéale droite, sans autres foyers d' hyperfixation. Ainsi le diagnostic retenu était celui d' un paragangliome secrétant et fonctionnel. Ainsi un traitement chirurgical a été décidé.
Dans le cadre de l' évaluation préopératoire une transthoracique a montré une fraction d' éjection ventriculaire gauche à 70 %, des troubles de la relaxation myocardique avec un débit cardiaque conservé. Le patient a été mis sous Acébutolol 200 mg par jour et Nifédipine 20 mg par jour et ceci pendant 6 jours avant l' intervention. Au bloc opératoire, le monitorage a comporté un, mesure de la saturation pulsée en oxygène, mesure de la pression télé expiratoire de CO2, monitage de la température par sonde oesophagienne, mesure invasive de la pression artérielle par voie radiale, et mise en place d' une sonde vésicale. Une voie d' abord centrale, par voie jugulaire interne droite, a été posée. Une analgésie péridurale a été réalisée par insertion d' un cathéter péridural thoracique sous anesthésie locale au niveau T7 - T8
L' induction anesthésique était réalisée avec : propofol 2 mg / kg et sufentanil 0, 5 µg / kg intraveineux. L' intubation orotrachéale était facilitée par cisatracurium ( 0, 15 mg / kg ) et l' entretien était assuré par l' administration de sévoflurane et par des réinjections de sufentanil et de cisatracurium.
La voie d' abord chirurgicale était une laparotomie sous - costale droite élargie vers la gauche. La technique chirurgicale comprenait une mobilisation prudente de la tumeur. Les pédicules péritumoraux étaient contrôlés en premier et ligaturées secondairement. Un tourniquet était mis sur la veine cave supra rénale à titre systématique. Le paragangliome est tracté par un fil et reséqué complètement.
En peropératoire, les pics tensionnels définis par une pression artérielle supérieure à 160mm de mercure étaient contrôlés par de la nicardipine afin d' amener la pression artérielle systolique ( PAS ) entre 120 et 160mm de mercure. Cet objectif était obtenu à des doses variant entre 2 et 4 mg / h à la seringue électrique.
Il n' y avait pas d' épisodes de tachycardie ( supérieure à 100 battements par minute ) tout le long de l' intervention. Après la résection tumorale, le patient a présenté une hypotension persistante malgré l' arrêt de la nicardipine et l' optimisation de la volémie par remplissage vasculaire nécessitant le recours à la noradrénaline à la dose 1 mg / heure. Les suites opératoires, pendant les premières 48 heures en réanimation chirurgicale, étaient marquées par
une tendance à l' hypoglycémie corrigée par un apport calorique de sérum glucosé à 10 %. L' analgésie péridurale a été poursuivie pendant 48 heures en postopératoire puis relayée par des antalgiques par voie orale. Un sevrage rapide de la noradrénaline était obtenu au bout de 24 heures.
L' examen de la pièce de résection a conclu à un aspect d' un paragangliome, avec une exérèse complète sans extension tumorale endovasculaire. Avec un recul de 18 mois, le patient demeure asymptomatique avec un scanner abdomino - pelvien normal.
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Une femme âgée de 31 ans sans antécédents pathologiques notables qui a été adressée à la consultation de dermatologie pour des papules et des tumeurs asymptomatiques au niveau de la cuisse droite depuis l'âge de 13 ans, augmentant progressivement de taille. L'examen clinique retrouvait des papules et tumeurs polylobées de consistance molle, de couleur chaire se regroupent en placards à disposition linéaire et zostèriforme au niveau de la face externe de la cuisse gauche. Le reste de l'examen dermatologique et somatique était sans particularité. L'étude histologique d'un fragment biopsique avait montré un épiderme régulier, plicaturé et kératinisant, soulevé par un tissu fibro-adipeux abondant incluant quelques vaisseaux sanguins aux dépens du derme moyen. Ces données cliniques et histologiques permettaient de retenir le diagnostic d'hamartome lipomateux superficiel. Une exérèse chirurgicale des tumeurs de grande taille a été proposée complété par le laser CO2 pour le reste de lésions cutanées.
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L'examen initiale trouve une acuité visuelle à 5/10 non améliorable (+0.25sph -0.25cyl 21°) P2 sans métamorphopsies. L'examen à la lampe à fente de l'œil gauche retrouve une semi mydriase réflexique. Le segment antérieur est normal. Le fond d'œil trouve de multiples lignes blanc-jaunâtres, au pôle postérieur et irradiant à partir de la papille; La papille et macula sans particularités. Le patient a bénéficié d'une angiographie rétinienne à la fluorescéine montrant un aspect d'hyperfluorescence linéaires spontanée sous papillaire et inféro- maculaire et des hémorragies prérétiniennes et sous rétinienne inféro-maculaire et temporale inférieure. La tomographie en cohérence optique de l'œil gauche montre de multiples ruptures de la membrane de Bruch sans atteinte de la dépression fovéolaire ni aspect de néovaisseaux. L'examen de l'œil droit est normal. Lors des différents contrôles ophtalmologiques du suivi, l'évolution spontanée est marquée par la résorption progressive des hémorragies rétiniennes sans extension des lignes de rupture de la membrane de Bruch sur l'OCT,et sans complication néovasculaire, ainsi que la récupération d'une acuité visuelle à 8/10.
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Nous rapportons le cas de Mr. M.E jeune patient de 29 ans, serveur dans un café, sans antécédent particulier, qui a présenté suite à une chute de sa moto avec réception sur la paume de la main gauche (non dominante) traumatisme fermé du poignet et de la main gauche. A l'examen clinique, retrouve douleur du poignet, œdème de la tabatière anatomique et douleur provoquée à la traction du premier rayon, associé à une douleur à la palpation de la face dorsale de la main gauche. Toutefois, il nous signalait qu'il avait ressenti avant son traumatisme et en l'absence d'antécédent traumatique des douleurs occasionnelles d'effort du poignet gauche comme au poignet droit, ce qui nous a alertés a demandé la radio du poignet droit. La radiographie standard: Du poignet gauche (face et profil) révèle une image lacunaire polycyclique bien limité sans caractère agressif, localisée au niveau de la partie moyenne du scaphoïde (col), bien délimitée ne soufflant pas l'os, interrompue par une rupture corticale (fracture). La fracture n'était pas déplacée, associée à des fractures spiroides des 2 °, 3 ° et 4 ème métacarpiens ipsilaterale.
Du poignet droit révèle une géode excentrée en externe en regard du tubercule du scaphoïde soufflant légèrement la corticale externe sans signe d'arthrose péri-scaphoïdienne ni de communication apparente avec les articulations contigus.
Le patient a été opéré 4 jours après sa consultation pour les deux poignets après avoir pris son consentement pour aborder le poignet droit.
A gauche: Une seule voie d'abord dorsale était nécessaire, avait révélé une fracture corporéale du scaphoïde avec une tumeur de contenu mucoïde jaunâtre. Nous avions réalisé un évidement avec comblement par de l'os spongieux prélevé de l'extrémité distale du radius. L'ostéosynthèse de la fracture du scaphoïde était réalisée par vissage de Herbert, les fractures des métacarpiens étaient ostéosynthèsèes par double embrochage transversale à l'aide de broches de Kirchner 14/10. Une manchette plâtrée prenant la colonne du pouce en opposition jusqu'à la consolidation qui a été obtenue 45 jours après l'intervention, aux termes desquels les deux broches ont été retirées. Les soins postopératoires ont ensuite comporté une rééducation fonctionnelle de 1 mois et demie. Les suites opératoires ont été simples.
A droite: une voie palmaire a été pratique retrouvant une géode intrascaphoïdienne bordée par une mince membrane fibreuse et contenant un liquide mucoïde jaunâtre la cavité est curetée et comblée de greffons spongieux prélevé au niveau de la métaphyse radiale distale ipsilaterale. L'examen histologique conforme le diagnostic de kyste synovial intraosseux.
L'examen bactériologique été négatif.
Au dernier recul à une année et demie après le traitement, le patient a récupéré une bonne fonction du poignet avec indolence et reprise de ses activités de loisir et professionnelle.
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L'enfant W.K âgé de 5 ans, ayant un poids de 20 Kg, sans antécédents, admis au service d'orthopédie pour fracture du condyle externe de l'humérus droit suite à un accident de loisir. L'intervention jugée semi urgente, une fixation par embrochage a été proposée par l'équipe d'orthopédie. L'évaluation pré-anesthésique trouve un ictère conjonctival avec notion de douleurs abdominales évoluant depuis une semaine. L'état général était conservé. Le bilan hépatique est revenu très perturbé: ASAT à 564UI /l (15 fois la normale), ALAT à 962 UI /l (24 fois la normale), bilirubine totale à 134 UI/l (8 fois la normale), bilirubine conjuguée à 84UI/l (12 fois la normale) et un taux de prothrombine à 36%. Les sérologies d'hépatite virale pratiquées selon la technique d'Electro-chemiluminescence Immunoassay (ECLIA) automatisée, (Cobas e411, Roche®) ont conclu à une hépatite A aigue (Anti HAV IgM positifs). Une échographie abdominale faite est revenue normale. La radiographie de thorax demandée dans le cadre du bilan pré opératoire a montré une image kystique hyperdense du poumon droit pouvant cadrer avec un kyste hydatique pulmonaire. Ce diagnostic a été confirmé par une TDM thoracique en montrant un kyste hydatique du lobe supérieur droit non compliqué. Par ailleurs, l'enfant ne présentait aucune symptomatologie respiratoire. Etant donné que ce type de fracture chez l'enfant doit être rapidement fixé, un délai de 10 jours pour l'amélioration du bilan hépatique ne peut être attendu. De même le kyste hydatique découvert fortuitement présentait un risque réel de fissuration ou de rupture lors de la ventilation mécanique durant l'anesthésie. Le challenge pour cet enfant était de réaliser l'ostéosynthèse du coude, tout en évitant une anesthésie générale avec ventilation mécanique et utilisation de produits anesthésiques qui pourraient aggraver la fonction hépatique. Nous avons alors décidé de réaliser une anesthésie locorégionale par un bloc axillaire par neurostimulation moyennant une légère sédation par rémifentanil en perfusion. Un consentement oral des parents a été obtenu, après leur avoir expliqué les modalités et les risques de cette technique. L'enfant a été installé en position de décubitus dorsal, et un abord vasculaire périphérique a été mis sur le dos de la main gauche. Une analgésie a été réalisé par une perfusion continue de remifentanil à la dose de 0.2 µg/kg /min associée à des bolus de 10 mg de propofol à la demande. L'enfant est resté en ventilation spontanée sous lunette d'oxygène à 3 l/min, facilement réveillable (Richmond Agitation Sedation Scale à -2). Le membre supérieur droit a été installé en abduction à 90°. Après désinfection chirurgicale de la région axillaire nous avons procédé au blocage nerveux par la technique de multi stimulation avec une aiguille de 24G, 25 mm (Vygon, France). L'anesthésique local utilisé était la lidocaïne adrénalinée à 1% à raison de 3 ml par nerf. L'intensité électrique minimale requise était de 0,5 mA. Les nerfs stimulés étaient bloqués selon l'ordre suivant : le nerf musculo-cutané, le nerf médian, le nerf radial enfin le nerf cubital. Un complément du nerf cutané médial du bras et de l'avant bras a été réalisé par infiltration à la lidocaïne à 1%. Cinq minutes après, un bloc sensitif et moteur s'est installé sans incidents. La perfusion de rémifentanil a été poursuivie au cours de l'acte avec des doses entre 0,05 et 0,2µg /kg /min garantissant une sédation légère et évitant les mouvements de l'enfant. L'acte chirurgical consistait en un embrochage percutané du coude sous garrot pneumatique placé à la racine du membre supérieur droit. L'intervention a duré 30 min au cours desquels l'enfant est resté en ventilation spontanée sans aucune modification des paramètres vitaux. Une analgésie post opératoire a été anticipée par Ibuprofène sirop après le réveil de l'enfant et avant la levée du bloc sensitif, et les antalgiques à base de paracétamol ont été proscrit. Aucune complication neurologique secondaire au bloc axillaire n'a été constatée à 24 et 48 heures post opératoire. Le bilan hépatique s'est amélioré progressivement les jours suivants.
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Il s'est agi d'un malade de sexe masculin, âgé de 19 ans, droitier, qui était admis aux urgences traumato-orthopédiques pour impotence fonctionnelle douloureuse brutale du membre inférieur droit des suites d'un accident de football survenant une heure avant son admission. Le patient a été victime d'un choc direct sur la cuisse droite, pied bloqué, avec projection du corps vers l'arrière. Il n'avait pas d'antécédent de maladie chronique systémique, ni de notion de traumatisme antérieur, ni de prise médicamenteuse. L'examen initial a noté un patient en bon état général de poids normal avec un indice de masse corporelle à 22,5 kg/m ². L'examen locomoteur local a noté une dépression sus-patellaire douloureuse à la palpation, un syndrome d'épanchement liquidien du genou droit en rapport avec une hémarthrose, un déficit d'extension active du genou droit. Il n'y avait pas d'ouverture cutanée, ni d'atteinte vasculo-nerveuse. Une radiographie standard du genou droit avait objectivé un épaississement des parties molles sus-patellaires sans solution de continuité osseuse. L'échographie des parties molles de la cuisse et du genou droits avait noté une discontinuité transversale des fibres du ligament quadricipital à 3 cm de son insertion patellaire, associée à un épanchement articulaire. Après mesures physiques par glaçage, antalgiques par voie intraveineuse, le patient a été opéré en urgence. L'abord chirurgical a été antérieur médian de la cuisse droite, sus-patellaire en regard de la dépression. L'exploration chirurgicale a retrouvé un hématome sous-fascial, une rupture des fibres musculaires du vaste médial et du droit fémoral, une hémarthrose. Nous avons procédé par une suture musculaire par du fil résorbable, une évacuation de l'hémarthrose, lavage articulaire et fermeture sur drain aspiratif articulaire. Une attelle genouillère provisoire a été mise en place pour trois semaines. La rééducation fonctionnelle active du genou avec renforcement musculaire et amélioration des amplitudes articulaires ont débuté ensuite, pendant six semaines. Le genou a regagné ses amplitudes normales. Le score KSCRS (Knee Society Clinical Rating System) [3] évalué à 2 mois était excellent à 98. Ce score permettant d'apprécier douleur, force musculaire et fonction du genou.
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Il s'agit d'un homme âgé de 35 ans qui consulte pour une tuméfaction douloureuse de la face interne de la cuisse droite, apparue deux ans auparavant et augmentant lentement de volume, sans notion de traumatisme ancien ni d'antécédents médicaux ou chirurgicaux à l'interrogatoire. L'examen physique a objectivé une tuméfaction visible, siégeant à la face interne du tiers inferieur de la cuisse droite, ferme mobile et indolore à la palpation, sans signes cutanées associées. L'examen du membre inferieur droit et le reste de l'examen physique ne trouvait pas d'anomalies. Les radiographies de la cuisse droite ont objectivées une image de tonalité calcique de 25 mm de diamètre, siégeant dans les parties molles, sans attache au périoste. La tomodensitométrie a montré une image de densité calcique siégeant dans le corps musculaire du vaste médial en extra articulaire sans contact avec l'os ou avec l'articulation du genou. L'exploration chirurgicale a révélé une tumeur encapsulée adhérente aux fibres du muscle vaste médial. Après une dissection, l'excision complète a pu être réalisée. Il s'agissait d'une masse calcifiée, blanchâtre, lobulée, de consistance ferme. L'examen macroscopique a révélé une tumeur lobulée fortement calcifiée alors que l'aspect histologique microscopique Une biopsie chirurgicale a été réalisée. L'aspect histologique était en faveur d'une tumeur chondroblastique avec une cellularité modérée correspondant à un chondrome. Après un recul de 24 mois, le malade est asymptomatique sans aucun signe de récidive à l'IRM.
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Il s'agit d'une femme de 44 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, ménopausée depuis une année et demie, qui a consulté pour une tuméfaction nasale évoluant depuis 4 mois. L'examen clinique a révélé un placard érythémateux œdémateux et squameux en aile de papillon, couvrant de façon symétrique la région centrofaciale (nez et joues) et évoquant un érysipèle du visage. L'examen objective des croutes sur la pointe du nez, révèle des lésions indolores et sans atteinte muqueuse sous jacente ni de signes systémiques. La patiente était apyrétique et tout le bilan biologique et inflammatoire était normal. La patiente rapporte qu'elle avait reçu plusieurs classes d'antibiotiques sans amélioration. Notre patiente rapporte l'extension de la lésion nasale initiale 2 jours après la prise des anti-inflammatoire non stéroïdiens (AINS). Devant ces éléments cliniques, plusieurs diagnostics sont évoqués dont la leishmaniose cutanée, laquelle a été confirmée par un frottis cutané en montrant des amastigotes de leishmanies au sein de macrophages. Le diagnostic par la recherche de l'ADN des leishmanies par PCR et sur l'examen histologique, n'a pas été fait pour notre cas par manque de moyens. Une cure systémique d'injections intramusculaires d'antimoniate de méglumine (Glucantime®) à la dose de 20 mg/kg/j d'antimoine sans dépasser 850 mg/j pendant 20j a été initiée avec une bonne tolérance et un suivi clinique et biologique satisfaisant. Ainsi une amélioration clinique nette est observée à après 2 semaines de traitement et une rémission complète est obtenue à partir d'un mois d'arrêt du traitement. Toutefois, la patiente garde un érythème rosé couperosique sans infiltration.
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Un enfant âgé de 3 ans, se présente avec des taches cutanées de couleur café au lait sur tout le corps et une hémihypertrophie faciale. Sur le plan oculaire, du côté gauche on retrouve un névrome plexiforme de la paupière supérieure, une buphtalmie, une cornée oedematiée et dystrophique avec un tonus à 24mmhg. On note également la présence de nodules iriens de lish. Le fond de l'œil est difficile à analyser. L'examen de l'œil droit est sans particularité. L'examen neuroradiologique (TDM) objective un globe augmenté de taille avec un élargissement de la cavité orbitaire et une dysplasie de l'hémiface gauche. Par ailleurs, la TDM ne décèle pas de gliome tout au long des voies visuelles. Une trabéculectomie sous mitomycine a été réalisée. Le pronostic de cet œil chez notre enfant est resté réservé à cause du retard diagnostic et de l'amblyopie sévère avec des examens électro-physiologiques très altérés.
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Un nouveau-né d'un jour, de sexe féminin, a été admise d'urgence pour une importante distension abdominale avec détresse respiratoire. Cet enfant était née à terme, par voie basse, à la suite d'une grossesse normale, avec un poids de naissance de 3 kg. Aucune mesure de réanimation n'avait été nécessaire lors de l'accouchement. Le placenta et le cordon ombilical étaient normaux et le liquide amniotique clair. L'allaitement a été débuté dès la naissance et l'émission de méconium s'est faite dans les premières 24 heures. À l'âge de trois jours est apparue une distension abdominale, d'installation rapide, qui devenait en quelques heures massive et était accompagnée de vomissements alimentaires puis bilieux. À ces signes digestifs s'associaient des signes respiratoires avec tachypnée à 50 c/minute, tirage intercostal et sus-sternal, battement des ailes du nez et cyanose modérée des extrémités. La fréquence cardiaque était de 150 c/minute et les pouls périphériques étaient à peine perceptibles. Ce nouveau-né était prostré, apathique avec un abdomen très distendu, sans aucun bruit hydroaérique à l'auscultation abdominale et présentait un état de détresse respiratoire avec des signes d'encombrement bronchique à l'auscultation pulmonaire. La radiographie de l'abdomen sans préparation mettait en évidence un pneumopéritoine massif évoquant fortement une perforation d'un viscère creux. Une oxygénothérapie par sonde nasale simple, une mise en place de sonde nasogastrique, une rééquilibration hydro électrolytique et une antibiothérapie associant ceftriaxone; ampicilline et gentamycine ont été prescrites et soulageaient légèrement l'enfant. Une laparotomie exploratrice était indiquée, trouvait une perforation gastrique en regard de la grande courbure, qui était suturée en un plan. Les suites opératoires étaient simples. L'évolution des perforations gastriques spontanées survenant chez le nouveau-né est habituellement favorable sous réserve d'un diagnostic et d'une prise en charge précoces.
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Monsieur E.A. âgé de 40 ans, est admis aux urgences pour une douleur thoracique constrictive évoluant depuis 24 h, au décours d'un syndrome grippal. Ce patient est non fumeur, sans facteur de risque vasculaire connu ni antécédent notable. L'examen clinique d'admission trouve un état hémodynamique stable avec une Tension artérielle à 135 / 85 mmhg et une fréquence cardiaque à 75 battements par minute. A l'auscultation cardiaque le rythme est régulier, sans souffle ni frottement.les poumons sont secs à l'auscultation sans signe périphérique d'insuffisance cardiaque et le reste de l'examen somatique est sans particularité. L'électrocardiogramme basal de repos inscrit un sus-décalage du segment ST en antérieur. La radiographie de thorax est normale. L'échocardiographie retrouve un VG de taille normale, une hypocinésie de la paroi inféroseptale, une fonction systolique ventriculaire gauche conservée (FE à 70% par le simpson biplan), un péricarde libre sans valvulopathie mitroaortique. Au plan biologique : VS accélérée à 80 mm à la 1e heure ; taux de fibrinogène élevé à 6,5 g/l ; CRP à 150 mg /l ; CPK élevées à 395 UI/l avec une fraction MB à 55.4 UI/l troponine i positive à 7,93 ug/l. Un traitement pharmacologique à base de Clopidogrel (Plavix) 600 mg, Enoxaparine (Lovenox) IV 0.5mg /kg, Aspégic 250 mg IV, Morphine en Sc est instauré, puis adressé en urgence pour coronarographie. Celle-ci a visualisé un réseau coronaire angio-graphiquement sain. L'évolution clinique a été simple sur le plan hémodynamique et rythmique sans récurrence douloureuse. Sur le plan électrique l'évolution est marquée par une négativation des ondes T en antérieur à J2 puis une normalisation de l'ECG à J 4. Les sérologies virales et bactériennes sont négatives. Le diagnostic de myopéricardite sèche est suspecté devant la normalisation du bilan inflammatoire sous traitement anti-inflammatoire d'autant plus que l'interrogatoire orienté a retrouvé les jours précédant l'hospitalisation du patient un syndrome pseudo-grippal. L'IRM cardiaque renforce ce diagnostique en montrant un aspect d'hypérsignal T2 et un rehaussement tardif intra-myocardique nodulaire de la paroi antéro-septale.
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Un homme de 58 ans, tabagique chronique à 22 paquet-année, diabète type 2, découvert il y a 5 ans, sous antidiabétique oraux, mal équilibré. Il s'est présenté aux urgences pour coloration noirâtre du gland apparue une semaine auparavant. A l'examen clinique, on retrouve un patient ayant un retard mental, stable sur le plan hémodynamique, apyrétique. L'examen des organes génitaux externes met en évidence une nécrose localisée au niveau de la face dorsale du gland. Les bourses d'aspect normales. Pas de signes urinaires. Labstix : glycosurie sans cétonurie. Le bilan biologique a montré une hyperglycémie à 2,3 g/l, une hyperleucocytose à 11300/ml, une créatinine à 15 mg/l. L'ECBU stérile. L'IRM n'était pas disponible dans l'immédiat. Le patient fut hospitalisé et mis sous antibiotiques et héparine avec équilibration du diabète par insulinothérapie. Il a bénéficié en urgence d'une nécrosectomie limitée au niveau du gland, suivi de soins locaux. L'évolution s'est marquée par la détérioration de l'état général, une acido-cétose diabétique et extension de la nécrose sur toute la longueur de la verge. Le patient fut transféré en réanimation. Une reprise chirurgicale avec amputation de la verge a été réalisé. L'évolution post-opératoire est marquée par l'installation d'un sepsis. Le patient est décédé trois jours après.
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Patient 1 I. M. âgé de 9 ans, est suivi depuis sept ans au service d'ORL du centre hospitalier Yalgado Ouédraogo pour otite moyenne chronique purulente à Pseudomonas aeruginosa compliquée de perforation tympanique. Il a été admis au Centre hospitalier universitaire Yalgado Ouédraogo pour céphalées, agitations le 21/06/2013. L'examen notait, un état général altéré, une conscience obnubilée, un syndrome infectieux (T 38,9°, pouls = 158 cycles/mn), un syndrome méningé franc (raideur de la nuque, Kernig et Brudzinski présents) et une otite bilatérale avec perforation tympanique droite. Sur le plan biologique, l'examen du pu auriculaire avait isolé Candidas non albicans et Pseudomonas aeruginosa résistant à la ceftriaxone, à l'amoxicilline + acide clavulanique, à la pipéracilline et intermédiaire à la ticarcilline, mais sensible à la gentamicine, à l'amikacine, à la nétilmicine, à la ciprofloxacine et à la ceftazidime. L'examen du liquide céphalo rachidien (LCR) avait montré à la cytologie plus de 1000 leucocytes/mm 3. L'examen bactériologique du LCR était revenu négatif, tandis qu'à l'examen biochimique on notait une hypoglycorachie (0,2 mmol/l) et une hyperproteinorachie (4,57g/l). L'hémogramme montrait une hyperleucocytose avec des globules blancs à 17 800/mm 3. Sur le plan thérapeutique, la ceftriaxone 3g/j + la gentamicine 100 mg/j, en plus du traitement institué en ORL (Oflocet) avait été administré mais le 28/06/2013, il décédait dans un tableau d'agitation psychomotrice accompagnée de céphalées et d'une otorrhée muco purulente striée de sang à l'oreille droite. Patient 2 DA 42 ans éleveur de porc ayant un antécédent de poliomyélite, forme paralytique à l'enfance, a été admis le 16/05/2013 aux urgences médicales du Centre hospitalier universitaire Yalagado Ouédraogo, pour convulsions fébriles chez qui une ponction lombaire réalisée avait ramené un liquide céphalo rachidien clair avec à la cytologie 26 éléments nuclées/mm3. L'examen biochimique du liquide céphalo rachidien a noté une glucorachie et une proteinorachie normales. L'hémoculture, l'ECBU et la goutte épaisse réalisés également à l'entrée étaient revenus négatifs. La tomodensitométrie cérébrale avait objectivée un kyste arachnoïdien temporal antérieur droit évoquant une cysticercose et la sérologie VIH est revenue négative. Sous traitement, l'évolution a été marquée par l'apparition de crises tonico cloniques et d'une aphasie qui motivèrent son transfert au service de réanimation où il a séjourné pendant huit jours. Un examen cytobactériologique des urines (ECBU) demandé à son retour de la réanimation, devant une pyurie constatée au niveau de la sonde urinaire avait isolé Pseudomonas aeruginosa sensible à la ceftazidime, à l'imipénème, à la ticarcilline, à la tobramycine, mais résistant à l'ampicilline, à amoxicilline+acide clavulanique, à la ciprofloxacine, à la ceftriaxone, à l'acide nalidixique et au cotrimoxazole. La ceftazidime avait été prescrite en raison de 2g/ j et il a été libéré le 07 Juillet 2013 après 52 jours d'hospitalisation.
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Mme H.Z est âgée de 26 ans. C'est une deuxième geste. Elle a un enfant en bon état de santé apparente. Il n'y a pas de notion de mariage consanguin. Mme H.Z. n'a pas suivi sa grossesse en cours. Elle a consulté pour la première fois à 32 SA pour échographie obstétricale. Cet examen a révélé un foetus malformé présentant un nanisme micromélique associant des membres courts et incurvés avec fracture déplacée du fémur droit, le crâne est allongé. Le diagnostic d'OI a été fortement évoqué. La patiente a eu une corticothérapie anténatale avec accouchement par césarienne à 38 SA. L'examen néonatal a objectivé une déformation de la cuisse droite en rapport avec la fracture pathologique survenue « in utéro ». La radiographie du squelette a montré un défaut majeur de l'ossification touchant tous les os associé à des déformations des os des membres (avant-bras, cuisses et jambes). L'enfant a survécu pendant une année. Au cours de cette période, il a eu des multiples fractures des membres supérieures et inférieures et il est décédé à l'âge de un an dans un tableau de détresse respiratoire.
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Madame BK, âgée de 52 ans; ayant un antécédent de pneumonectomie gauche pour aspergillose pulmonaire sur séquelle tuberculeuse en novembre 2008. Elle présentait 4 mois auparavant une tuméfaction douloureuse du sein gauche. L'examen clinique montrait un sein augmenté de volume, douloureux à la palpation, chaud et inflammé en peau d'orange avec fistulisation à la peau et adénopathie axillaire homolatérale. La mammographie objectivait une augmentation de la densité mammaire, épaississement cutané et infiltration de la graisse sous cutanée évoquant une mastite carcinomateuse. Le complément échographique mettait en évidence un processus lésionnel mal limité hypoéchogène homogène prenant tout le sein gauche, associé à un aspect echogène de la graisse adjacente et à un épaississement sous cutané avec adénomégalie axillaire gauche. L'aspect mammo-echographique était en faveur d'une mastite d'allure tumorale. Une biopsie a été réalisée et l'examen anatomopathologique montrait une réaction inflammatoire faite d'une nappe d'histiocytes spumeux (cellules de Von Hansemann) aux noyaux réguliers faiblement nucléolés, au cytoplasme microvacuolaire renfermant des concrétions éosinophiles PAS (periodic acid schiff) positif (corps de Michaelis et Gutmann). A l'étude immunohistochimique, ces cellules expriment l'anticorps anti CD163; marqueur des cellules histiocytaires.L'aspect morphologique était en faveur d'une malakoplakie. La patiente a été mise sous fluoroquinolones (ciprofloxacine 500mg ×2/j) avec bonne évolution clinique et radiologique après un recul d'un mois.
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Observation 1 Une veuve de 32 ans a été dépistée positive au VIH1 au décours d' une perte pondérale d' installation progressive. Sur le plan fonctionnel, elle présentait une anorexie et une toux productive modérée qui évoluerait depuis plus de deux semaines. L' examen clinique notait un assez bon état général, des conjonctives bien colorées anictériques, un poids = 46kg, une TA = 110mmHg / 70mmHg, une température à 37 ° 8C, un pouls = 80bat / mn, la FR = 20 cycles / mn, la taille = 1, 60m, IMC = 18kg / m 2. L' examen de l' appareil respiratoire notait des râles crépitant bilatéraux, plus marqués au champ pulmonaire gauche. Le reste de l' examen clinique était sans particularité.
L' examen biologique notait une anémie avec 8, 5 g / dl, le dosage des lymphocytes TCD4 était revenu avec 750 cellules / mm 3 et il n' y avait pas d' anomalie des fonctions hépatiques et rénales. La charge virale n' avait pas pu être réalisée. L' examen des crachats à la recherche des BAAR est revenu négatif et la radiographie pulmonaire notait une pneumopathie interstitielle bilatérale. Mise sous antibiothérapie à base d' amoxicilline + acide clavulanique puis sous spiramycine, l' évolution a été marquée par la persistance des signes malgré deux semaines de traitement. Une fibroscopie bronchique avec lavage broncho alvéolaire ( LBA ) demandée a permis d' isoler Pseudomonas aeruginosa sensible à l' amikacine, à la ceftazidime, à la ciprofloxacine, à la gentamicine, à l' ofloxacine, à la pipéracilline / tazobactam, à la ticarcilline et à la tobramycine. Elle était résistante à l' acide nalidixique, à l' association amoxicilline + acide clavulanique, à l' ampicilline, à la céfalotine, à la céfoxitine, et à la nitrofurantoïne. L' examen mycologique du pu avait par ailleurs isolé à l' examen direct et après coloration au MGG la présence de formes trophiques de Pneumocystis jirovecii. Sous traitement à base de Nethilmicine 1Ampx2 / j, Triméthoprime + Sulfamethoxazole forte 2cpx3 / j pendant 21 jours, et sous Ténofovir + Lamivudine + Efavirenz, l' évolution a été favorable. Observation 2 Patient de 46 ans ayant des antécédents de broncho - pneumopathie chronique obstructive ( BPCO ) et de tabagisme, a été référé par son pneumologue au service des maladies infectieuses et tropicales ( SMIT ) de l' hôpital Ténon, pour pneumopathie de la base gauche. Le début de sa maladie remonterait à 6 mois environ marqué par une dyspnée d' installation progressive qui l' avait amenée à consulter son pneumologue. Une radiographie et un scanner pulmonaires prescrits par ce dernier, avaient permis de diagnostiquer une pneumopathie de la base gauche qui évoluait dans un contexte de fièvre à 40 ° C associée à une dyspnée et à une cyanose. Il a été admis au service des SMIT de l' Hôpital Ténon, pour prise en charge. L' examen clinique à son admission notait à l' examen général une asthénie, une anorexie, des conjonctives bien colorées anictériques, la tension artérielle était égal à 103 / 67 mmHg ; la fréquence cardiaque à 115 battements / mn ; la température était égal à 39, 4 ° C.
A l' examen de l' appareil respiratoire, le patient était sous oxygène. L' examen notait une dyspnée à type de polypnée avec une fréquence respiratoire à 38 cycles par minute, il n' avait pas de cyanose, ni de tirage. A l' auscultation le murmure vésiculaire était diminué aux deux champs pulmonaires.
A l' examen de l' appareil cardiovasculaire, le thorax était de morphologie normale, il n' y avait pas de douleur thoracique à la palpation, il y avait une tachycardie avec une fréquence cardiaque à 115 battements / minute, il n' avait pas de signe d' insuffisance cardiaque, les pouls périphériques étaient bien perçus synchrones, les bruits du cœur étaient assourdis mais réguliers, il n' y avait pas de bruits surajoutés.
L' examen de la peau notait une dermite séborrhéique.
Le reste de l' examen clinique était sans particularité. Résultats du bilan complémentaire demandé : la sérologie VIH est positive.
Les lymphocytes TCD4 était à 21 cellules / mm 3. La charge virale VIH1 était à 1000000 copies / ml. La recherche d' ADN de Pneumocystis jirovecii dans le crachat induit était positive. La recherche des BAAR dans les crachats était négative. L' antigénemie cryptococcique est revenue positive. La recherche du cryptocoque dans les crachats est revenue négative. L' examen bactériologique des crachats a permis d' isoler Pseudomonas aeruginosa. IgG anti CMV était positif. Le traitement institué était à base de : augmentin + rovamycine ( augmentin 1000mgx2 / j et rovamycine 3 MUI x3 / j ) pour la pneumopathie à Pseudomonas aeruginosa ; ambisome ( 1mg / kg / j en IV ), ancotil ( 100mg / kg / j ) pendant 14 jours puis relais par fluconazole 400mg / j pour la cryptococcose ; cotrimoxazole forte 4ampx3 / J en IV, associé à une corticothérapie, et à une oxygénothérapie pour la Pneumocystose. Ce traitement a été relayé par un traitement d' entretien avec du cotrimoxazole Forte 1 cp / j. La mise sous ARV a été différée pour éviter un syndrome de restauration immunitaire.
L' évolution a été favorable et il est sorti de l' hôpital avec un rendez pour l' initiation du traitement antirétroviral.
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Il s'agit d'une patiente âgée de 46 ans, sans antécédents pathologiques notables et de corpulence normale, opérée à deux reprises pour une résection d'une tumeur recto sigmoïdienne sous anesthésie générale associée à une analgésie péridurale lombaire. Dans les suites opératoires de la première intervention, la patiente a présenté des céphalées positionnelles associées à des cervicalgies, des bourdonnements d'oreilles et des nausées sans fièvre entrant dans le cadre d'un syndrome post ponction lombaire qui a été rattaché à une brèche dure mérienne provoquée accidentellement lors de la réalisation de la péridurale. Après échec du traitement conservateur, le recours à un blood patch au cinquième jour du post opératoire a été nécessaire. Vingt millilitre de sang autologue a été injectée dans l'espace péridural. L'efficacité était rapide avec un soulagement de la patiente facilitant sa déambulation. Après des séances de radiothérapie, la patiente est admise au bloc pour un traitement radical de la tumeur trois semaines après la première intervention. Le protocole anesthésique proposé était de nouveau une anesthésie générale associée à une analgésie péridurale lombaire. La réalisation de la péridurale n'a pas présenté de difficultés particulières et les suites étaient favorables.
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Mr. Z.M, 19 ans, maçon de profession, sans antécédents pathologiques, victime d'un accident de travail 9 mois auparavant (chute d'échafaudage du 2 ème étage), occasionnant chez lui un traumatisme crânien grave pour lequel il a été hospitalisé en milieu de réanimation pendant deux mois. Le patient avait consulté dans notre formation, 9 mois après, pour une attitude vicieuse douloureuse de sa hanche droite depuis le traumatisme. L'examen clinique avait révélé un patient conscient avec une attitude vicieuse irréductible de la hanche droite en adduction, flexion et rotation interne. Il n'y avait pas de paralysie sciatique. La radiographie standard de la hanche droite de face avait révélé une luxation iliaque négligée de la hanche. La tomodensitométrie de la hanche droite, avait confirmé le diagnostic de luxation avec une nécrose de la tête fémorale et un cal vicieux de la paroi postérieure du cotyle. Le traitement était chirurgical, avec mise en place par voie d'abord postéro-externe de Moore, d'une prothèse totale de la hanche double mobilité. Le couple de frottement utilisé était métal-polyéthylène. Une ténotomie du muscle droit de la cuisse a été réalisée pour corriger un flessum de la hanche en per-opératoire. Les suites post-opératoires étaient simples. Un protocole de rééducation activo-passive de la hanche a été démarré dès le 2 ème jour. Avec un recul de 24 mois, le patient a récupéré des amplitudes articulaires normales et indolores de la hanche. La marche se faisant normalement sans aide et sans boiterie. Le score de Harris est de 96 et le score de Merle d'Aubigné-Postel est de 17.
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Observation 1 Mme L.L âgée de 30 ans sans antécédents pathologiques particuliers, ayant consulté pour une tuméfaction cervicale antérieure augmentant progressivement de taille depuis l'enfance sans signes de compression mais devenant gênante sur le plan esthétique. L'examen clinique trouvait une patiente en bon état général avec une masse cervicale médiane ad-hyoïdienne, de consistance ferme, indolore, mesurant 2cm sur 2 cm, ascensionnant à la déglutition et à la protraction de la langue. Il y'avait pas de signes inflammatoires ni d'adénopathies cervicales. L'échographie montrait une masse cervicale antérieure mesurant 21 mm de diamètre, d'échostructure hétérogène renferment des débris hyperéchogènes faisant suspecter un KTT. La glande thyroïde était d'aspect normal sans adénopathies cervicales détectables. La patiente était opérée selon la technique de Sistrunk emportant en bloc le kyste, son cordon, le corps de l'os hyoïde et une collerette musculaire basilinguale. L'examen histopathologique de la pièce opératoire a révélé un microcarcinome papillaire sur KTT. Le taux de la thyroglobuline et de la TSH étaient normaux. Après une discussion multidisciplinaire, la patiente a bénéficié d'une thyroïdectomie totale, l'étude histopathologique a révélé un microcarcinome papillaire thyroïdien. Un balayage isotopique corps entier à l'iode 131 a révélé des résidus tumoraux thyroïdiens. Une ira thérapie a été prescrite, avec une hormonothérapie à dose freinatrice, l'évolution était favorable : absence de récidive après un recul quatre ans. Observation 2 Mme M.F âgée de 45 ans sans antécédents pathologiques particuliers, qui s'est présentée pour une masse cervicale antérieure évoluant depuis 5 ans et augmentant progressivement de volume, indolore sans signes de compression. L'examen clinique à son admission retrouvait une patiente en bon état général, présentant une tuméfaction cervicale antérieure médiane, de consistance ferme non douloureuse, de 2cm sur 1cm, mobile à la déglutition et à la protraction de la langue, sans signes inflammatoires en regards sans adénopathies cervicales. L'échographie cervicale montrait une masse ad hyoïdienne de 22 mm de diamètre hétérogène avec des zones de kystisation faisant suspecter un KTT. La glande thyroïde était d'aspect normal et il n'y avait pas d'ADP cervicales. Une résection chirurgicale du KTT a été réalisée selon la technique de Sistrunk. L'étude anatomopathologique a montré une masse kystique avec à l'étude microscopique des anomalies cytonucléaires en faveur d'un carcinome papillaire. Après une discussion multidisciplinaire, la patiente a bénéficié ensuite d'une thyroïdectomie totale sans curage ganglionnaire vu l'absence d'adénopathies cervicales, l'examen anatomopathologique de la pièce de résection a objectivé une dystrophie thyroïdienne sans signes de malignité. L'évolution a été favorable: absence de récidive après deux ans.
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Il s' agit d' une observation clinique d' un enfant de sexe masculin âgé de cinq ans, quatrième d' une fratrie de quatre enfants, de niveau socio - économique moyen, habitant la région du pré - Rif le nord du Maroc, sans aucune notion de consanguinité, le père est âgé de 40 ans et la mère de 37 ans. La grossesse était bien suivie et l' accouchement médicalisé. L' enfant est bien vacciné selon le programme national d' immunisation, il a présenté depuis l' âge de un an un strabisme convergent sous correction. L' enfant selon la famille avait un développement psychomoteur normal. Il a été victime à l' âge de trois ans d' un accident domestique, réception d' un objet contendant sur la tête ( un miroir ) responsable d' une plaie cranio - cérébrale, qui a été opérée au centre hospitalier régional ou une craniectomie à os perdue a été réalisée avec découverte d' une plaie de la dure - mère qui a nécessité une plastie dure - mérienne de 4X4 cm à partir de la galea, mais les suites opératoires étaient marquées par la survenue d' une hernie cérébrale au niveau de l' endroit de la craniectomie, ceci a motivé une reprise opératoire six mois plus tard avec la mise en place d' une cranioplastie par de la résine acrylique. Cependant, l' hernie cérébrale a persistée et était responsable d' un préjudice esthétique gênant. Un bilan a été réalisé et l' enfant a été transféré dans notre département qui est une référence nationale pour la neurochirurgie pédiatrique. L' examen clinique à son admission a trouvé un enfant conscient en bon état général, apyrétique et normo - tendu, l' examen des membres ne trouve aucune anomalie, l' examen cardio - vasculaire et pleuro - pulmonaires estnormal. L' examen neurologique n' a révélé aucun déficit neurologique sensitivomoteur, ses reflexes sont présents. L' aspect du crâne bien que harmonieux, montrait un front reculé en arrière en continuité avec l' arête nasale avec absence de l' angle fronto - nasal, le rebord orbitaire supérieur est reculé, le périmètre crânien est de 50 cm, soit moins une déviation standard pour l' âge. Localement on trouve une cicatrice opératoire propre, une tuméfaction pariétale battante de 10 cm de grand axe surmontée par un plan dur correspondant au matériel de la cranioplastie. L' examen ophtalmologique a montré une discrète exophtalmie ( grade I ) un nystagmus horizontal, une atteinte du VI à droite, une acuité visuelle non chiffrée vu que l' enfant n' était pas coopérant, le fond d' œil était normal. Les autres paires crâniennes étaient indemnes. Les fonctions supérieures étaient ralenties pour l' âge. L' étude électro - encéphale - graphique ( EEG ) a objectivée des bouffées généralisées en rapport avec une souffrance cérébrale diffuse mais le tracé du sommeil était bien organisé. Le bilan radiologique standard a montré des empreintes digitiformes diffuses et une synostose intéressant toutes les sutures du crâne avec un décollement de la cranioplastie. Le bilan scannographique en coupes axiales avec et sans injection du produit de contraste en fenêtres osseuses et parenchymateuses a montre une cranioplastie ex - barrée et une hernie parenchymateuses pariétale droite avec des empreintes digitiformes diffuses. La TDM en reconstruction trois dimensions a montre une synostose des sutures coronales et sagittale, les impressions digitiformes intéressant toute la voûte du crâne et a permis une meilleure définition de l' ex - barrure pariétale droite. Le bilan biologique préopératoire ne montrait aucune anomalie. Le taux d' hémoglobine était à 13g / l, l' hématocrite a 39 %, et le temps de prothrombine est de 100 %. L' échographie cardiaque et l' échographie abdomino - pelvienne ainsi que les radiologies des membres qu' on réalise de façon systématique devant toutes craniosténoses n' ont pas montrées d' autres malformations associées. Intervention chirurgicale : l' enfant a été opéré suite à une visite pré - anesthésique et une demande de deux culots globulaires, en décubitus dorsal, tête en flexion et dossier surélevé à 30 ° par rapport à l' horizontal. Après une asepsie rigoureuse à la Bétadine et une infiltration à l' adrénaline + xylocaïne à 1 / 400, on a démarré notre incision en zigzag à partir de l' ancienne incision cutanée, le lambeau cutané a été décollé progressivement avec hémostase soigneuse, on a disséqué la Galea avec précaution au pourtour de l' hernie cérébrale
pariétale droite qui était recouverte par une cranioplastie en ciment acrylique, la plastie dure - mérienne recouvrant l' hernie cérébrale était indemne. On a réalisé deux volets pariéto - temporaux de part et d' autres de la ligne médiane réalisant. Le défect osseux de l' ancienne plaie cranio - cérébrale a été recouvert par des bandes osseuses prélevées au cours de la réalisation des volets pariéto - temporaux qui ont été fixées à l' os par du fils de soie 1 - 0. On a réalisé une fermeture de laGalea par du fils résorbable et la peau était fermée en deux plans par du fils résorbable 3 - 0 sur un drain de Redon numéro 10 aspiratif. Les pertes sanguines étaient estimées à 100 cc en peropératoire, 30cc en post opératoire et une transfusion de 150 cc de culot globulaire a été réalisée. L' hémoglobine de contrôle était de 10, 4 g / 100ml et l' hématocrite à 31, 2 %. L' enfant a été mis sous antipyrétiques et antalgiques. L' évolution post opératoire immédiate était simple. Une TDM en trois dimensions post opératoire montre les résultats de la chirurgie décompressive. L' évolution après trois ans montre un très bon développement psychomoteur, l' enfant est actuellement scolarisé et réussi ses examens, son crâne ne présente pas d' anomalies. Le dernier examen ophtalmologique montre une acuité visuelle à 10 / 10 son strabisme est corrigé et l' examen du fond d' œil est normal. L' examen TDM coupes axiales avec la TDM en 3 dimensions montre une bonne ossification du crâne et absence d' empreintes digitiformes.
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Mr K. M âgé de 27 ans, a été hospitalisé au service de néphrologie pour la prise en charge d'une insuffisance rénale rapidement progressive. L'examen à l'admission a trouvé un patient conscient stable sur le plan hémodynamique et respiratoire avec une pression artérielle à 120/70 mmHg et une fréquence cardiaque à 75 bpm. Sur le plan biologique, l'hémoglobine était à 9,6g/dl, le TP à 60%, l'urée à 1,46 g/l et la créatininémie à 117 mg/l. Le reste du bilan était sans particularité. Dans le cadre d'une recherche étiologique une ponction biopsie rénale à gauche a été réalisée sous contrôle échographique. L'évolution, 24 h après le geste a été marquée par l'apparition d'une douleur au niveau de l'hypochondre gauche, une pâleur, une tachycardie avec une polypnée. Les conjonctives étaient décolorées. La pression artérielle était à 100/60 mmHg, la fréquence cardiaque à 120 bpm et la fréquence respiratoire à 24 cycles/min. Sur le plan biologique, l'hémoglobine était à 8g/dl, le TP à 45%, le taux de plaquettes était normal. Une échographie abdominale a mis en évidence un épanchement cloisonnée à contenu échogène au niveau de l'espace spléno-rénal. Le scanner abdominal sans injection a montré un volumineux hématome péri-rénal gauche compressif, diffusant au niveau de la région pelvienne homolatérale. Le patient a bénéficié d'un remplissage prudent, d'une transfusion lente par deux culots globulaires lors d'une séance d'hémodialyse. Le lendemain, le patient a présenté une instabilité hémodynamique, une déglobulisation avec une hémoglobine à 4g/dl, d'où la décision d'admettre le patient au bloc opératoire pour un geste d'hémostase chirurgical. Après un monitorage, le patient a été intubé, ventilé. Quelques minutes après, le patient a présenté un état de choc d'où le recours à la noradrénaline à la dose de 0,25µg/kg/min. L'exploration chirurgicale a mis en évidence un énorme hématome rétropéritonéale avec un saignement actif au niveau du rein gauche déchiqueté. Une néphrectomie d'hémostase a été réalisée. Le saignement peropératoire a été estimé à 1,5 litre. Le patient s'est stabilisé puis transféré ensuite au service de réanimation polyvalente. L'évolution a été marquée par une amélioration et le patient a été transféré deux jours après au service de néphrologie.
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Un homme âgé de 45 ans, agriculteur, a consulté pour une surdité profonde bilatérale depuis 2 mois associée à des céphalées modérées temporo-frontales. Le patient présente dans ses antécédents une otospongiose opérée en 1990, avec des aphtes buccaux à répétition. L'interrogatoire trouve des épisodes d'hémiparésie à bascule, de trouble de langage, spontanément résolutifs en quelques minutes avec des sensations vertigineuses intermittentes depuis 09 mois. L'examen clinique trouvait un patient conscient, bien orienté, apyrétique, sans syndrome méningé et avec un examen neurologique sans particularités. L'audiométrie avait objectivé une surdité mixte à prédominance perceptionnelle. Il n'existait, en revanche, pas de signes d'atteinte vestibulaire, avec une vidéonystagmographie sans signes d'atteinte centrale. L'IRM cérébrale avait objectivé des lésions en plage de la substance blanche bilatérales autour des ventricules latéraux, hyperintenses en séquences pondérés T2 et Flair, avec une prise de contraste leptoméningée, sans image anormale dans la fosse cérébrale postérieure et les nerfs auditifs paraissaient normaux. Les examens biologiques ont révélé un syndrome inflammatoire et l'ionogramme était sans anomalie notable. La ponction lombaire montrait une méningite à 400 éléments blancs/mm 3 à prédominance lymphocytaire, une protéinorrachie élevée à 1,9g/l, avec une culture négative.Les sérologies du VIH, de la syphilis, des hépatites B et C, de la maladie deLyme ainsi que la sérologie de Wright (brucellose) étaient négatives. Un bilan cardiovasculaire et immunologique s'est révélé également sans anomalie notable. Devant la symptomatologie du patient, sa profession et les résultats de la ponction lombaire, l'ensemble faisant suspecter une neurobrucellose, une autre technique de sérodiagnostic a été réalisée : la réaction de fixation du complément, qui s'est révélée positive dans le sang et le liquide céphalo-rachidien, avec des titres de 1/64 et 1/128 respectivement. Le diagnostic de la neurobrucellose, type méningo-vascularite,fut retenu et une bithérapie anti-brucellienne associant Doxycycline (200 mg/j) et Ciprofloxacine (500 mg/j) fut initiée et poursuivie pendant 6 mois. Un traitement adjuvent par corticothérapie a été associé durant les 6 premières semaines. L'évolution a été favorable avec régression complète des signes neurologiques, des céphalées, normalisation du LCR et amélioration satisfaisante de sa surdité objectivée sur une audiométrie de contrôle à 6 mois.
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Cas N ° 1 Mme Z. D, âgée de 58 ans, ayant comme antécédent pathologique une fistule anale opérée.
Elle se plaignait depuis six mois de lombalgies droites irradiant vers la cuisse gauche dans un contexte d' anorexie et amaigrissement, sans trouble urinaire, digestif associé. A l' examen clinique, la patiente a été apyrétique. Ses conjonctives ont été normalement colorées, et son abdomen souple. Les aires ganglionnaires ont été libres. La a objectivé un processus lésionnel polaire inferieur du rein droit, de 7 cm de grand axe, dont la densité a été tissulaire, se rehaussant après injection du produit de contraste de façon hétérogène. Il n' y a pas eu d' envahissement de la veine rénale ni de la veine cave inferieur. Deux adénopathie latero aortiques gauches de 6 mm étaient visible. Sur le plan biologique, la patiente a eu un taux d' hémoglobine à 13 g / dl, des leucocytes à 5400 / mm3, une fonction rénale normale avec une créatininémie à 9, 32 mg / L. La patiente a été opérée par voie sous - costale droite. Vu la taille de la Tumeur et ses rapports avec le pédicule rénal, nous avons réalisé une néphrectomie totale droite. Les suites opératoires ont été simples. À l' examen macroscopique à la coupe, la masse a été molle, d' aspect encapsulée et de couleur beige. L' examen microscopique a mis en évidence une prolifération tumorale faite de nappes, de travées et de lobules de cellules tumorales. Les cellules tumorale sont de grand tailles et d aspect végétal a cytoplasme éosinophile et aux noyaux chiffonnés entoures d un halo clair. Les noyaux sont ronds monomorphes et atypiques. la capsule, les vaisseaux du hile et la recoupe urétérale sont sains. Cette analyse histologique a conclu à un carcinome chromophobe du rein grade IV de Furhman. Cas N ° 2 Mme R. K âgée de 25 ans, sans antécédents particuliers, a présenté des douleurs de l' hypochondre droit. L' échographie abdominale a montré La présence d' une masse de 7, 5 cm de diamètre d' allure tissulaire aux dépens du rein droit. La fonction rénale était normale. Le scanner abdominal a montré un processus tissulaire de 7 cm de grand axe polaire supérieur hypodense. Cette lésion est faiblement rehaussée après injection de produit de contraste
( Figure 2 ). Le rein controlatéral était normal. Nous avons réalisé une néphrectomie totale élargie droite. L' examen de la pièce opératoire a montré la présence d' une Volumineuse tumeur dont la tranche de section est de couleur jaune rose, avec quelques foyers hémorragiques. A L' examen histologique, les coupes analysées montrent une large prolifération carcinomateuse au sein du parenchyme rénal, fait de nappes de travées et de lobules de cellule tumoral de grand taille d' aspect végétal a cytoplasme éosinophile et aux noyaux entourés d' un halo clair. Les noyaux sont ronds monomorphes discrètement atypiques. On n' a pas vu de composante sarcomatoide. Le tout est en faveur d' un carcinome à cellules chromophobes rénales. Cas N ° 3 Mme F. B 72 ans, obèse, traitée pour kyste hydatique pulmonaire il y a 10 ans et ayant consulté pour des lombalgies droites évoluant depuis un an. L' examen clinique était normal. L' échographie rénale a mis en évidence une masse tissulaire rénale droite. L' uro - scanner a objectivé une masse médio - rénal droite de 6 cm de grand axe, hypodense, se rehaussant faiblement après injection du produit de contraste, avec suspicion de thrombus tumoral de la veine cave inferieur. Pour mieux évaluer le thrombus veineux, nous avons réalisé une IRM abdominale qui a montré un processus tissulaire bien limité en hypo signal T1, mesurant 7 cm de grand axe. Ce processus est peu rehaussé par le gadolinium. Le carrefour réno - cave est perméable. Une néphrectomie droite par voie antérieure sous - costale a également été réalisée.
L' histologie de la pièce a montre une masse de consistance molle et de couleur beige arrivant au contact de la capsule rénale. Cas N ° 4 Mme S. S, 51 ans, sans antécédents notables, accuse des lombalgies gauches depuis 6mois. La fonction rénale est normale. L' échographie retrouve une masse tissulaire hypoéchogène hétérogène occupant la
moitié supérieure du rein gauche. L' examen TDM, montre un volumineux processus tissulaire polylobé, bien limité, avec quelques calcifications, de 8cm de grand axe, et dont le prise de contraste après injection fait apparaître sur certaines portions un caractère stellaire. Une néphrectomie gauche élargie a été réalisée. La pièce pesait 400 g et mesurait 15 × 8 × 5 cm. Il existait a la coupe une volumineuse masse tissulaire polaire, de consistance moelle, de couleur beige avec des remaniements nécrotico - hémorragiques., la tumeur était compacte organisée en massifs faits de cellules de taille moyenne à grande circonscrites par une membrane cytoplasmique bien visible. Les noyaux étaient tantôt arrondis, tantôt fripés et pourvus d' un nucléole visible au fort grandissement. Le tout est en faveur d' un carcinome à cellules chromophobes rénal grade II de furhman.
Toutes les patientes ont été revues en consultation à un mois, six mois et un an ; leur examen clinique a été normal et la thoraco - abdominal réalisée après un an n' a pas mis en évidence de récidive locale ni de métastases à distance.
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Une femme de 34 ans de race blanche ayant comme antécédents deux grossesses spontanées menées à terme en 2002 et en 2005.
La patiente bénéficie d'une fécondation in vitro (FIV) en mai 2014.
Le blocage ovarien débutait en phase lutéale, au 22 ème jour du cycle, par des injections quotidiennes, sous-cutanées, de triptoréline (Decapeptyl) à la dose de 0,1 mg. Quinze jours plus tard, le blocage était confirmé à l'échographie endovaginale, la stimulation ovarienne débutait par des injections quotidiennes, sous-cutanées, de follitropine alpha. A ce moment, les injections de triptoréline étaient diminuées de moitié (0,05 mg/j), jusqu'au déclenchement de l'ovulation.
La stimulation ovarienne par FSH recombinante (Follitropine alpha) débutait à la dose de 300 UI/j. le déclenchement de l'ovulation avait lieu en présence de trois follicules de 19 mm de diamètre, par une injection intramusculaire de gonadotrophine chorionique ou hCG (Gonadotrophine Chorionique Endo) à la dose de 10 000 UI.. La ponction ovocytaire réalisée 36 heures après l'injection d'hCG, le transfert embryonnaire deux jours après la ponction ovocytaire.
La patiente est mise au repos associé à une anticoagulation préventive durant 05 jours.
Le dosage des β HCG élevés et l'examen par une échographie pelvienne après 1 mois a confirmé l'évolution d'une grossesse gémellaire.
A neuf semaines d'aménorrhée, le tableau se complique d'un œdème du membre inferieur gauche.
A l'examen, on retrouve une patiente en bon état général. Elle pèse 80 kg avec une taille de 1m62 soit un indice de masse corporel à 30 kg/m 2.
Un œdème douloureux du pied remontant jusqu'à la hanche affectait effectivement le membre inférieur gauche. La jambe était œdémateuse et érythémateuse.
On note une perte du ballonnement du mollet et le test de Homans est positif.
Le Doppler veineuse confirme une thrombose veineuse étendue de la veine surale, veine fémorale superficielle jusqu'à la veine iliaque externe du membre inferieur gauche.
Le réseau artériel est perméable et de calibre normal.
Echo abdomino-pelvienne montre une grossesse gémellaire évolutive.
Sur le plan biologique, le bilan initial de routine est revenu normal. Le bilan de thrombophilie et du syndrome des antiphospholipides est négatif.
La patiente est mise sous traitement anticoagulants héparine à bas poids moléculaire (énoxaparine 1mg/Kg à raison de deux injections par jour) durant toute la grossesse et l'évolution est progressivement favorable.
La grossesse est menée à terme jusqu'à 38 semaines d'aménorrhées avec bonne évolution clinique et biologique.
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RN âgée de 33 ans avait été adressée dans notre service pour la prise en charge d'un éléphantiasis des OGE évoluant depuis plus de 10 ans. L'interrogatoire a révélé qu'il s'agissait d'une augmentation de volume du membre supérieur droit puis du membre inférieur homolatéral qui avait nécessité une consultation au service des maladies infectieuses. Elle a ainsi pris plusieurs doses de Diethylcarbamazine (DEC) sans amélioration. Par la suite une augmentation de volume des OGE est apparue progressivement gênant la marche, l'accouchement et l'activité sexuelle. Dans ses antécédents, il existait deux grossesses et deux accouchements par césarienne. Elle était divorcée depuis 5 ans et elle était indigente. L'examen à l'admission avait mis en évidence un bon état général, un trouble de la marche, une obésité avec un Indice de Masse Corporelle (IMC) à 42,85, une hypertrophie du membre supérieur droit épargnant la main et du membre inférieur homolatéral avec pachydermie. Elle avait des cicatrices hypogastriques disgracieuses. Au niveau des OGE, il existait une hypertrophie du gland du clitoris maintenue par le frein et ulcérée par endroit, une hypertrophie de la grande lèvre gauche remontant jusqu'à la partie gauche du pubis. Le méat urétral et le vagin étaient libres. Ainsi, le diagnostic d'éléphantiasis des OGE a été retenu.
La patiente a été opérée le 15 juin 2015 sous rachianesthésie. L'opération a consisté d'abord en une résection de la masse clitoridienne par section de la racine du clitoris Et ensuite une plastie vulvaire avec une incision en quartier d'orange de part et d'autre de la masse de la grande lèvre gauche du bord inférieur de la vulve jusqu'au pubis emportant la masse. La dissection du plan était progressive avec une hémostase progressive aux fils Vicryl 2/0 parfois au bistouri électrique. Un rapprochement sous cutané a été fait en deux plans par des points en « U » au Vicryl 3/0 puis la fermeture cutanée avec des points de Blaire Donatti au Vicryl 2/0. Une sonde transurétrale a été mise en place. Au 9ème jour postopératoire elle a eu une suppuration pariétale avec lâchage des sutures. Une reprise des sutures a été faite 15 jours plus tard sous anesthésie locorégionale. L'examen anatomo-pathologique avait mis en évidence un épiderme acanthosique et hyperkératosique. Le derme sous-jacent présentait une hyperplasie des fibrolastes et des léomiocytes. Il existait des vaisseaux ectasiques à endothélium aplati et à paroi fibreuse entourés d'un infiltrat lymphocytaire sans véritable vascularisation. Avec un recul de un mois, les résultats esthétiques et fonctionnels sont satisfaisants.
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Il s'agissait d'un patient âgé de 31 qui était prévu pour cure chirurgicale d'une hydrocèle unilatérale. Lors de la consultation pré anesthésique, on notait une intervention pour fracture de la jambe sous rachianesthésie sans incidents et aucun facteur de risque cardiovasculaire. Au terme de cette consultation le patient était classé ASA I et Mallampati I et une rachianesthésie, comme technique anesthésique, était décidée. Après admission au bloc opératoire, un monitorage standard incluant la pression non invasive (PNI), l'électrocardiogramme (ECG) et la saturation pulsée en oxygène (SPO2). Les paramètres de départ affichaient une PNI à 135/70 mmHg, une fréquence cardiaque (FC) à 85 batt/mn et une SPO2 à 100% à l'air ambiant. Une voie veineuse périphérique (18G) était prise et un remplissage par du sérum salé 0,9% (250ml) était démarré puis le patient était mis en position pour la rachianesthésie. Une ponction de l'espace inter épineux L4-L5 était faite permettant un reflux net du liquide céphalorachidien. Un mélange de 12,5 mg de bupivacaine et de 25 'g de fentanyl était injecté puis le patient était installé en décubitus dorsal. Aucune modification de la PNI et/ou de la FC n'était notée. Une sédation de confort était décidée (midazolam). Juste après, le patient avait présenté une sensation d'oppression thoracique avec des troubles neurologique à type de confusion et de dysarthrie. Le tracé ECG avait montré des salves d'extrasystole ventriculaire, la PNI était à 75/40 mmHg et la SPO2 était normale. Suite à ces troubles, une conversion en anesthésie générale était décidée. Une dose de 60 mg de lidocaine était administrée permettant la régression des troubles de rythme. A la fin de l'intervention qui avait duré 1h30 minutes, le patient était extubé après un réveil complet sans anomalies neurologiques ou rythmiques. La vérification du plateau des drogues n'avait objectivé aucune seringue de midazolam d'une part et d'autre part aucun flacon vide de midazolam n'a été retrouvé dans la salle. Une erreur médicamenteuse avec injection de la bupivacaine était très probable. Le bilan postopératoire avait montré une troponine positive à 1,530 μg /l (25 fois la normal) au premier jour puis 0,322 au troisième jour avec une négativation au sixième jour. L'ionogramme sanguin n'avait pas montré de trouble hydro électrolytique. L'ECG et l'échocardiographie trans thoracique étaient sans particularités.
Un screening pour recherche toxicologique fait sur les prélèvements sanguins était revenu négatif aux benzodiazepines et positif à la mepivacaine dont la bupivacaine est un dérivé. Le diagnostic d'une erreur médicamenteuse par injection accidentelle de la bupivacaine à la place de midazolam était retenu. Le suivi ultérieur du patient était sans particularités. Le patient était déclaré sortant au cinquième jour post opératoire.
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Patiente âgée de 23 ans sans antécédents pathologiques notables, qui présente depuis le jeune âge des épigastralgies intermittentes sans signes associés. A l'examen on notait un état général conservé, une légère sensibilité à la palpation de l'épigastre sans masse palpable. La biologie n'a pas objectivé des anomalies notamment le bilan hépatique et le bilan pancréatique. Un complément d'exploration par une fibroscopie-oeso-gastro-duodénale était effectué objectivant une tumeur sous muqueuse antrale de 03 cm de diamètre sur la grande courbure en pré-pylorique avec à la biopsie aspect d'une gastrite chronique congestive Le diagnostic d'une tumeur sous muqueuse était évoqué. Une écho-endoscopie pratiquée objectivait la présence au niveau de la grande courbure antrale d'une formation tumorale sous muqueuse d'allure kystique mesurant 32 mm sans atteinte des organes de voisinage ni des ganglions d'allure suspecte, l'aspect était évocateur d'une duplication gastrique. La patiente était opérée par voie coelioscopique. L'exploration confirmait la présence d'une formation sous muqueuse antrale. La masse était saisie et soulevée à l'aide d'une suspension par deux fils tracteurs permettant ainsi de bien la pédiculiser. L'exérèse chirurgicale était réalisée à l'aide de trois applications d'une pince Endo-GIA 30. La pièce opératoire était extraite par l’orifice de trocart ombilical dans un sac. L'intervention a duré 60 mn avec suites simples reprise de l'alimentation à j1 post opératoire et sortie de l'hôpital à j4. La patiente était correctement suivie à notre consultation externe avec amélioration nette de la symptomatologie. L'examen anatomopathologique de la pièce avait conclu à une duplication gastrique.
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Une fillette de 06 ans, habitant en milieu rural avec notion de contact avec les chiens, opérée 9 mois au paravent d'un kyste hydatique cardiaque. Elle fut admise aux urgences après des crises convulsives généralisées faisant suite à des céphalées et vomissements. L'examen clinique retrouvait un enfant conscient, sans déficit neurologique. La tomodensitométrie cérébrale réalisée a montré 8 formatons kystiques, arrondies, bien limitées, sans prise de contraste en périphérie dont quatre en frontal droit difficile de déchiffrer (mesurant 18, 20, 26 et 39 mm de diamètre), un en pariétal gauche (de 20 mm), un en occipital droit (de 27 mm), enfin deux dans la fosse cérébrale postérieure mesurant 30 et 36 mm dont le plus médian comprimait le quatrième ventricule (V4) et l'aqueduc de Sylvius entrainant en amont une hydrocéphalie active. Ce bilan a été complété par une radiographie thoracique et une échographie abdominale qui sont revenues normales. La patiente fut opérée en urgence, nous abordons en premier lieu les kystes en sous tentoriel. En décubitus ventral, nous réalisons une craniectomie sous occipitale élargie à droite, une cortectomie cérébelleuse et par ponction aspiration, nous évacuons les deux kystes avec protection du parenchyme cérébelleux par du coton imbibé de sérum salé hypertonique. Dans un deuxième temps, nous retournons la patiente et abordons les kystes frontaux gauches. Nous évacuons successivement les 4 kystes par hydro pulsion (technique d'Arana Iniguez) dont deux étaient déjà rompus. Nous décidons de ne pas opérer dans l'immédiat les deux autres kystes restant (en pariétal gauche et en occipital droit). Au réveil, la patiente a rejoint sa place au service de neurochirurgie. Après 6 jours d'hospitalisation et sous Albendazole à la dose de 10 mg/kg/jour, la patiente est sortie de l'hôpital après disparition totale du syndrome d'hypertension intra crânienne. L'enfant fut réhospitalisée 1 mois après sa sortie pour évacuer les deux kystes restants. Au cours de cette dernière opération, nous évacuons en 1ier lieu le kyste en pariétale gauche par hydro pulsion alors que celui en occipital droit a été évacué par ponction aspiration. La patiente est sortie du service en bon état général et sans déficit neurologique avec un contrôle scannographique montrant l'ablation totale des huit kystes.
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FR101354
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Patiente âgée de 57 ans ayant comme facteurs de risque cardiovasculaire l'âge, la ménopause, et l'hypertension artérielle sous amlodipine (10 mg/j). Elle a été admise à l'hôpital dans un tableau de syndrome coronaire aigu. Le début de sa symptomatologie remontait à 3 jours par la survenue de douleurs thoraciques constrictives au repos, sans irradiation, brèves et intermittentes sans relation avec l'effort. A l'examen cardiovasculaire on note une tension artérielle à 170/90 mmHg, avec une fréquence cardiaque à 80 battements par minute, sans signes d'insuffisance cardiaque. Les pouls périphériques sont présents et symétriques. L'auscultation des artères carotidiennes ne trouve pas de souffle. L'examen peluropulmonaire est sans anomalie. L'électrocardiogramme s'inscrit en rythme sinusal avec une FC à 73 cycles par minute, un PR à 0.20, un axe du cœur à gauche. On note la présence d'onde T négatives avec un sous décalage du segment ST en antérieur étendu, en inferieur et en basal avec des extrasystoles supra ventriculaires. Le dosage de la troponine est revenu positive à 2 reprises à 12 heures d'intervalle. La radiographie thoracique objective une cardiomégalie avec un index cardiothoracique à 0,63. L'analyse du parenchyme pulmonaire trouve une surcharge hilaire bilatérale avec une redistribution vasculaire vers les sommets. L'échocardiographie transthoracique objective un ventricule gauche hypertrophié à fonction systolique normale, la contractilité segmentaire est hétérogènes avec une hypokinesie latérale. Les pressions de remplissage sont élevées, les cavités droites ne sont pas dilatées sans hypertension artérielle pulmonaire. La coronarographie objective un réseau coronaire grêle avec une plaque non significative sur l'artère coronaire inter ventriculaire antérieure. Devant ce tableau de syndrome coronaire aigue sans sus décalage du segment ST, la patiente a été mise sous traitement médical comportant une anti coagulation curative, une double anti agrégation plaquettaire associant aspirine avec clopidogrel, bétabloquant, inhibiteur de l'enzyme de conversion, et une statine.
Au bilan biologique on trouve une fonction rénale altéré (urée 0,72 g/l, créatinémie à 20 mg/l avec une clairance à 40 ml/min). La natrémie et la kaliémie sont normales. Le bilan lipidique est normal. La numération formule sanguine est normale avec un taux de plaquettes à 236000/mm 3, et une hémoglobine à 14 g/l. Devant cette fonction rénale altérée, une échographie rénale a été réalisée montrant des reins de taille normale sans dilatation des voies excrétrices, et objectivant une masse tissulaire surrénalienne droite. Le retour à l'interrogatoire retrouve la notion d'accès paroxystique de palpitation, sueurs et céphalées. Un scanner abdominal a été réalisé objectivant une masse surrénalienne droite de 50 mm de diamètre faisant évoquer un phéochromocytome. Le dosage des cathecholamines urinaires trouve des taux très élevés d'adrénaline et de noradrenaline: 8,68 micromol/ 24h et 3,51 µmol/ 24h respectivement. L'échographie cervicale ne révèle pas de lésions thyroïdiennes. Apres une préparation par un α bloquants associé à un inhibiteur calcique, l'exérèse chirurgicale de la tumeur a été réalisée par voie c'lioscopique sous monitorage hémodynamique invasif. Des pics hypertensif arrivant jusqu'à 220 mmHg de systolique et 130 mmHg de diastolique ont notés au moment de la manipulation chirurgicale de la tumeur. Ces pics ont été jugulés par l'approfondissement de l'anesthésie associé à des bouli itératifs de nicardipine. Les suites postopératoires ont été marquées par la stabilité des chiffres tensionnels sous inhibiteur calcique en monothérapie. L'examen anatomopathologique de la pièce opératoire confirme le diagnostic de phéochromocytome. L'évolution à court et moyen terme est favorable chez notre patiente avec disparition de la triade de Menard, des douleurs thoraciques sous traitement médical associant statine, aspirine et l'amlidipine à 5 mg/j.
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Un enfant de 3 ans, issue du milieu rural, a été admis aux urgences pédiatriques pour des hématémèses associée à des melæna dans un contexte d'épigastralgie évoluant depuis cinq jours. L'interrogatoire avait révélé une notion d'ingestion d'eau de puits un jour avant l'apparition de la symptomatologie.L'examen clinique à l'admission avait trouvé un enfant en bon état général, eupnéique, stable sur le plan hémodynamique avec des conjonctives et muqueuse moyennement colorées. La numération sanguine objectivait une anémie avec un taux d'hémoglobine à 8,3g/dl. Une exploration endoscopique a été réalisée dans le cadre du bilan étiologique et avait permis de mettre en évidence un corps étranger dont l'extraction a été faite à l'aide d'une pince Magill, sans incidents. Son examen avait montré qu'il s'agissait d'une sangsue de 5cm de longueur et 1,5 cm de largeur. La suite de l'exploration endoscopique avait mis en évidence une muqueuse œso-gastro-duodénale d'aspect normal avec présence de sang noir dans l'estomac.L'évolution après extraction était favorable.
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Un patient âgé de 38 ans maçon de profession, droitier, sans antécédents pathologiques particuliers est admis aux urgences à la suite d'une chute d'une échelle d' une hauteur estimée à 3 mètres avec réception sur le bord cubital de la main droite. Il s'agissait d'un traumatisme fermé de la main droite occasionnant chez lui douleur et impotence fonctionnelle. L'examen clinique a objectivé un œdème et déformation de la face palmaire de la main droite. Les radiographies de face et de profil de la main droite objectivaient une luxation carpo-métacarpienne palmaire, pure, complète, associée à une fracture du col du quatrième métacarpe et une fracture de la base de la première phalange du cinquième doigt. Notre patient a été opéré en urgence, sous anesthésie locorégionale, garrot à la racine du membre. La réduction carpo-métacarpienne était facile à foyer fermé suivi d'une synthèse par embrochage. Le poignet a été immobilisé par une attelle en position intrinsèque plus pendant une durée de 6 semaines, dés lors on a réalisé l'ablation des broches. La rééducation active des doigts a été entreprise dès la quatrième semaine postopératoire en gardant l'attelle entre les séances de rééducation. À 10 mois de recul, le résultat fonctionnel était satisfaisant avec une bonne force musculaire et une récupération complète de la mobilité du poignet en flexion-extension et des doigts. Le travail a été repris trois mois plus tard.
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Mr M.D âgé de 51 ans sans antécédents pathologiques hospitalisé pour douleurs épigastrique associées à des vomissements évoluant depuis 6 mois qui s'étaient accentuées la veille de son admission.
L'examen avait trouvé un patient avec un état général conservé subfébrile à 37,9° présentant une sensibilité épigastrique et de l'hypochondre droit à la palpation de l'abdomen, mais sans masse palpable. Il n'y avait pas d'ictère. La biologie avait noté, une amylasémie a 10 fois la normale et une hyperleucocytose à 21000el/mm 3. Les bilans hépatique et rénal étaient sans anomalies. Une échographie abdominale réalisée en urgence avait mis en évidence un pancréas augmenté de taille avec une formation kystique de la queue du pancréas de 54 mm. La vésicule était alithiasique. Il n'y avait pas de dilatation des voies biliaires.
La tomodensitométrie avait objectivé un pancréas atrophique, siège au niveau de sa portion caudale d'une formation kystique de 6 cm uniloculaire adhérant intimement à la rate. Il existait une dilatation modérée du canal de Wirsung mais sans dilatation de la voie biliaire principale. Le diagnostic retenu était celui d'une tumeur kystique du pancréas compliquée d'une pancréatite aiguë stade A de Balthazar. L'évolution clinique était favorable sous traitement médical antalgique et antiémétique. La sérologie hydatique et les marqueurs tumoraux (ACE, CA 19-9) étaient négatifs. Le diagnostic de tumeur kystique de la queue du pancréas était posé sans présomption de sa nature. Le malade a été opéré par voie médiane. L'exploration avait trouvé une masse kystique de la queue du pancréas, de nature hydatique adhérent intimement au pédicule splénique. Il a été réalisé une splénopancréatectomie gauche avec suture de la tranche de section pancréatique. Les suites opératoires étaient simples. L'examen anatomopathologique avait conclu à un kyste hydatique du pancréas.
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FR101358
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Nous rapportons le cas d'un patient de 51 ans consultant pour une exophtalmie gauche, douloureuse; avec baisse d'acuité visuelle. A la palpation du cadre orbitaire on retrouve une masse de l'angle supéro-externe de l'orbite gauche, peu inflammatoire, peu douloureuse, de consistance dure et irréductible. L'acuité visuelle est de 10/10 au niveau de l'œil droit et de 4/10 au niveau de l'œil gauche. Le tonus oculaire est 13 mmHg au niveau de l'œil droit et de 12 mmHg au niveau de l'œil gauche. L'examen ophtalmologique du segment antérieur et normal. L'examen du fond d'œil montre un flou papillaire au niveau gauche avec à l'angiographie rétinienne, des drusens papillaire. Le scanner orbitaire montre un processus lésionnel intra et extraorbitaire avec une petite calcification qui se rehausse après injection du produit de contraste occupant les deux tiers postérieur de l'orbite et refoule le globe en bas et en avant. L'imagerie par résonance magnétique est en faveur d'une tumeur au dépond de la glande lacrymale en montrant une masse tissulaire hyperdense en T1 hyperdense en T2, hétérogène se rehausse fortement après injection de godalinim. De siège extraconique au niveau de la partie superoexterne de la cavité orbitaire. Cette masse mesure 29, 30, 35 mm de diamètre, refoule le nerf optique et le globe oculaire en avant en bas et en dehors. Elle refoule également le muscle droit inférieur en bas et le muscle droit supérieur en haut avec lyse osseuse de la paroi orbitaire externe. Le bilan d'extension fait d'un scanner thoraco abdomino pulvien et d'une scintigraphie osseuse est revenu normal. Une biopsie de la tumeur par voie palpébrale supérieure a été faite. L'examen anatomopathologique de la pièce opératoire révèle un carcinome adénoïde kystique cribriforme de la glande lacrymale. Une exérèse de la totalité de la tumeur a été tenté par l'équipe de neurochirurgie par voie bi coronale mais l'exérèse était incomplet vue la friabilité de la lésion, son extension et sa localisation en fer à cheval sur le nerf optique; trois mois après, une exentération totale a été effectuée suivie d'une radiothérapie complémentaire. Le patient a été revu tout les 3 mois en consultation durant la première année. Sur un recul de six ans, le patient ne présente pas de signe en faveur d'une récidive.
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N.F est une patiente de 36 ans, sans antécédents pathologiques notables, troisième geste troisième pare avec trois enfants vivants accouchés tous par césarienne, qui a consulté à la maternité des orangers pour douleurs pelviennes chroniques sans signes associées notamment pas de notion d'infection urinaire à répétition. L'examen clinique a trouvé une patiente en bonne état général avec à l'examen gynécologique la découverte d'une masse latéro-utérine rénitente et douloureuse à la mobilisation. L'échographie chez cette patiente a confirmé la présence d'une masse latéro-utérine droite suspecte qui pouvait être en rapport avec l'ovaire droit. La tomodensitométrie a confirmé la présence d'un kyste ovarien d'allure malin avec suspicion d'envahissement colique et d'une carcinose péritonéale. L'exploration chirurgicale a mis en évidence une masse inflammatoire de l'annexe droite avec présence des plaques jaunâtres sur la trompe et l'ovaire concernés sans signes de malignité macroscopiques avec agglutination des anses intestinales autour de l'annexe. Le traitement s'est limité à une annexectomie droite vu le mauvais état de la trompe et de l'ovaire. L'examen anatomopathologique de la pièce reséqué était en faveur d'une malakoplakie en localisation annexielle.
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Il s'agit d'un patient âgé de 45 ans, tabagique chronique admis pour dyspnée stade III (NYHA) associée à une toux sèche persistante.
L'examen clinique objective un syndrome d'épanchement liquidien droit.
Le scanner thoracique montre un processus lésionnel endo-bronchique obstruant la bronche souche droite qui bombe au niveau de la bifurcation bronchique, avec atélectasie du poumon droit associée à une adénopathie latéro-trachéale droite mesurant 52 x 47 mm et réaction pleurale du même coté.
Le bilan biologique montre un taux d'hémoglobine à 13,8; une VS à 47mm; un ionogramme sanguin normal, la recherche de BK dans les expectorations est revenue négative.
La fibroscopie bronchique a montré un bourgeon au niveau de la bronche souche droite dont la biopsie était en faveur d'un carcinome à grande cellules.
La Spiromètrie objectivait un syndrome restrictif avec un VEMS à 42% de la valeur théorique, une CV à 35% de la valeur théorique, un rapport de Tiffneau à 98.
Le bilan d'extension réalisé chez le patient montre, une TDM cérébrale normale, un TEP SCAN qui a objectivé 3 sites de fixations: une de la tumeur endothoracique, une au niveau de l'épine iliaque droite, et une en intramusculaire au niveau de la région fessière gauche.
Une biopsie exérèse de la tumeur métastatique a été réalisée.
Sa vérification histologique était en faveur d'une localisation secondaire d'un carcinome non à petites cellules d'origine pulmonaire.
Le patient a été classé stade IV et traité par chimiothérapie antimitotique.
Le patient est décédé deux ans après le début du traitement.
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Une femme âgée de 48 ans a été hospitalisée dans notre service en 2012 pour une polyarthrite touchant de façon bilatérale les grosses et les petites articulations. Le diagnostic de LES dans sa forme bénigne a été retenu devant la notion de photosensibilité, l'atteinte articulaire, et un bilan immunologique positif (anticorps antinucléaires positifs à 1/1280 et anti-ADN natifs positifs). Elle a été traitée par une corticothérapie associée à l'hydroxychloroquine avec une bonne évolution. Deux ans plus tard, elle se présentait avec des douleurs mécaniques des 2 pouces. L'examen clinique objectivait une saillie de la tète métacarpienne des 2 pouces avec une déformation en « pouce adductus » bilatérale plus accentuée à gauche. La radiographie standards des 2 mains objectivait une rhizarthrose évoluée avec volumineuses productions ostéophytiques en regard de l'articulation trapézo-métacarpienne évoquant une ostéchondromatose multiple. Sous traitement symptomatique antalgique et une orthèse des 2 pouces, la malade a été stabilisée.
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Il s'agissait d'une patiente de 42 ans sans antécédents particuliers consultant en urgence pour une crise hyperalgique d'une cruralgie chronique unilatéral du membre inférieur droit.
Elle présentait une allodynie touchant la fesse, la face antérieure de la cuisse, la face antérieure de la jambe sans déficit moteur et n'ayant pas cédé aux antalgiques et d'anti-inflammatoires non stéroïdiens. Le reste de l'examen physique était normal tant au niveau lombaire qu'au membre inférieur gauche.
Après asepsie soigneuse, un bloc analgésique du nerf crural a été réalisé. Le repérage du nerf a été fait par la technique de neurostimulation de Winnie avec une intensité minimale de stimulation de 0,35 mA, suivi d'une injection fractionnée d'un mélange de 4 ml de bupivacaïne à 0,125% et de 1 ml (soit 4mg) de dexaméthasone soit un volume total de 5ml. Aucun incident de type paresthésie n'a été noté durant la réalisation du bloc.
L'installation d'un bloc sensitif dans le territoire d'innervation du nerf crural s'était faite dans un délai de vingt minutes ainsi qu'un bloc moteur profond d'où la mise en place d'un protocole de suivi horaire.
Nous avons observé une persistance du bloc moteur pendant dix-huit heures, une récupération sensitive au bout de vingt-trois heures.
Devant cette prolongation anormale du bloc analgésique, une échographie des parties molles était faite. Aucune anomalie locale n'était notée.
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FR101363
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Description du cas: il s'agit d'une patiente d'origine africaine diabétique, présentant une obésité morbide qui, après échec des différents régimes et un refus absolu de chirurgie bariatrique consulte pour deux volumineux tabliers: l'un occupe toute la région épigastrique et l'autre classique en région sus pubienne.
L'examen clinique révèle par ailleurs: une dyschromie de tout le revêtement cutané, avec des signes ochronose exogène; une atrophie cutanée majeure avec de larges vergetures ressemblant à des pseudo cicatrices chéloïdes, et laissant transparaitre par endroit la graisse sous cutanée, avec une fragilité extrême de la peau qui s'arrache au moindre traumatisme. Il s'agit de complications d'une automédication ayant pour but d'éclaircir la peau par des crèmes cortisonées à forte dose sur une longue période (plus de 30ans) C'est le phénomène « Bodjou ou xeesal » bien connu en Afrique; seule, la peau centrale, péri ombilicale et des régions adjacentes des 10 à 15 cm supérieurs et inférieurs) paraissaient moins lésées; l'échographie n'a pas révélé de diastasis significatif des muscles droits de l'abdomen. Choix thérapeutique; Dermolipectomie abdominale « centrifuge » à double étage: il s'agit de deux dermolipectomies in situ sans décollement ni transposition de l'ombilic, en deux temps, préservant la peau centrale de meilleure qualité, associées à une grande lipoaspiration. L'une des cicatrices est à hauteur des sillons sous mammaires étendue latéralement. L'autre, classique, sus pubienne étendue latéralement.
La première intervention consistait à une dermolipectomie haute supérieure élargie laissant une longue cicatrice passant par les deux sillons sous mammaires: après une lipoaspiration étendue, on réalise la dermolipectomie selon un dessin établi la veille emportant tout la peau dystrophique sus ombilicale. Après hémostase soigneuse, on fit la fermeture en deux plans sur deux drains aspiratifs. Le type de suture, fil 2/0 résorbable (vicryl ou monocryl avec sujet intradermique spiralé de Mitz en superficie. Les suites opératoires ont été simples l'ablation des redons a été fait au deuxième jour postopératoire. Au bout de 3 mois on réalise le deuxième temps à l'étage inférieur: dermolipectomie abdominale classique sus pubienne sans transposition de l'ombilic, et sans décollement de la peau péri ombilicale. Durant ce second temps opératoire un complément d'exérèse de l'étage supérieur (dans sa région centrale) a été également fait, car l'excès de prudence lors de la première opération avait eu pour conséquence une insuffisance de résection au départ.
A chaque fois, les suites opératoires ont été simples: sans désunion, ni nécrose (cutanée ou graisseuse) ni infection.
En post opératoire, la patiente a signalé une nette amélioration de sa qualité de vie avec la possibilité de réaliser certaines activités et mouvements qui lui étaient impossibles. Car sa disgrâce abdominale constituait pour elle un double handicap, à la fois physique et psychologique.
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Il s'est agi d'un patient de 30 ans, coiffeur autonome avant l'accident admis aux urgences chirurgicales du CHU Sylvanus Olympio de Lomé au décours d'un accident de la voie publique. Le patient motocycliste a été heurté par une voiture.
Il a présenté une contusion thoracique associé à un traumatisme fermé de la hanche droite.
L'examen local notaitune attitude vicieuse de la hanche droite en flexion abduction rotation externe ; une dermabrasion à la face antéromédiale du genou homolatéral avec un tiroir postérieur. Il n'y avait pas complications vasculo-nerveuses associées.
L'examen thoracique notait une respiration eupnéïque, une douleur exquise du tiers moyen de la clavicule gauche et à la pression des côtes antérieures sans signes d'épanchement liquidien ou gazeux pleural.
La radiographie du bassin réalisée a montré une luxation obturatrice de la hanche droite.
La radiographie thoracique notait des fractures de côtes et une fracture de la clavicule gauche
Une réduction sous anesthésie générale a été réalisée 04 h après le traumatisme.
La radiographie de contrôle était satisfaisante et ne notait pas de fracture du col ni du cotyle, une TDM post-réductionnelle n'a pu être réalisée.
Une traction transcondylienne a été mise en place pendant 03 semaines puis une marche sans appui pendant 03 semaines. L'appui a été autorisé au 45 ème jour post-réductionnel.
La TDM faite à 18 mois ne notait pas de signes d'ostéonécrose de la tête fémorale.
Le recul après 20 mois note un score fonctionnel PMA à 18, sans raideur ni douleur de la hanche et sans signe radiologique d'ostéonécrose de la tête fémorale.
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Une fille âgée de 1 an, issue d'un mariage non consanguin, aux antécédents familiaux de dysthyroïdie, était hospitalisée pour exploration de diarrhée chronique avec une hypotrophie. Les anticorps anti-gliadines et anti-réticulines de classe IgG étaient positifs et de classe IgA étaient négatifs. Les anticorps anti-transglutaminases et anti-endomésium de classe IgA étaient négatifs. Le dosage des immunoglobulines a objectivé un déficit en IgA avec un taux à 11,7 mg/dl (valeur normale entre 80-450 mg/dl). L'examen anatomopathologique de la biopsie jéjunale a objectivé une atrophie villositaire totale grade V de Marche. Un régime sans gluten était indiqué et la fille avait une croissance normale au cours du suivi. A l'âge de 4 ans et 6 mois, elle a présenté une diarrhée évoluant depuis 4 mois avec une hypersudation, une irritabilité, une moiteur des mains et une polyphagie. A l'examen, son poids était à 17 kg (+ 1 DS). Une accélération de la vitesse de croissance était notée avec une taille à 111 cm (+ 2 DS). Des signes d'hyperthyroïdie étaient observés avec une tachycardie à 120 battements par minute, une exophtalmie bilatérale, un goitre diffus et un tremblement des extrémités. La concentration de l'hormone thyréotrope (TSH ultrasensible) était effondrée, inférieure à 0,05 µUI/mL et de la thyroxine libre (FT4) était à 38 pg/mL (valeur normale entre 7 et 19 pg/mL). La scintigraphie thyroïdienne a objectivé une hyperfixation homogène. Les anticorps anti-thyroperoxydase étaient positifs avec un taux à 77 UI/ml (valeur normale inférieure à 35 UI/mL), les anticorps antithyroglobuline étaient négatifs avec un taux à 208 UI/mlL (valeur normale inférieure à 225 UI/mL) et les anticorps anti-récepteurs TSH étaient négatifs. Le typage HLA a mis en évidence l'haplotype A23 A28 851 B8 DRB1*03. La recherche d'autres maladies auto-immunes associées s'est avérée négative.
La patiente était mise sous carbimazole (10 mg / jour) et propranolol (3 mg/kg/jour). Une disparition rapide des signes cliniques de l'hyperthyroïdie a était observée au bout de quelques semaines. L'euthyroïdie était obtenue au bout de 4 mois de traitement. Le carbimazole a été arrêté au bout de 18 mois de traitement.
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Une fillette de 10 ans sans ATCD pathologiques particuliers notamment pas de prise médicamenteuse, pas d'application des Huiles ou de Henné, pas de diabète ni de dysthyroïdie et pas de cas similaires dans la famille, consultait pour des lésions maculeuses prurigineuses brunâtres d'emblée, apparues au début au niveau du visage, du tronc puis étendues secondairement à presque tout le corps évoluant depuis l'âge de 5 ans 6 mois. Sur quelques unes de ces lésions sont apparues des lésions papuleuses prurigineuses des membres après vaccination par le ROR. L'examen dermatologique trouvait une hyperpigmentation cutanée généralisée, diffuse et réticulée sans disposition blashko-linéaire, épargnant les muqueuses et les ongles. Sur les faces postérieurs des avant bras et le dos des pieds, on trouvait des papules violacées, brillantes et réticulées. Le reste de l'examen était sans particularité. La Cortisolémie de 8-16H, la TSH, la T4, le fer sérique, la ferritinémie, la Cuprémie, le bilan hépatique étaient normales. Les AC antithyroperoxydase, la sérologie VIH, la sérologie de l'hépatite C était négative. L'hémogramme objectivait une hyperéosinophilie à 1000/mm 3. Les examens parasitologiques des selles étaient négatifs, la radio thorax et l'échographie abdomino-pelvienne étaient normales. L'étude histologique montrait un épiderme discrètement hyperacanthosique surmonté d'une hyperkératose orthokératosique. Il est vu des kératinocytes en nécrose en basale s'étendant aux autres couches de l'épiderme. Il existe une vacuolisation de la couche basale. Le derme superficiel est œdémateux renfermant des vaisseaux éctasiques avec présence d'un discret infiltrat inflammatoire essentiellement lymphocytaire. Il est noté la présence d'une incontinence pigmentaire et des corps cytoïdes, concluant à une dermite de l'interface compatible avec un lichen pigmentaire. Le traitement était basé sur les injections intramusculaires de corticoïde retard type triamcinolone (Kenacort®)à raison d'une injection par mois pendant 3 mois associées à des dermocorticoïdes de classe modérée, des antihistaminiques et une protection solaire. L'évolution était marquée par la disparition du prurit et des papules dès la 1ère injection, un éclaircissement à la 3 ème injection. Le recul est de 6 mois.
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Cas no 1 Il s' agissait d' une patiente de 36 ans sans antécédents particuliers et sans troubles psychiatriques. Elle a été reçue le 20 / 03 / 2010 dans un tableau de douleurs abdominales aiguës diffuses associées à des vomissements et un arrêt du transit intestinal évoluant depuis 04 jours. A l' examen, elle présentait un état général altéré, une anémie clinique et une déshydratation. Elle était en collapsus cardiovasculaire avec un pouls filant faiblement perçu, une tension artérielle à 80 / 50 mmHg et une polypnée superficielle à 40 cycles / min. L' abdomen était le siège d' un météorisme asymétrique et d' une irritation péritonéale. Elle avait bénéficié d' une réanimation par la perfusion de macromolécules qui avait permis de stabiliser les constantes hémodynamiques. A la numération et formule sanguine, on avait retrouvé une anémie à 9g / dl et un taux de globules blancs à 8000 éléments / mm3. L' ionogramme sanguin avait révélé une hypokaliémie à 2, 8 mmol / l et une hyponatrémie à 128 mmol / l. Il existait une insuffisance rénale fonctionnelle avec une créatininémie à 20 mg / l. Une radiographie de l' abdomen sans préparation de face avait montré un gros niveau hydro - aérique sous la coupole diaphragmatique gauche et une grisaille abdominale. Une laparotomie xypho - pubienne avait permis de retrouver un estomac très dilaté avec nécrose du fundus sans limite nette et sans obstacle duodénal. Il a été réalisé une gastrectomie polaire supérieure atypique par résection du fundus nécrosé et une jéjunostomie d' alimentation. Le transit ( TOGD ) réalisé au 11ieme jour postopératoire avait mis évidence une sténose gastrique étendue et incomplète. Une gastrectomie totale avec un rétablissement de la continuité digestive par anastomose œso - jéjunale sur anse en Y de ROUX a été réalisée au 16ieme jour postopératoire. Les suites opératoires étaient simples et la patiente a été mise en exeat au 17ieme jour de sa deuxième intervention. Son devenir à moyen et long terme n' est pas connu puisqu' elle a été perdue de vue. Cas no 2 Il s' agissait d' un patient de 32 ans, sans antécédents particuliers. Il a été reçu le 06 / 08 / 2012 aux Urgences Chirurgicales pour des douleurs abdominales du flanc gauche d' installation progressive évoluant depuis 06 heures associées à des vomissements. Ces douleurs étaient consécutives à une alimentation importante suite à la rupture du jeûn durant le mois de ramadan. A l' examen, le patient était en état de choc avec une tension artérielle et un pouls imprenables, une hypothermie à 34, 2 o C et une polypnée à 36 cycles / min. Les muqueuses conjonctivales étaient pâles. L' abdomen était distendu avec un tympanisme diffus. Il y avait une contracture abdominale avec une crépitation gazeuse au niveau hypogastrique et du flanc gauche. Au toucher rectal, le cul de sac de Douglas était libre et indolore, le doigtier revenait souillé de sang noirâtre. La sonde nasogastrique avait ramené du sang noirâtre. La numération et formule sanguine faite à l' admission avait permis de retrouver un taux d' hémoglobine à 12, 7g / dl et le reste des éléments sanguins était normal. La fonction rénale était altérée avec une créatininémie à 22, 29g / l et un taux d' urée à 0, 47g / l. Le bilan de la coagulation était normal. La numération de contrôle faite 5 heures après son admission avait permis de noter une chute importante du taux d' hémoglobine à 6, 2g / dl. La radiographie de l' abdomen sans préparation avait objectivé un pneumopéritoine massif. Le diagnostic de péritonite par perforation d' organe creux était retenu. Une réanimation préopératoire avait permis de corriger les constantes hémodynamiques avec une tension artérielle à 115 / 70mmHg et un pouls à 110 pulsations / min. L' exploration par laparotomie médiane xypho - pubienne avait permis de retrouver une issue de 1, 5 l de sang noirâtre mêlé à des débris alimentaires, une dilatation importante de l' estomac arrivant au pelvis et une rupture de l' estomac sur 12 cm au niveau de la petite courbure vers le cardia avec des berges saignantes. Le patient avait bénéficié d' une suture de la rupture gastrique par un surjet au polyglactin 910 ( vicryl * 2 / 0 ), une ligature des branches terminales de l' artère gastrique gauche qui saignaient,
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Il s'agit d'un garçon de 9 ans, sans antécédent pathologique notable, notamment pas de notion de varicelle néonatale ou maternelle durant la grossesse ou en péri-natal, ni d'épisode similaire ; consultait aux urgences pour une éruption douloureuse prenant le front, la paupière supérieure et le nez, évoluant depuis 3 jours. L'examen trouvait un enfant apyrétique avec de multiples vésicules groupées en bouquet, reposant sur une peau érythémateuse, intéressant le versant droit du nez, l'hémi-front droit avec un oedème des paupières supérieure et inferieure droites avec difficulté de l'ouverture de l'oeil. L'examen ophtalmologique à la lampe à fente et au fond d'oeil était sans particularité.
Le diagnostic d'un zona ophtalmique a été retenu et l'enfant a été mis sous aciclovir par voie orale. L'évolution était marquée par l'amélioration clinique avec la régression de l'oedème et des douleurs. Un bilan immunitaire minimal a été effectué, notamment une numération formule sanguine, une glycémie et une sérologie VIH, se révélant normal. Le recul actuel est de 2 an sans aucune récurrence ni douleur post zostérienne.
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Il s'agit de Mme S H, primigeste de 21 ans de groupe O RH + sans antécédent particulier notamment, pas d'antécédent de pathologie urinaire, pas de dysménorrhée primaire ni de dyspareunie, ménarche à 13 ans; cycle régulier 5 jours sur 30, admise à 39SA et 3j pour prise en charge de son accouchement. L'examen général trouve une patiente en bon état général ; normo tendue et apyrétique. L'examen obstétrical trouve une hauteur utérine à 33 cm des bruits cardiaques fœtaux positifs et réguliers. L'examen au speculum et le toucher vaginal trouve un septum vaginal épais avec deux orifices cervicaux dilatés chacun a 2 cm, effacés à 80pour cent avec une présentation céphalique fixée perçu à travers les deux orifices non perçu dans un orifice et dans l autre a travers la cloison, les membranes étaient intacte le bassin cliniquement normal. La césarienne a été indiquée permettant l'extraction d'un nouveau née de sexe masculin Apgar 10/10, pesant 3300 g.
L'exploration per-opératoire après extraction à objectivé un utérus asymétrique avec 2 hémi-matrices celle contenant la grossesse plus volumineuse que l'autre, deux orifices cervicaux, et deux hémi-vagins séparés par un septum épais. a l'exploration il s'agit en réalité d'un un utérus cloisonné total avec cloison épaisse qui s'étend de fond utérin jusqu' au vagin, c'est un seul utérus il n y a pas les deux corne divergente avec la vessie qui s'insinue entre les deux et qui défini l utérus bicorne bi cervical.
Aucun geste à visé thérapeutique portant sur la malformation n'a été réalisé.
Le post parfum était sans particularité et un uro-scanner à été demandé pour le dépistage d'éventuelle malformation urinaire associée est revenu sans anomalies.
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D.H, 47 ans, sexe masculin, avait présenté en mars 2013 un lymphome non hodgkinien diffus à grandes cellules B à localisation ganglionnaire et classé stade IV par moëlle. Il n'était pas connu porteur d'hépatite B, n'a jamais été transfusé et n'a pas été vacciné contre l'hépatite B. Dans le cadre du bilan pré-thérapeutique : l'AgHBs, l'anticorps anti HCV et la sérologie HIV étaient négatifs. Il a été mis sous protocole R-CHOP (rituximab, oncovin, endoxan, adriamycine, prednisone). Une rémission complète clinique et paraclinique a été obtenue au terme des 8 cures. Neuf mois après, le patient avait présenté une rechute de son lymphome classé stade III. La biopsie ostéomédullaire était normale. La sérologie de l'hépatite B était positive complétée avec PCR qui objectivait une réplication virale B à 18.000 copies/mL. Les transaminases étaient élevées: ASAT à 402 UI/L (Normale inférieure à 40UI/L), ALAT à 384UI/L (Normale inférieure à 42UI/L). Une discussion multidisciplinaire sur le dossier a été tenue entre hématologues, gastroentérologues et infectiologues et l'hypothèse d'une réactivation virale B chez porteur occulte a été émise. Il a été décidé de: démarrer le traitement antiviral B avec antécavir 0.5mg/jour pour une durée de six mois; démarrer le traitement de rattrapage du lymphome non hodgkinien avec chimiothérapie type DHAP (cisplatine, aracytine, dexaméthasone, chibrocadron); introduire le rituximab dès négativation de la charge virale suivie d'une autogreffe. L'évolution clinique, biochimique et virologique était favorable. Le patient était asymptomatique avec un taux de transaminases normal; la quantification de l'ADN du VHB était indétectable (moins 200 copies/mL) après deux cures de DHAP. La troisième et la quatrième cure ont été administrées avec du rituximab.
Reçu le 20 /11/2014 au Centre Régional de transfusion Sanguine de Casablanca pour le prélèvement de cellules souches où un bilan sérologique avait montré une antigénémie Ag HBs positive. Le diagnostic de réactivation virale B en rapport avec l'administration du rituximab a été retenu. Le prélèvement de cellules souches a été réalisé le 25 /11/2014. Le patient a été greffé le 12/01/2015 et continue son traitement antiviral pour 6 mois encore.
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CAS n°1: une patiente de 28ans, admise pour métrorragie du deuxième trimestre après une aménorrhée de 15 semaines (SA). L'examen clinique trouve une patiente pâle, un col fermé avec saignement endo-uterin, la hauteur utérine est supérieur à l'âge gestationnel à 18 SA. L' échographie obstétricale a permis d'objectiver une grossesse gémellaire bichoriale: deux sacs gestationnel dont un avec un fœtus vivant de 15SA, un autre sac gestationnel contenant une cavité amniotique avec un trophoblaste en aspect de nid d'abeille de 13,8cm. Un bilan biologique réalisé en parallèle objectivant un taux de l'hormone gonadotrophine chorionique(beta-hCG)à 112500mUI/L, une anémie hypochrome microcytaire associée à une hyperthyroïdie biologique. La décision d'évacuation utérine par le misoprostol suivi d'une aspiration endo-uterine a été prise sur la base des signes de gravité clinique et du mauvais pronostic de cette association. Le produit d'expulsion était fait d'un fœtus vivant de 15 SA avec son propre trophoblaste associé à une masse vésiculeuse de 13cm qui à l'examen histologique correspondait à une môle hydatiforme complète. La surveillance de la courbe de beta HCG plasmatique a objectivé une reascension de ce taux six semaine après l'expulsion avec la découverte d'une invasion myomètriale à l'échographie de contrôle. CAS n°2: une primigeste de 30 ans, admise pour des métrorragies du premier trimestre. L'examen clinique a objectivé un utérus de 14 SA avec un saignement minime endo-uterin. L'échographie obstétricale a objectivé une grossesse gémellaire bichoriale avec un sac gestationnel contenant un fœtus vivant de 11 SA et un autre sac gestationnel contenant une cavité amniotique avec une masse en nid d'abeille de 5,8x5,6cm de diamétre.Le bilan biologique a objectivé un taux de béta-hCG à 160850 mUI/L,une anémie hypochrome microcytaire avec un bilan thyroïdien normal. Une interruption médicale de la grossesse par le misoprostol et l'aspiration endo-utérine était décidée avec expulsion en premier temps d'un fœtus de 11SA avec son trophoblaste suivi d'expulsion de multiple vésicules de différents taille. L'examen histologique de la masse vésiculeuse était en faveur d'une mole hydatiforme complète. La surveillance du taux BHCG a montré une stagnation de ses valeurs sur 3 semaines avec des signes d'invasion myométriale à l'échographie doppler.
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Mr.B.B. est un patient âgé de 32 ans, sans antécédent pathologique notable, qui accusait depuis 2 mois des troubles visuels associés à des céphalées surtout frontales sans signes endocriniens associés. A l'admission le patient était conscient ; sans déficit neurologique, mais présentant : une amputation des deux hemi-champs temporaux, une baisse de l'acuité visuelle bilatérale prédominante à gauche, une pâleur papillaire de l'oeil gauche et une atrophie de la partie temporale de la papille droite au fond d'oeil. Le reste de l'examen somatique était normal. Une IRM est réalisée selon des coupes multi planaires avec des séquences SE pondérées T1 et T2 avant et après injection de gadolinium a objectivé un important processus expansif, de siège intra sellaire avec extension supra sellaire, bien limité, de signal liquidien en hyposignal franc sur les séquences en SET1 et hypersignal intense en SET2 identique à celui du LCS, sans rehaussement de sa paroi après injection de gadolinium. Ce processus refoule vers le haut en l'écrasant le chiasma optique. Le champ visuel a confirmé l'existence de l'hémianopsie bitemporale. Le bilan endocrinien était sans anomalie. La chirurgie par voie trans-sphénoïdale a permis l'évacuation du kyste contenant un liquide semblable au LCS et une exérèse partielle de la paroi kystique. La selle turcique a été comblée par du tissu graisseux pour prévenir une selle turcique vide. L'évolution a été favorable. L'IRM de contrôle a montré l'affaissement du kyste avec décompression des voies optiques.
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Il s'agit d'une femme âgée de 47 ans, hospitalisée dans notre établissement en Mai 2014 pour des douleurs sévères de la hanche droite, claudications intermittentes intenses avec oedème de membre inférieur droit. À l'examen clinique, il existait un enraidissement sévère de la hanche droite ; le membre inférieur droit était raccourci de 3 centimètres, fixé à 35º de rotation externe et à 20° de flessum, les téguments du membre inférieur droit étaient d'apparence normale, les pouls périphériques étaient perçus mais asymétriques par rapport au côté controlatéral. Deux interventions préalables avaient été effectuées dans une autre institution par voie d'abord postéro-externe de Moore : une première arthroplastie droite scellée avait été implantée en 2010 et reprise en 2012 en raison d'un descellement ayant motivé le changement des deux composants. Les suites de ce changement avaient été marquées par une impotence fonctionnelle progressive d'évolution sévère puisqu'elle a conduit la patiente à un alitement presque complet depuis 6 mois.
Les radiographies montraient un descellement bipolaire avec une protrusion intra-pelvienne sévère impliquant la croix de Kerboul, la cupule et la tête prothétique. Un examen angio-tomodensitométrique (angio-TDM) était pratiqué objectivant une compression de l'artère iliaque externe par la croix de Kerboul.
La dépose de la prothèse était pratiquée en collaboration avec un chirurgien vasculaire. Il n'existait pas de faux anevrysme de l'artère iliaque externe. La cupule était progressivement libérée et déposée ainsi que le ciment et l'armature acétabulaire. L'ablation de la tige fémorale ainsi que celle du fourreau de ciment étaient faites par fémorotomie.
Un deuxième temps opératoire (au cours de la même anesthésie) a consisté en une arthroplastie totale de la hanche moyennant une prothèse double mobilité avec longue tige fémorale. Le defect osseux au niveau cotyle était comblé par une armature de Burch-Schneider et une greffe osseuse prélevée de la crête iliaque.
L'angio-TDM de contrôle montrait la levée de la compression vasculaire. A dix mois de l'intervention, la patiente avait retrouvé une fonction normale.
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Une patiente âgée de 50 ans, emmétrope a été adressée à nos urgences pour crise aigüe de glaucome par fermeture de l'angle (GFA) de l'œil droit.
La patiente était monophtalme de l'œil droit, elle avait présenté 2 ans auparavant une crise de GFA de l'œil gauche qui a évolué vers un GFA chronique puis absolu malgré la trabéculectomie. Elle avait également bénéficié d'une iridotomie périphérique de l'œil droit.
A l'admission, l'acuité visuelle (AV) de l'œil droit était limitée à la perception lumineuse. L'examen à la lampe à fente avait montré un cercle périkératique, une buée épithéliale, une hypothalamie et une semi mydriase aréflective. La PIO était à 54 mmHg à l'aplanation. L'examen du fond d'œil (FO) était inaccessible. La longueur axiale de l'œil droit était de 22,12 mm.
L'examen de l'œil gauche avait trouvé : une AV nulle avec une PIO à 12 mmHg, une bulle de filtration fonctionnelle. La gonioscopie avait trouvé une fermeture synéchiante de l'angle et le FO avait montré une excavation totale. Un traitement médical urgent hypotonisant a été instauré. L'évolution a été marquée par la persistance d'une hypertonie à 35 mmHg à l'œil droit malgré le traitement médical maximal. L'AV était à 4/10 et la gonioscopie dynamique avait mis en évidence des synéchies antérieures périphériques étendues. Le diagnostic de glaucome chronique à angle fermé de l'œil droit était retenu, la patiente a bénéficié d'une trabéculectomie.
A j1 postopératoire, l'examen avait trouvé une AV à 1/10, une bulle de filtration saillante, un seidel négatif, une chambre antérieure étroite, une PIO à 6 mmHg. L'examen du FO avait noté la présence d'un œdème papillaire et de multiples hémorragies pré-rétiniennes rondes, localisées au pôle postérieur et en moyenne périphérie de 0,5 à 2 diamètres papillaires, dont certaines à centre blanc, épargnant la macula et associées à des hémorragies péripapillaires superficielles sans décollement choroïdien par ailleurs.
L'OCT était sans anomalies ne montrant notamment pas d'œdème maculaire ni de décollement séreux rétinien. L'évolution spontanée était favorable avec amélioration de l'AV à 4/10, stabilisation de la PIO à 12mmHg et nettoyage du FO au bout de 6 semaines.
Le champ visuel avait montré des scotomes arciformes au niveau de l'aire de Bjerrum.
Le bilan hématologique était sans particularités.
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Nous présentons dans ce travail le cas d'une patiente âgée de 72 ans, qui a été consultée le service d'ophtalmologie(CUL) pour une baisse de vision de loin constatée il y a environ une année, de survenue brusque. Le traitement appliqué a été à base de collyre dont elle ignore le nom. Dans les antécédents socioprofessionnels, la patiente nous a signalé qu'elle était éleveur des poules et grande consommatrice de viande. L'acuité visuelle sans correction de loin aux deux yeux était de mouvement mains à 30 cm, non améliorable par les verres correcteurs; l'acuité visuelle avec correction de près était non significative, car elle lit difficilement P4. L'examen à la lampe à fente a retrouvé une opacité corticale antérieure débutante aux deux yeux. La tonométrie par aplanation était de 17 mmHg à l'œil droit et 18 mmHg à l'œil gauche. L'examen du fond d'œil a révélé une grosse cicatrice choriorétinienne maculaire beaucoup plus marquée à l'œil droit qu'à l'œil gauche et faisant penser à une cicatrice toxoplasmique et la présence d'ostéoblastes dans la région rétinienne périphérique de l'œil droit, typique de la rétinite pigmentaire(Figure 1, Figure 2). Un examen complémentaire a été réalisé dans le cadre d'un bilan étiologique: les tests Elisa Toxoplasma IgG à 189 et Elisa Toxoplasma IgM à 56 suggérant une toxoplasmose oculaire récemment acquise et leur avidité était supérieure à 40% (67 %), suggérant une infection à Toxoplasma Gondii.
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Observation 1 Patient âgé de 75 ans hospitalisé en août 2010 pour une tuméfaction ombilicale douloureuse prurigineuse apparue depuis 3 mois; dans un contexte de douleurs abdominales, d'amaigrissement évoluant depuis 5 mois. L'examen montrait hormis une altération de l'état général, un nodule ombilical arrondi à contours irréguliers, ulcéré, mesurant 7 cm x 5 cm.
Le dosage des marqueurs tumoraux montrait une élévation du CA19-9 à 532 U/ml (N < 37 U/ml) et de l'ACE à 14ng/ml (N < à 5 ng/ml). Le taux d'alpha fœtoprotéine était normal. La tomodensitométrie (TDM) abdominale dévoilait une masse tumorale du pancréas corporéo-isthmique, de 69 mm de diamètre, associée à de multiples nodules hépatiques d'allure secondaire et à de nombreuses adénopathies cœlio-mésentériques. La cytoponction du nodule était en faveur d'un adénocarcinome du pancréas. Ce diagnostic avec métastases ombilicale et hépatique était retenu. Un traitement palliatif antalgique était prescrit. Le décès survenait deux mois plus tard. Observation 2 Une femme de 68 ans, sans antécédent particulier, était admise en fevrier 2011 pour l'apparition depuis 4 mois d'une tuméfaction ombilicale secondairement ulcérée, suintante. Ce tableau était associé à des douleurs abdominales diffuses avec augmentation du volume de l'abdomen sans notion de trouble du transit. Il n'était pas noté des métrorragies. L'examen montrait une altération de l'état général à 4 selon l'échelle de l'OMS, un nodule ulcéré de l'ombilic. Ce dernier était suintant, douloureux, mesurant 6 cm de diamètre dans son plus grand axe. Par ailleurs, il existait une ascite libre de moyenne abondance, une hépatomégalie d'allure tumorale. Les touchers pelviens étaient normaux. L'examen cytologique de l'ascite montrait la présence de cellules malignes. Le CA 125 était élevé à 38 ng/ml (N < à 5 ng/ml). L'échographie abdominale mettait en évidence une masse latéro-utérine droite de 84 mm en accord avec une tumeur ovarienne, une hépatomégalie hétéro-multinodulaire d'allure secondaire et une ascite de moyenne abondance. Le diagnostic le plus probable était un cancer de l'ovaire droit avec métastases ombilicale, péritonéale et hépatique. La prise en charge se limitait à un traitement symptomatique. Le décès est survenu 15 jours après son admission. Observation 3 Il s'agissait d'un patient de 78 ans, vu en consultation en novembre 2012 pour une masse ombilicale douloureuse ulcérée suintante prurigineuse; sur un fond de constipation opiniâtre. Il était suivi 4 mois auparavant pour un ulcère antral bénin à l'histologie, révélé par une hématémèse mal tolérée. Le patient ne présentait aucun autre signe clinique. La biopsie de la masse ombilicale a révélé la présence d'un adénocarcinome bien differencié.
La recherche étiologique mettait en évidence à la colonoscopie un aspect de compression extrinsèque de l'angle colique gauche ; dont la TDM retrouvait une tumeur de la queue du pancréas associée à un nodule de la petite courbure gastrique. L'évolution été marquée par l'apparition en quelque semaines d'une ascite carcinomateuse. Le patient décéda 8 mois après ce diagnostic d'un adénocarcinome du pancréas métastatique. Observation 4 Une patiente de 61 ans était reçue en juillet 2014 pour une ulcération chronique de 2cm de l'ombilic, avec des douleurs abdominales, des vomissements chroniques, une candidose buccale; dans un contexte d'altération de l'état général évoluant depuis 2 mois. L'examen gynécologique ne révélait pas de notion de métrorragie. Le col et les parois vaginales étaient macroscopiquement sains. La TDM abdomino-pelvienne mettait en évidence un épaississement circonférentiel de l'antre gastrique ainsi qu'un nodule tissulaire ombilical de 2 cm. L'endoscopie oeso-gastro-duodénale révélait une tumeur ulcèrobourgeonnante sténosante médiogastrique d'environ 5 cm, dont l'histologie n'a pu être effectuée. La biopsie ombilicale concluait à une image histologique et immuno-histochimique compatible avec un adénocarcinome à point de départ digestif. La patiente décéda 2 mois après le diagnostic.
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Il s'agit d'un patient âgé de 42 ans, tabagique chronique, ayant un comportement sexuel à risque, qui consultait pour une toux sèche d'évolution progressive depuis 5 mois et d'une hémoptysie de faible abondance associée à une dyspnée d'effort d'aggravation progressive et à une altération de l'état général. A l'admission, le patient était polypnéique, en mauvais état général (PS à 2). L'examen pleuro-pulmonaire trouvait des râles crépitants en basal gauche et une matité basale droite. L'examen ORL trouvait une tuméfaction rouge violacée du palais osseux, non douloureuse, évoluant depuis 2 mois. L'examen cutanéomuqueux trouvait des papules et nodules disséminés au niveau du visage, du dos, de la face antérieure du thorax, des deux membres inférieurs et au niveau de la verge, de 0,3 à 3cm, rouges violacés, dures, non douloureux, ne s'effaçant pas à la vitro pression, remontant à 8 mois et augmentant progressivement de taille. Ces lésions faisant évoquer une localisation cutanée de la maladie de kaposi. La radiographie thoracique objectivait des opacités réticulo-nodulaires confluantes par endroit et diffuses aux deux champs pulmonaires avec prédominance aux bases. Le scanner thoracique montrait un foyer de condensation alvéolaire du lobe supérieur droit, des opacités micronodulaires bilatérales et un épaississement des septa péri-bronchovasculaires, un aspect en verre dépoli bilatéral et un épanchement pleural droit. L'hémogramme montrait une anémie hypochrome microcytaire à 9,7g/dl, une lymphopénie à 510/µl. Le test rapide VIH était positif, confirmé par la sérologie VIH avec un taux de CD4 à 27/mm 3. Les sérologies à cytomégalovirus, toxoplasmose, aspergillaire, hépatite B, hépatite C et syphilitique étaient négatives. Le bilan de la tuberculose était négatif. Le taux de LDH était normal à 226UI/l. La bronchoscopie objectivait une formation tumorale rougeâtre bourgeonnante dès l'entrée de la fosse nasale droite, une lésion rougeâtre à surface plane sur le versant antérieur de la carène et des plages discontinues de lésions rougeâtres à surface plane, étendues sur tout l'arbre bronchique dès l'entrée des 2 bronches principales. Ces lésions évoquaient une localisation bronchique de la maladie de kaposi. La biopsie cutanée avait confirmé la localisation cutanée de la maladie de Kaposi tandis que les biopsies bronchiques étaient non contributives. La recherche de bacilles de Kokh (BK) à l'examen direct et par culture ainsi que la recherche du PneumocystisJiroveci et la culture sur milieu de sabouraud dans le liquide d'aspiration bronchique étaient négatives. Le traitement était basé sur les antirétroviraux (Stavudine (D4T), Lamuvidine (3TC), Efavirenz (EFV)) et une chimiothérapie (Doxorubicine 50 mg/j en cure tous les 19 jours puis Tamoxifène). Une prophylaxie du PneumocystisJiroveci et Toxoplasmose était instaurée à base de TrimitoprimeSulfamétaxazol. L'évolution, après deux mois de traitement, était marquée par une amélioration clinique initiale puis aggravation progressive et décès dans un tableau d'insuffisance respiratoire aiguë.
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Il s'agit d'une patiente âgée de 35 ans, présentant une malformation veineuse de la cuisse gauche depuis son enfance pour laquelle elle n'a jamais consulté, jusqu'à son hospitalisation au service de traumato-orthopédie pour une fracture du fémur gauche suite à un traumatisme minime.
L'examen clinique objectivait une hypertrophie avec grande circulation veineuse collatérale intéressant tout le membre inférieur gauche avec douleur et impotence fonctionnelle.
La radiographie standard a révélé un fémur gauche dysplasique, déformé et aminci, siège d'une fracture diaphysaire au niveau de son tiers supérieur, très peu déplaçée.
Une IRM ainsi qu'un phléboscanner ont été réalisés pour préciser la nature de cette malformation vasculaire et son étendue et qui ont objectivé une angiodysplasie veineuse superficielle et profonde intéressant toutes les parties molles de la cuisse gauche très étendue jusqu'aux muscles fessiers.
Vu le risque important de saignement peropératoire et le déplacement minime de la fracture du fémur siégeant sur un os dysplasique déformé et aminci, la patiente a bénéficié d'un traitement orthopédique associé à un traitement médical par antalgiques et anticoagulants (HBPM); l'évolution a été simple, marquée par une consolidation au sixième mois.
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une femme âgée de 27 ans sans facteurs de risque de maladie veineuse thromboembolique, était adressée pour bilan étiologique d'une occlusion de la veine centrale de la rétine de l'œil droit révélée par une baisse brutale de l'acuité visuelle et confirmée par l'angiographie rétinienne à la fluorescéine.
L'interrogatoire révélait un amaigrissement depuis 2 mois sans douleurs abdominales, ni diarrhée. L'examen notait une pâleur cutanéo-muqueuse et un Index de Masse Corporelle (IMC) à 17 kg/m 2. Le bilan biologique révélait une anémie hypochrome microcytaire à 9 g/dl, une ferritinémie à 2 ng/ml et une hypocholestérolémie à 0,8g/l. La recherche des AAN, des Anti-β2Gp1 ainsi que des anti-cardiolipines était négative. Les anticorps endomysium étaient fortement positifs et le bilan de thrombophilie concluait à un déficit en proteine C et S. La fibroscopie digestive montrait des valvules conniventes espacées et de hauteur diminuée et les biopsies duodénales confirmaient l'atrophie villositaire grade 3 compatible avec le diagnostic de MC.
La patiente était traitée par aspirine à la dose de 100 mg par jour associée au régime sans gluten, l'évolution était marquée par la prise de poids avec une amélioration partielle de l'acuité visuelle.
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Observation n ° 1 : Patient de 53 ans sans antécédents pathologiques notables qui présente 5mois avant son admission un syndrome d' HTIC d' aggravation progressive compliqué d' une hémiparésie droite et des crises convulsives.
Le patient a bénéficié d' une TDM puis une IRM cérébral objectivant la présence d' un Processus lésionnel frontal gauche mesurant 45 / 30 mm, en hyposignal T1, discret hypersignal T2, rehaussé de façon hétérogène après injection de PDC, entouré d' un important œdème cérébral et déterminant un effet de masse sur les structures de la ligne médiane évoquant un processus tumoral glial. Le diagnostic d' une lésion tumorale frontale gauche a été alors retenu et le patient a bénéficié d' une exérèse chirurgicale complète de la tumeur. Les suites opératoires étaient favorables avec un début de récupération du déficit moteur.
L' examen histologique a montré une prolifération tumorale maligne disposée en nappes diffuses sur fond fibrillaire ; cette prolifération tumorale est faite de cellules pléomorphes de grande taille aux noyaux atypiques avec de nombreuses mitoses. Il s' y associe une composante de cellules fusiformes atypiques avec un noyau ovoïde et hyperchromatique. Des foyers de nécrose entourés par une palissade de cellules tumorales étaient également notés donnant un aspect en carte géographique. Le stroma tumoral comportait une prolifération endothélio - capillaire.
Une étude a été réalisée, les cellules tumorales de la composante gliale exprimaient la GFAP, la composante mésenchymateuse avait un marquage positif pour la desmine et l' AML ( actine musculaire lisse ).
Le patient a été référé à notre service. Il a bénéficié d' une Radiothérapie adjuvante par deux champs latéraux isocentrique, une dose totale de 60Gy en 30 fractions ( 2Gy / fraction ).
Un mois après la fin de la radiothérapie, le patient a présenté de multiples tuméfactions du cuir chevelu en regard du champ d' irradiation. L' évolution clinique était marquée par une dégradation de l' état général et neurologique.
Le scanner cérébrale de contrôle a montré une importante récidive tumorale frontale gauche déterminant un engagement sous falcoriel, associée à de multiples lésions sous cutanées extra - crâniennes. Le patient est décédé quatre mois après la fin de la radiothérapie. Observation n ° 2 : Patiente de 51 ans sans antécédents pathologiques notables, présentant depuis quelques mois de son admission des céphalées d' aggravation progressive résistante au traitement antalgique, l' évolution été marquée par l' installation de troubles de consciences. Devant cette symptomatologie la patiente a consulté en urgence. L' examen initial a révélé une patiente avec un score de Glasgow ( GCS ) à 7. Un scanner cérébral a objectivé la présence d' un processus tissulaire temporal droit contenant de la nécrose et rehaussé de façon hétérogène après contraste ce processus est entouré d' un important œdème péri lésionnel en doigt de gant et mesure 56 * 36mm l' ensemble est responsable d' un effet de masse sur les structures de la ligne médiane avec un engagement temporal.
Une IRM Cérébrale a révélé la présence du même processus expansif temporal droit mesurant 6cm de grand axe, une Infiltration en hypersignal T2 péri lésionnel, l' hippocampe est non reconnaissable au sein de la lésion effet de masse important sur le ventricule latéral avec signe d' engagement sous falcoriel effet de masse sur le mésencéphale refoulé et déformé avec signe d'engagement trans tentoriel descendent, effet de masse sur l' aqueduc de sylvius avec dilatation du ventricule latéral Gauche. Cet Aspect IRM est en faveur de tumeur gliale maligne temporal Dt avec effet de masse important avec signe d' engagement sous falcoriel et trans tentoriel descendant
La patiente a bénéficié d' une exérèse complète de la tumeur, Les suites opératoires étaient marquées par une amélioration franche de la patiente avec un GCS à 15.
A l' étude : l' examen macroscopique a montré un processus temporal malin peu différencié largement nécrosé évoquant soit un glioblastome soit une métastase d' un processus carcinomateux. L' étude microscopique a montré une prolifération tumorale largement nécrosée d' architecture diffuse, la densité cellulaire est élevée. Les cellules tumorales sont de taille moyenne à cytoplasme éosinophile moyennement abondant, aux noyaux ovoïdes, anisocaryotiques, nucloéoles, montrant des figures de mitose. On a noté par endroit une différenciation sarcomatoide mise en évidence par l'.
La patiente a été réf
##éré à notre service, elle a bénéficié d' une radio - chimiothérapie concomitantes selon le Protocol Stupp : Radiothérapie de 60 Gy en 30 fractions et six semaines, associée à du Témozolomide à la dose de 75mg / m2 / j pendant 42 jours consécutifs, puis six cycles de 150 - 200mg / m2 / j de j1 - j5 débutant tous les 28 jours.
La patiente a été perdue de vue après la fin de la chimiothérapie adjuvante.
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Mr M.A âgé de 64 ans sans antécédents pathologiques notables, a présenté des acouphènes gauches permanents, évoluant depuis 1 semaine, les bilans neurologique et cardiaque étaient normaux et l'examen cochléo-vestibulaire comportant un bilan audiométrique et otoscopique était sans particularité. Le patient a été mis sous traitement symptomatique (vasodilatateur+antalgiques) pendant 4 semaines sans amélioration. L'évolution a été marquée par l'apparition de céphalées temporales et d'un amaigrissement chiffré à 8 kg, un examen clinique général n'a pas identifié de signes articulaires ou d'adénopathies, l'auscultation cardiaque était normale, ainsi que l'examen ophtalmologique; Une pathologie sinusienne, pulmonaire ou digestive a également été recherchée par des scanner thoraco-abdomino-pelvien et sinusien qui sont revenus normaux. Par ailleurs le bilan biologique a retrouvé une CRP à 240 mg/l. Devant ce syndrome inflammatoire associé à des céphalées temporales et à une altération de l'état général chez un sujet âgé, le diagnostic d'une vascularite systémique a été évoqué et une biopsie de l'artère temporale gauche a été réalisée. L'étude anatomopathologique a été faite, ce qui a confirmé le diagnostic de la maladie de Horton en retrouvant une lumière artérielle rétrécie, occupée par un thrombus fibrino-cruorique avec une paroi artérielle inflammatoire, des tuniques pariétales siège d'une fibrose au sein de laquelle il existe un infiltrat inflammatoire lympho-plasmocytaire et histiocytaire avec une limitante élastique interne fragmentée. Une corticothérapie intraveineuse à la dose de 1 mg/kg/jour a été débutée pendant 5 jours relayée par la voie orale pendant 2 semaines, ce qui a permis la normalisation de la CRP avec disparition complète des céphalées et des signes généraux ainsi qu'une régression des acouphènes. Ce résultat obtenu, la posologie a été diminuée progressivement par paliers uniformes hebdomadaires de 10 mg sur 6 semaines jusqu'à 0,35 mg/kg/j. Ensuite la réduction a été de 1mg tous les 10 jours jusqu'à la dose d'entretien de 5 mg/j. L'évolution a été marquée par l'absence de récidive de la symptomatologie initiale. Le recul est de 12 mois.
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Nous rapportons l'observation d'un patient de 71 ans diabétique, hypertendu, ayant une fibrillation auriculaire paroxystique nécessitant sa mise sous Amiodarone*, admis pour exploration d'un ictère d'allure cholestatique évoluant depuis 3 mois et d'un seul tenant avec un prurit généralisé et anorexie sans saignement extériorisé. L'interrogatoire a éliminé une intoxication éthylique. L'examen clinique montre un ictère cutané franc avec des lésions de grattage, sans grosse vésicule biliaire palpable, ni ascite ni splénomégalie. Par ailleurs on ne retrouve pas d'hépatomégalie mais le bord inférieur du foie était tranchant. L'examen des urines aux bandelettes urinaires n'a pas montré de protéinurie ni d'hématurie.
Les examens biologiques ont objectivéune anémie normochrome normocytaire, une hyperbilrubinémie avec un syndrome de cholestase, une hypoalbuminémie avec un bloc béta-gamma à l'électrophorèse des protides sériques, une hyperthyroïdie, sans altération de la fonction rénale ni troubles ioniques: Hémoglobine:12g/dl, leucocytes: 4400/mm 3, les plaquettes: 176000/mm 3, TP: 75%, Bilirubine totale: 100µmol/l, Bilirubine conjuguée: 60µmol/l, PAL: 291U/L, GGT: 269U/L, ASAT/ALAT: 59/39 U/L, Albumine: 26g/l, Gammaglobuline: 16g/l, CRP :26mg/l, Créatinine: 53µmol/l, Natrémie: 135mmol/l, Kaliémie: 3,7mmol/l, FT4= 2,63pmol/l, TSH normale. L'échographie abdominale, le scanner thoraco-abdomino-pelvien et la cholangio-IRM ont conclu à un foie d'hépatopathie chronique, sans anomalies des voies biliaires ni lésion focale, avec une splénomégalie, sans autres anomalies. La gastroscopie n'a pas retrouvé de signes endoscopiques d'hypertension portale. Dans le cadre du bilan étiologique de la cirrhose, les sérologies virales et le bilan immunologique étaient négatifs. L'origine médicamenteuse (Amiodarone*) étant probable, l'anti-arythmique a été arrêté et le patient a été mis sous bétabloquants. L'évolution était marquée sur le plan clinique par l'aggravation de l'ictère, sans autres signes associés, avec une majoration de l'hyperbilirubinémie (Bilirubine totale à 442µmol/l, Bilirubine conjuguée à 25µmol/l), l'apparition d'une insuffisance rénale aigue (créatinine à 250µmol/l, urée= 15mmol/l),avec une hyponatrémie à 133mmol/l, une hypokaliémie à 3mmol/l sans signes électriques, et une acidose métabolique (pH=7.36 et bicarbonates=14mmol/l). A l'ionogramme urinaire, on a objectivé une kaliurèse inadaptée à 40 mmol/l avec une natriurèse à 50 mmol/l. L'échographie rénale n'a pas retrouvé d'anomalies ainsi que l'analyse du sédiment urinaire. L'insuffisance rénale a persisté même après hydratation par voie intraveineuse et des perfusions d'albumine. L'hypokaliémie récidivait à l'arrêt de la supplémentation intra-veineuseen potassium. La ponction-biopsie rénale n'a pu être réalisée devant les anomalies de l'hémostase. Devant cette insuffisance rénale aigue avec une atteinte tubulaire, sans étiologie évidente, dont l'apparition était concomitante à une hyperbilirubinémie majeure, le diagnostic le plus probable est la néphropathie secondaire à l'hyperbiliribinémie.
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Observation 1 Il s'agissait d'une patiente de 33 ans, troisième geste primipare avec des ménarches à 16 ans qui a été reçue à 15 semaines d'aménorrhée pour une augmentation rapide, douloureuse et bilatérale des seins. L'examen montrait des seins volumineux arrondis de la taille de ballons de basket avec une peau luisante piquetée en peau d'orange et des aires ganglionnaires libres. L'examen obstétrical était normal. La cytologie évoquait un carcinome tandis que l'histologie sur la base d'une biopsie mammaire montrait une mastosefibro hyperplasique bilatérale. L'imagerie ne suspectait pas de cancer. Le bilan biologique montrait une hyperprolactinémie et un taux de FSH et LH à 6,77 et 3,45 UI/ml. Une TDM ne montrait pas d'anomalies au niveau de la selle turcique. Elle a bénéficié d'un traitement à base de bromocriptine qui n'améliorait pas la symptomatologie. La grossesse s'est arrêtée spontanément. Une mastectomie bilatérale a été effectuée. Les suites opératoires étaient simples. Elle a contracté une grossesse menée à terme après 14 mois de suivie. Observation 2 Il s'agissait d'une patiente de 21 ans primi-geste reçue à 20 semaines d'aménorrhées pour une augmentation brutale, douloureuse et bilatérale des seins, modifiant la marche entraînant une fatigabilité importante. L'examen montrait des seins de volume important mesurant du sillon mammaire ou mamelon 52 cm à gauche et 43 cm à droite. Les seins étaient parcourus de veines sous cutanées dilatées avec épaississement éléphantiasiforme de la plaque aréolo-mammelonnaire. La pression du sein montrait du colostrum d'aspect normal. On retrouvait au niveau axillaire des ganglions augmentés de volume d'aspect réactionnel. Une échographie mammaire montrait un épaississement cutané et une glandemammaire siège de lésions nodulaires bien limitées et œdémateuses. Une biopsie montrait une hyperplasie épithéliale bénigne. Le taux de prolactine était très élevé pour le terme. L'examen des autres appareils était normal. L'examen obstétrical et l'imagerie fœtale et des annexes montraient une grossesse évolutive de 20 semaines d'aménorrhées avec un pronostic favorable. Nous avons opté pour conduire la grossesse à 32 semaines et procéder à une extraction ce qui a été accomplie. L'enfant se portait bien avec un poids de 2700 grammes et un score d'Apgar à 9. Nous avons effectué un traitement avec de la bromocriptine qui a très peu amélioré le tableau. Elle a bénéficié d'une chirurgie de réduction mammaire. A moyen terme elle a présenté un lâchage partiel de sutures et à long terme une réduction du volume mammaire et une cicatrisation satisfaisante.
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Nous rapportons le cas d'un patient de 19 ans qui a été admis aux urgences du CHU de Rabat pour douleur et impotence fonctionnelle totale des deux épaules survenue lors d'une séance de sport (gymnastique) après une chute sur les barres parallèles les deux bras en abduction le patient n'avait pas d'antécédent d'épaule instable. L'examen clinique trouve une déformation des moignons des deux épaules avec les deux membres supérieures en abduction et une impossibilité de ramener le coude au corps. L'examen vasculo-nerveux est normal. La radiographie standard des deux épaules a montré une luxation erecta bilatérale avec une position sous-glénoïdienne de la tête humérale associée à une fracture des deux tubercules majeurs. Le patient a bénéficié d'une réduction sous sédation avec succès, elle consistait en une traction dans l'axe du membre avec un bondage coude au corps pendant 3 semaines puis adressé au service de kinésithérapie pour rééducation. Le contrôle après six mois a objectivé une élévation antérieure de 150°, en se basant sur l'échelle de notation de l'UCLA [1] le patient avait un score de 30 points.
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C. D. âgé de 26 ans, était admis dans notre service, en urgence, pour un pneumothorax droit spontané et massif sur terrain de polyarthrite rhumatoïde mal suivie au stade de déformation. Il était sous méthotrexate avec notion d'arrêt du traitement sans avis médical.
Dans ses antécédents, on ne retrouvait pas de tabagisme, ni d'exposition professionnelle ou de tuberculose pulmonaire. Il avait présenté un épisode de pneumothorax spontané gauche, trois mois auparavant.
L'examen retrouvait un syndrome d'épanchement gazeux droit avec tirage et battements des ailes du nez. Par ailleurs, on notait des déformations, des phalanges des doigts très invalidantes, en coup de vent.
La radiographie du thorax montrait un décollement pleural complet avec des cavités sous pleurales et la tomodensitométrie thoracique objectivait des nodules excavés sur les deux champs pulmonaires.
Il a bénéficié d'un drainage pleural aspiratif associé à un traitement antalgique. Une kinésithérapie respiratoire avait complété le traitement.
Le contrôle radiographique, au septième jour, montrait un poumon qui était revenu à la paroi avec une poche apicale résiduelle autorisant l'ablation du drain.
Il est sorti de l'hôpital, au huitième jour, et est ré-adressé à son rhumatologue, pour poursuite de son traitement immunosuppresseur.
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Il s'agissait d'une patiente de 41 ans est suivie pour une maladie cœliaque depuis l'âge de 8 ans. En Mai 2011 elle a été hospitalisée pour exploration d'une fièvre au long cours associée à une polyarthrite touchant les grosses articulations. Par ailleurs elle rapportait la notion de sécheresse buccale et oculaire évoluant depuis un an. L'examen somatique notait une adénopathie jugulocarotidienne droite de 0,5 cm de diamètre indolore, des adénopathies sous mandibulaires infra centimétriques bilatérales et une polyarthrite touchant les poignets et les chevilles. Le reste de l'examen était sans particularité. A la biologie on notait un syndrome inflammatoire biologique (vitesse de sédimentation à 115 mm la première heure, une CRP à 40 mg/l). Le bilan immunologique avait montré des anticorps antinucléaires positifs avec des anticorps anti SSA, anti SSB et un facteur rhumatoïde positifs. Le «Break up time» (BUT) était altéré à 3'' en faveur d'une xérophtalmie. La biopsie des glandes salivaires accessoires était en faveur d'une sialadénite stade IV de Chisholm. La tomodensitométrie thoracoabdominale objectivait des adénopathies interaortico-caves et mésentériques infra centimétriques. Une biopsie d'une adénopathie cervicale a été réalisée et l'examen histologique a conclu à l'absence de signes histologiques de spécificité ou de malignité. La biopsie duodénale montrait une atrophie villositaire totale sans signes histologiques de malignité. La survenue d'un SGS plusieurs années après le diagnostic de la maladie cœliaque et l'absence de toute autre maladie auto-immune nous ont permis de retenir le diagnostic de SGS secondaire à la MC.
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Il s'agit d'une patiente de 33 ans, grande multipare, ayant 4 enfants vivants accouchés par voie basse, se présente au service des urgences gynécologiques dans un tableau de douleurs pelviennes diffuses avec des métrorragies de faible abondance dans un contexte d'aménorrhée de 2 mois. L'examen trouve un abdomen souple avec une sensibilité de la fosse iliaque gauche. Au speculum: un col gravide unique. Au TV un utérus augmenté de taille, sans masse latero utérine. Une échographie obstétricale réalisée a objectivé un utérus malformé avec 2 hémimatrices non communicantes, chacune siège d'un sac gestationnel avec embryon de 8 SA avec activité cardiaque positive(Figure 1, Figure 2). Une c'lioscopie diagnostic a été réalisée objectivant le diagnostic d'un utérus pseudo unicorne. Une hémihysteréctomie de l'hémimatrice borgne a été réalisée par laparotomie sans franchir la deuxième cavité..
La patiente a été mise sous observation clinique et échographique avec une bonne évolution. A 37SA, on a réalisé une césarienne programmée permettant l'extraction d'un nouveau-né de sexe masculin avec un poids de naissance 3300g. L'exploration a montré un bon état local et une bonne cicatrisation de la corne utérine.
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En mars 2014, un enfant de 14 ans, sans antécédents notables, vient se présenter aux urgences pédiatriques pour une douleur aigue de genou gauche. La douleur était ressentie au sport depuis 2 jours au niveau de la face interne du genou en regard de l'interligne sans notion de traumatisme évident avec l'apparition d'un pic fébrile à 39° 24 heures après la symptomatologie. Elle augmentait progressivement en intensité et devenait peu à peu constante. L'examen clinique trouve un 'dème du genou avec limitation importante et douloureuse des mouvements du genou gauche associée à une fièvre à 38°.La biologie a montré un syndrome inflammatoire modéré, une NFS normale, la vitesse de sédimentation à la première heure à 17mm et une CRP à 28.5 mg/l.Les radiographies du genou ont été interprétées comme normales. Alors vu ces données une arthrite du genou a été suspectée et une ponction du genou était pratiquée avec un résultat non significatif.Un lavage articulaire du genou était fait sous arthroscopie avec la réalisation des prélèvements à titre bactériologique qui sont avérés négatifs. L'évolution après 2 mois s'était marquée par la persistance de cette douleur avec une boiterie à la marche. Une IRM du genou était demandée à la recherche d'une lésion méniscale ou une ostéochondrite ou une lésion tumorale et qui a montré un œdème du compartiment postéro-externe du genou avec une image nodulaire de 10 mm de diamètre.Une tomodensitométrie du genou a complété cet examen et a confirmé la présence d'une lésion hypodense nodulaire à centre hyperdense à ras du cartilage de croissance du condyle interne faisant évoquer le diagnosticd'ostéomeostéoide. L'exploration est complétée par une scintigraphie osseuse qui montre une hyperfixation intense au niveau de la lésion puis le patient a été adressé au service de radiologie où il a bénéficié d'une résection par forage sous repérage scannographique. L'examen anatomopathologique d'exérèse a confirmé alors le diagnostic. La symptomatologie douloureuse a complètement disparu en quelques jours à la suite de l'intervention.Le patient a repris rapidement ses activités sportives, sans restriction et à 12 mois de l'intervention, l'enfant présente un genou sec et indolore sans signe de récidive.
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Observation N ° 1 Il s' agit d' un homme de 50 ans, sportif occasionnel, sans antécédents pathologiques notables. Victime d' un accident de sport par chute avec genou en flexion contrarié ce qui a occasionné une douleur vive et une sensation de déchirure, suivi d' une impotence fonctionnelle partielle du membre inferieur droit. Le patient a consulté une semaine après le traumatisme. L' examen clinique a objectivé un vide suprapatellaire avec perte de l' extension active de la jambe sur la cuisse.
Le bilan radiologique du genou droit a montré une rotule basse en faveur d' une rupture du tendon quadricipital. L' échographie et l' IRM du genou ont montré une rupture au niveau de la portion distale du tendon quadricipital.
Le patient a été opéré après un mois du traumatisme, sous rachianesthésie avec un garrot pneumatique à la racine du membre inferieur droit. Une voie d' abord antérieure et médiane a été réalisée. Le geste chirurgical a consisté en la réalisation d' une suture termino - terminale avec des points en " U " de sens opposés par du fil Vicryl n ° 2, renforcé par un surjet avec le même type de fil.
En postopératoire, les suites ont été simples sans accident thrombo - embolique ou sepsis. Le membre opéré a été immobilisé par une attelle maintenant le genou en extension pendant 6 semaines. La rééducation passive a été débutée précocement. La rééducation active n' a été autorisée qu' à la 6éme semaine.
Après un recul de 6 mois, l' examen clinique a objectivé une flexion de 120 ° avec une complète extension active et une force du quadriceps cotée à 4. Observation N ° 2 Un homme de 54 ans, sportif occasionnel, sans antécédents pathologiques notables. Victime lors d' un exercice de sport par des mouvements d' accroupissements et surélévations, d' une douleur vive et une sensation de déchirure, suivie d' une impotence fonctionnelle totale du membre inferieur droit. Le même jour du traumatisme, Le patient a consulté dans notre formation. L' examen clinique a objectivé un gonflement de la cuisse droite au niveau du ¼ inferieur. A la palpation, on a trouvé une fluctuation suprapatellaire et un choc patellaire, avec perte de l' extension active de la jambe sur la cuisse.
Les radiographies standards du genou droit ont montré une rotule basse. L' IRM a confirmé le diagnostic de rupture du tendon quadricipital.
Le geste chirurgical a été réalisé 2 semaines après le traumatisme, sous rachianesthésie avec un garrot pneumatique à la racine du membre. L' exploration opératoire a permis de confirmer la rupture en plein corps tendineux. La réparation chirurgicale a été faite, par la suture des berges tendineuses avec des points en U de sens opposés grâce au fil de type Vicryl n ° 2 et renforcée par du surjet.
Les suites opératoires ont été sans événement particulier, le genou droit a été mis dans une attelle en légère flexion pendant 6 semaines. La rééducation en isométrique a été démarrée le deuxième jour, puis active après 6 semaines du geste chirurgical.
Après 6 mois, le patient a été revu avec une extension totale du genou, une flexion dépassant 110 ° et une force du quadriceps cotée à 4. Observation N ° 3 Il s' agit d' un homme de 48 ans, sans antécédents pathologiques notables. Victime d' une chute dans les escaliers avec un membre inférieur droit en extension et le pied droit bloqué au sol, ce qui a entraîné une douleur aiguë et une sensation de déchirure, suivie d' une impotence fonctionnelle partielle. Le patient a consulté le même jour aux urgences d' une autre structure. Il a été traité comme une entorse du genou droit. 3 semaines après, le patient a consulté dans notre formation. Il était obèse ( 110 kg ). L' examen physique a objectivé un gonflement de la cuisse droite au niveau du ¼ inférieur avec boiterie à la marche. Une douleur et un vide sus rotulien sont révélés à la palpation.
L' IRM a été réalisée et a objectivé une interruption de la continuité du tendon quadricipital droit avec une plage en hypersignal, de tonalité presque liquidienne, s' interposant entre les deux fragments tendineux qui sont eux en hyposignal, plus ou moins remaniés et effilochés.
Le patient a bénéficié de la même technique chirurgicale sous rachianesthésie avec garrot pneumatique à la racine du membre inférieur droit. Une voie d' abord antérieure et médiane a permis de réaliser une suture termino - terminale grâce à des points en U de sens opposés par du Vicryl n °
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Il s'agit d'une mère de 3 enfants âgée de 41 ans qui présente depuis un peu plus de 5 mois des douleurs de la fosse iliaque droite et de la région hypogastrique à type de torsion survenant par crises paroxystiques et d'intensité progressivement croissante accompagnés de ténesmes d'épreintes et de faux besoins, associée à des troubles du transit à type de constipation à raison d'une selle tous les 3 jours et sans notion de rectorragie. La patiente rapporte également des troubles urinaires à type de dysurie et de pollakiurie et des troubles menstruels à type de dysménorrhée et de ménorragie. Le tout évoluant dans un contexte d'apyrexie et de conservation de l'état général.
L'examen clinique à l'admission trouve une patiente en bon état générale, aux conjonctives normalement colorées, apyrétique et dont l'état hémodynamique est stable.
L'examen abdominal trouve une douleur et un empâtement à la palpation profonde de la fosse iliaque droite et de la région hypogastrique sans percevoir de masse évidente.
Le toucher rectal trouve une masse rénitente postérieure à 5 cm de la marge anale, le sphincter est légèrement hypotonique, la marge anale est propre sans fissures,ni fistules, pas de trace de sang dans le doigtier. Le toucher vaginal perçoit la même masse postérieure.
La recto-sigmoïdo-scopie objective un rétrécissement de la lumière du rectum en rapport avec une masse extra rectale bombant à la face postérieure refoulant et comprimant le rectum sans signes inflammatoires de la muqueuse en regard et sans défect pariétal.
La tomodensitométrie abdominopelvienne a objectivé la présence d'une masse kystique rétrorectale de 9 cm de diamètre avec contact étroit avec la paroi rectale et extension le long des fosses ischio-anales avec des signes de compression extrinsèque du rectum.
L'imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) pelvienne objective la présence d'une formation kystique en hypersignal en T1et T2 à paroi rehaussée après injection de gadolinium mesurant 90x97x87mm refoulant le rectum en avant sans continuité avec celui-ci.
Par son pole inferieur la masse kystique émet un prolongement en doigt de gant qui vient contracter des rapports étroits avec le tiers inferieur du rectum faisant suspecter le diagnostic d'une duplication digestive kystique rétrorectale non communicante. Devant cette masse pelvienne kystique exerçant un effet de masse sur les organes de voisinage l'indication opératoire est retenue.
Après une préparation colique la veille de l'intervention par une solution de polyéthylène glycol, L'intervention chirurgicale était menée sous anesthésie générale et en décubitus dorsal, par voie antérieure en réalisant une incision médiane sous ombilicale à cheval sur l'ombilic, après ouverture du péritoine et exposition, l'exploration trouve une grosse masse rénitente rétrorectale refoulant et comprimant le tube rectale en avant et à droite. La dissection est menée de proche en proche sur tous les contours du kyste. Un contact très intime, non dissécable, avec la paroi rectale étendue sur environ 2 cm a été noté sur le bord postéro-gauche du rectum. Cette zone de contact a été reséquée emportant une pastille de la paroi rectale pour permettre une exérèse complète de la lésion kystique. Lors de la dissection il y a eu une effraction de la paroi kyste avec issu d'un liquide brun chocolat, fluide non visqueux, ne contenant pas de débris tissulaire qui a été aspiré en totalité. La paroi rectale a été suturée. Un lavage abondant du pelvis a été réalisé au SS 9 %°, puis drainage par deux Redons aspiratifs sortis dans le flanc gauche.
Les suites opératoires étaient simples, premier lever le lendemain de l'intervention, reprise de l'alimentation au troisième jour postopératoire retrait des drains au quatrième jour et sortie le cinquième jour postopératoire.
L'étude histologique de la pièce opératoire a montré qu'il s'agit d'une duplication kystique du rectum sans signes de malignité avec une paroi tapissée d'un épithélium pavimenteux cylindrique parfois malpighien au niveau du pôle inferieur, ulcéré par endroit, reposant sur une épaisse couche musculaire lisse dont les fibres sont disposées dans deux sens différents.
La patiente est revue à un mois puis tout les trois mois l'évolution est jugée très satisfaisante sans morbidité notable sur un recul de vingt mois.
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Il s'agit d'un patient de 22ans, joueur de hand-ball depuis 7ans, qui a subi un traumatisme lors de la pratique sportive en chutant sur son épaule gauche. L'examen initial a retrouvé une douleur et impotence fonctionnelle du membre supérieure gauche, une épaule bloquée en adduction rotation interne. L'examen vasculo-nerveux est sans anomalies ainsi l'examen cutané. La radiographie de l'épaule face et profil pratiquées en urgence ont montré une luxation postérieure de l'épaule. Un complément scannographique a été réalisé et qui a objectivé une encoche antérieure de Mac Laughlin de la tête humérale. Une réduction de la luxation à foyer fermé a été réalisée sous anesthésie générale et curarisation, l'épaule restait instable, d'où l'indication d'une réduction à foyer ouvert et stabilisation de l'épaule par transfert musculaire. Cette technique chirurgicale consiste par voie d'abord délto-pectorale à un transfert du muscle sub-scapulaire resté pédiculé sur le tubercule mineure, ce qui offre l'avantage d'un meilleur comblement de l'encoche céphalique par le trochin, et d'une fixation plus solide de la réinsertion du sub-scapulaire par 2 vis spongieuses. Les examens clinique et radiologique de l'épaule en per opératoire montrent une épaule stable avec un secteur de mobilité normal. Un scanner de contrôle réalisé le lendemain de l'intervention qui a objectivé une tête humérale en place, avec un bon comblement de l'encoche céphalique. Le membre supérieur était immobilisé en légère rotation externe pour une durée de 4 semaines suivi de rééducation. La reprise de l'activité sportive était sans problème au 6 éme mois.
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Nous rapportons le cas d' un patient Z. F âgé de 27 ans ( originaire de Kasserine ), sans antécédents pathologiques notables admis au service de réanimation pour prise en charge d' une altération de l' état de conscience avec état de choc. L' interrogatoire de la famille révèle une notion de conflit juste avant le début de la symptomatologie. A l' admission, le patient avait un score de Glasgow à 3 / 15 sans signes de localisations, des pupilles normodilatés, une bradypnée à 10 c / min et une saturation pulsée à 89 % sous 12L / min d' oxygène. La pression artérielle était imprenable et le pouls à 150 battements par minutes, avec des extrémités froides. Un remplissage vasculaire par un litre de cristalloïdes a été réalisé et le patient intubé et ventilé à vif ( sans sédation, ni curare ). I l a bénéficié d' une tomodensimètrie cérébrale devant la symptomatologie neurologique initiale qui était sans anomalies. L' hypothèse d' intoxication aigue a été avancée et un lavage gastrique a été réalisé et a été non productif ( n' est pas en faveur d' une intoxication ). Trente minutes après son admission enréanimation, l' examen clinique a montré l' apparition de plaques d' urticaire au niveau du tronc associée à un état de choc anaphylactique. Le patient a reçu une titration d' adrénaline ( 100ug ) et une corticothérapie a base d' hémisuccinate d' hydrocortisone ( 100 mg en intraveineux direct ). Devant la persistance de l' état de choc, le patient a été mis sous catécholamine à base d' adrénaline à la seringue électrique. Les examens biologiques pratiqués à l' admission ont montré une hyperleucocytose à 23100 / mm 3 avec une hyper - éosinophilie à 2 %, un taux d' hémoglobine à 12. 1g / dl et un taux des plaquettes à 83000 élts / mm3. Le bilan hépatique a montré une cytolyse hépatique ( ASAT : 376 UI / L et ALAT : 294 UI / L ). Le bilan rénal a montré une insuffisance rénale avec une urée à 27 mmol / l et un taux de créatinine à 495 µmol / l ). Le reste du bilan a monté une acidose métabolique sévère ( pH : 7. 09 ; HCO3 : 12 mmol / l ) avec un trou anionique augmenté à 25 mmol / l. Devant la détresse respiratoire et les perturbations du bilan biologique ( rénale et hépatique ), un scanner thoraco - abdominal a été réalisée et n' a pas objectivé d' embolie pulmonaire. Cependant, les coupes abdominales hautes ont montré la présence d' un kyste hydatique du segment 7 du foie mesurant 77mm de grand axe au contact de la veine sus - hépatique, et on a noté la présence de plages hypodenses corticaux rénaux bilatéraux d' origine très probablement ischémique. Une échographie abdominale a été réalisée et a montré une formation kystique cloisonnée du segment VII de 7 x 6 cm à membrane décollé, en contact avec la veine sus hépatique droite qui reste perméable. Cet aspect est en faveur d' une fissuration du kyste hydatique. La sérologie hydatique a été positive au test immonologique de western blot avec présence d' une bande spécifique de 7 kdalton. Le diagnostic retenu est celui d' un choc anaphylactique secondaire à une fissuration d' un kyste hydatique du foie. Le dosage des IgE a montré un taux supérieur à 1000 UI / mL ( pour un taux normal < 150 UI / mL ) confirmant l' origine immuno - allergique de l' état de choc initial. L' évolution a été marquée par l' aggravation de la fonction rénale ( urée à 35 mmol / l et une créatinémie à 557 µmol / l ) avec installation d' une oligoanurie nécessitant le recours à plusieurs séances d' hémodialyse. Cependant, nous n' avons pas noté des stigmates biologiques d' insuffisance hépato - cellulaire. Sur le plan neurologique, l' évolution a été marquée par l' absence de réveil malgré l' arrêt de sédation depuis 72h. Une IRM cérébrale a été demandée et qui a montré des lésions anoxo - ischémiques au niveau des noyaux gris centraux et du splénium du corps calleux associés des lésions cortico - sous corticales temporo - occipitales gauche et temporo - parietale droites et frontales bilatéraux d' allures ischémiques avec transformation hémorragique. L' angio - IRM a été normale et elle a éliminé une cause vasculaire. Devant ce tableau le diagnostic d' un AVC isché
##mique secondaire à la fissuration du kyste hydatique a été évoqué. Une échographie des troncs supra - aortique a été réalisée et était sans anomalies. Une Angio TDM cérebrale a été faite 20 jours plutard, elle a montré l' absence de thromboses veineuses et artérielles avec une stabilité des lésions. Secondairement et quelques jours après le rétablissement d' un état hémodynamique stable, la fonction rénale est devenue normale. Le patient a été trachéotomisé pour une cause neurologique ( absence de réveil et un score de Glasgow à 10 / 15 ). Il a été sevré de la ventilation mécanique à j15 d' évolution puis il a été mis sortant à domicile. Un examen clinique de contrôle a été réalisé 1 mois après sa sortie et a montré une récupération neurologique totale.
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Une jeune fille de 16 ans, sans antécédents pathologiques, était hospitalisée pour une douleur abdominale à type de pesanteur, irradiant parfois en postérieur. Cette symptomatologie évoluait depuis 9 mois en s'aggravant, devenant plus accentuée et associée parfois à des vomissements depuis un mois. Elle était apyrétique, en bon état général. La palpation de l'abdomen montrait une masse épigastrique volumineuse, ferme, bien limitée, mobile et légèrement douloureuse. L'échographie abdominale mettait en évidence une masse au niveau du pancréas gauche, bien limitée, d'échostructure hétérogène et de 90 mm de grand axe, sans dilatation du canal de Wirsung. La tomodensitométrie abdominale confirmait le diagnostic et montrait une masse d'environs 80 à 95 mm de diamètre, arrondie, bien limitée, au contact de la queue du pancréas. Elle refoulait l'estomac en avant et le rein gauche en bas. Cette masse était de densité hétérogène, à double composante tissulaire et liquidienne. Il n'y avait pas de lésion hépatique ni adénopathie profonde. La biologie était normale (enzymes pancréatiques,Alphafoetoproteine, CA19-9 ACE). L'exploration chirurgicale, après ouverture de l'arrière cavité des épiploons, trouvait une tumeur ronde et bien limitée siégeant au niveau de la queue du pancréas. Une tumorectomie était réalisée. L'étude anatomopathologique de la pièce opératoire montrait une tumeur encapsulée à surface lisse, pesant 450 g et de 12x10x6 cm de diamètre. Le contenu était kystique avec de vastes remaniements hémorragiques. L'étude immunohistochimique était en faveur d'une (TPPSP). En effet, les cellules tumorales exprimaient la vimentine, l'alpha-1-antitripsyne, la chromogranine, le CD10 et la Béta-Catenine. Les anticorps anti-cytokératine étaient négatifs. Les suites opératoires étaient simples avec un recul d'un an, la patiente étant asymptomatique, sans signe de récidive locale à l'échographie.
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Cas N°1 Il s'agissait d'un patient de 40 ans, sans antécédent particulier, adressé pour exploration d'une tuméfaction douloureuse de l'arrière pied droit avec une talalgie postérieure extrêmement gênante, exagérée au chaussage, atténuée par le repos. Cette douleur était rebelle au traitement médical et une radiographie standard de profil en charge de la cheville a été demandée. Cet examen a objectivé une pro éminence de l'angle postéro supérieur du calcanéum associée à une enthésophyte de l'aponévrose plantaire. L'angle de Fowler et Philip était égal à 79 °.
L'échographie de la cheville a mis en évidence un épanchement liquidien anéchogène pré achilléen en rapport avec une bursite pré achilléenne associée à une rupture des fibres antérieures du tendon d'Achille. Le diagnostic d'une tendinose distale pré achilléenne (maladie de Haglund) a été évoqué. Une imagerie par résonance magnétique (IRM) a confirmé ce diagnostic en montrant un épaississement du tendon d'Achille vers la distalité mesuré à 09 mm avec des anomalies de signal intra tendineux en iso signal T1 et léger hypersignal T2. Il n'existait pas d'anomalie des autres ligaments de la cheville. Il s'y associait un épanchement liquidien dans la bourse pré achilléenne.
L'échec du traitement médical à base d'une infiltration péritendineuse de corticoïdes (Hydrocortisone 50 mg/ 2 ml) a conduit à la réalisation d'un traitement chirurgical ayant consisté en une résection de l'angle postéro-supérieur et de l'ostéophyte inférieur du calcanéum, associée à une excision de la bourse séreuse calcanéenne. L'évolution a été favorable avec un recul de 12 mois. Cas N°2 Il s'agissait d'une patiente de 42 ans ayant présenté une douleur postérieure de la cheville gauche avec œdème évoluant depuis environ 6 mois. Une radiographie standard de la cheville réalisée de profil en charge a permis de noter une discrète pro éminence de l'angle postéro-supérieur du calcanéum avec un angle de Fowler et Philip égal à 77 °. L'échographie de la cheville montrait une collection hétérogène pré achilléenne, à prédominance hypoéchogène, avec une rupture partielle et une vascularisation des fibres antérieures du tendon d'Achille par des vaisseaux provenant de la graisse de Kager. La maladie de Haglund a été retenu et la patiente a bénéficié d'une infiltration péritendineuse de corticoïdes (Hydrocortisone 50 mg/ 2 ml) sous contrôle échographique. L'évolution a été favorable avec un recul de 7 mois. Cas N°3 Il s'agissait d'un patient de 37 ans ayant présenté un œdème douloureux de la cheville droite. La radiographie standard montrait une pro éminence de l'angle postéro-supérieur du calcanéum avec un angle de Fowler et Philip mesuré à 76 °. L'échographie de la cheville atteinte a mis en évidence une collection hétérogène pré achilléenne, à prédominance isoéchogène à la frange graisseuse de Kager traduisant une bursite préachiléenne associée à un épaississement tendineux achilléen. Les antalgiques et l'infiltration locale de corticoïdes (Hydrocortisone 50 mg/ 2 ml) sous contrôle échographique a permis de calmer les symptômes. Le patient est asymptomatique depuis lors avec un recul de 5 mois.
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M A, 36 ans, sans antécédent particulier notamment de tendinopathie, victime d'un accident de sport lors d'un match de handball suite à une chute sur le pieden éversionoccasionnant un traumatisme fermé de la chevillegauche. Le bilan radiologique standard a objectivé une fracture bimalléolaireinter-ligamentaire sans diastasis tibio-fibulaire. Lors de l'ostéosynthèse, nous avons commencé par la malléole externe qui était stabilisée par une plaque vissée et lors de l'abord chirurgical de la malléole médiale on constatait une rupture complète du tendon du muscle tibial postérieur à 1 cm au-dessus de la fracture ;les extrémités de ce tendon étaient nettes. Après vissage de la malléoleinterne, le tendon a été réparé par un point en cadre par Vicryl 2/0 associé à un surjet au monofilament 4/0. Une botteplâtréeétait mise en place pour 6 semaines.
Les suites opératoires étaient simples. La consolidation était complète à 3 mois. Le résultat fonctionnel était satisfaisant après 6 mois avec une mobilité de la cheville presque normale : flexion dorsale à 15 °, une flexion plantaire à 20 ° et le testing musculaire du tendon était fonctionnel.
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Il s'agissait d'un patient âgé de 59 ans, tabagique à 40PA, aux antécédents d'ulcère gastroduodénal traité médicalement il y a 20 ans. Il a consulté pour syndrome douloureux et fébrile de l'hypochondre droit évoluant depuis quatre jours sans trouble du transit. A l'examen, il était subfébrile à 38°C, anictérique, et la palpation trouvait une défense de l'hypochondre droit. A la biologie, la CRP était à 136mg/l, les γGT et PAL étaient légèrement élevés à 1.5 fois la normale. Les transaminases, les globules blancs, l'amylasémie ainsi que la lipasémie étaient normales. Une échographie abdominale montrait une vésicule biliaire (VB) distendue multi lithiasique à paroi épaissie, siège d'un sludge et une lame d'épanchement sous hépatique autour du lit vésiculaire sans dilatation des voies biliaires intra ni extra hépatiques. Le segment IV était hypoéchogène avec une thrombose de la branche portale gauche et des ganglions au niveau du hile hépatique. La TDM abdominale objectivait une VB distendue entourée de collections hépatiques perivésiculaires confluentes associées à une thrombose porte gauche partielle.
Le patient a été opéré par voie sous costale droite. L'exploration per opératoire, montrait un pyocholécyste, une VB enchâssée dans le foie avec une importante pédiculite et un segment IV induré sans abcès hépatique. Une cholécystectomie avec drainage étaient réalisées avec des suites immédiates simples. L'examen anatomopathologique était en faveur d'un carcinome épidermoîde bien différencié occupant toute la VB et infiltrant toute la paroi en dépassant la séreuse. La limite d'exérèse chirurgicale proximale était tumorale, sans embols vasculaires ni engainement peri nerveux. Cette tumeur était classée stade p T3 selon la classification TNM.
Une TDM thoraco-abdominale faite un mois après l'intervention montrait un envahissement des segments II, IV, VI et VII avec importante infiltration de la graisse autour et persistance de la thrombose porte gauche.
Une chimiothérapie palliative à base de Gemzar- Cisplatine était entamée puis arrêtée après 5 cures suite une altération rapide de l'état général et la survenue d'une hémorragie digestive haute.
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Patiente âgée de 52 ans diabétique sous glucophage admise pour douleurs pelviennes évoluant depuis 3 mois associés à des ténesmes et constipation chronique, l'examen clinique n'objectivait pas de masse palpable alors que le toucher rectal trouvait un bombement de cul de sac de douglas a droite sans lésions intraluminal.
Le bilan biologique était en faveur d'un syndrome inflammatoire biologique avec une CRP à 53 et une VS à 38.
La rectoscopie avait noté une compression extrinsèque mais sans tumeur rectale
L'échographie avait montré une image hypoechogene de 4 cm latérovésicale.
Le scanner abdominale et l'IRM avaient conclu à une tumeur kystique retro rectale. L'intervention chirurgicale a été mené par voie postérieure trans sacré (abord de kraske avec résection du coccyx), l'exploration avait trouve une formation kystique a paroi propre accolé a la face postérieure du rectum, il a été réalisé une exérèse de la masse kystique a paroi fermé. L'examen anapath avait conclu a un kyste vestigial retro rectal.
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Un jeune basketteur de 28 ans, droitier, a présenté depuis un an une douleur mixte du coude droit, sans irradiation particulière, partiellement soulagée par la prise d'anti-inflammatoires non-stéroïdiens et accompagnée d'une impotence fonctionnelle de plus en plus importante retentissant sur son activité sportive.Ces douleurs ont été longtemps rapportées à une épicondylite du coude. L'examen physique trouve une douleur à la palpation de la partie antéro-interne du coude, un déficit d'extension d'environ 20° par rapport au côté controlatéral, la flexion et la prono-supination étaient libres et complètes. La radiographie standard du coude de face et de profil était sans particularités. Le scanner réalisé a montré une image lacunaire ovalaire entourant un foyer de calcification réalisant un aspect typique en cocarde, de siège cortical et affleurant le cartilage articulaire de la grande cavité sigmoïde de l'ulna, l'ostéosclérose réactionnelle était minime. En IRM, la lésion est en hypo signal en T1 et hyper signal en T2. Par une voie d'abord antéro-interne du coude et après dissection du pédicule huméral et du nerf médian qui sont écartés en dehors, l'apophyse coronoïde est visualisée en incisant dans le sens des fibres, le tendon du brachial antérieur. La tumeur avait un aspect bleuâtre affleurant le cartilage articulaire sans l'envahir. Le curetage complet de la lésion a laissé en place une cavité résiduelle comblée par un greffon osseux autologue. L'examen anatomopathologique a confirmé le diagnostic d'ostéome ostéoïde. Les suites opératoires étaient simples. Après un recul de 8 mois la symptomatologie douloureuse a complétement disparu, le patient a pu reprendre son activité sportive progressivement à partir du 3 ème mois, mais il garde toujours un déficit d'extension d'environ 10 degrés.
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Mme A.A âgée de 41 ans, grande multipare, sans antécédents pathologiques notables, admise dans un tableau de métrorragie poste coïtale, à l'examen on trouve un col ulcéré de 4 cm avec atteinte des paramètres proximaux des deux cotés, cul de sac vaginaux intacts et cloison recto vaginale libre. Une IRM pelvienne confirme l'examen clinique avec un stade IIB proximal.
La patiente a bénéficié d'une biopsie qui revient en faveur d'une tumeur à cellule vitreuse pour laquelle elle a reçu 25 séances de radiothérapies et la curiethérapie et six cures de chimiothérapie à base de cisplatin. Une IRM de contrôle qui montre une régression totale du processus tumorale avec absence d'anomalie de signale intra utérin et sans adénopathies profondes ni épanchement. La patiente a ensuite subi une colpo hystérectomie élargie avec lymphadénectomie. La surveillance à un an par des examens cliniques et de frottis de contrôle ne montre pas de signe de récidives.
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Une femme âgée de 65 ans est suivie depuis 06 ans pour une dégénérescence maculaire occulte (DMO). Elle avait été référée pour une baisse d'acuité visuelle ainsi qu'une dyschromatopsie bilatérale progressive sans explication étiologique. Tout au long de son suivi, aucun changement dans le fond d'oeil (FO) n'a été identifié. L'acuité visuelle de loin était mesurée en 2006 à 5/10 à l'OD et 09/10 à l'OG et en 2013 à 2/10 à l'OD et 5/10 à l'OG. Il n'y a pas de déficit afférent pupillaire. La vision des couleurs est altérée bilatéralement à l'Ischihara. L'examen du fond d'oeil et la fluoro angiographie sont normaux. Des scotomes centraux bilatéraux sont présents. Des clichés auto fluorescents du fond d'oeil ont été réalisés et montrent un background fluorescent homogène qui s'avère normal. Pour finir, l'épaisseur fovéolaire à l'OCT (tomgraphie par cohérence optique) en “time-domain” (T-D OCT) est estimée à 174 um à l'OD et 160 um à l'OG ce qui reste dans les limites de la normale. Par contre, l'OCT de type “spectral-domain” (S-D OCT) met clairement en évidence un défect rétrofovéolaire au niveau de la jonction entre les segments internes et externes des photorécepteurs. Les potentiels évoqués visuels sont normaux de chaque coté. L'ERG plein champ montre des réponses scotopiques, mixtes et photopiques normales. L'ERG multifocal révèle une perte d'amplitude des réponses dans tous les secteurs aux deux yeux avec des réponses globales en dessous des normes.
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Cas 1 Nourrisson de sexe féminin de 6 semaines, adressée par le service de chirurgie pédiatrique au service de radiologie et imagerie médicale du Centre Hospitalier Universitaire SylvanusOlympio (CHU-SO) de Lomé (Togo) pour exploration échographique d'une tuméfaction latéro-cervicale gauche. Née par césarienne à 38 semaines d'aménorrhées (SA) pour présentation de siège chez une primipare à l'issue d'une grossesse sans incident, son poids de naissance était de 3,100 Kg pour une taille de 52 cm. Il n'existait aucun antécédent familial pathologique et pas de lien de consanguinité entre les parents. Dans l'histoire, la tuméfaction avait été constatée déjà à 4 semaines de vie, l'attention de la maman ayant été attirée par une déviation permanente de la tête du bébé du côté droit. Il n'y avait pas de notion de fièvre, ni de traumatisme. L'échographie réalisée à l'aide d'une sonde linéaire de 12 MHZ notait un épaississement fusiforme du corps du muscle SCM gauche d'aspect hyper-échogène par rapport au reste du muscle et comparativement au côté opposé, avec conservation toute fois de l'aspect fibrillaire du muscle. Le reste de l'examen échographique du cou était normal. Devant cet aspect échographique et clinique, le diagnostic de FC avait été retenu. Aucun traitement médicamenteux ou chirurgical n'avait été prescrit. Il avait été conseillé à la maman de porter le bébé le plus souvent possible au dos, la face tournée vers le côté de la lésion. Lors des suivis réalisés chaque mois, nous avons observé une régression progressive de la tuméfaction et du torticolis, jusqu'à leur disparition complète au bout du quatrième mois. Cas 2 Nouveau-né de sexe masculin de 3 semaines, adressé par le service d'Oto-Rhino-Laryngologie (ORL) au notre pour exploration échographique d'une tuméfaction latéro-cervicale droite. Né d'un accouchement normal à 38 SA, il avait un poids de naissance de 3,000 Kg pour une taille de 50 cm. Il n'y avait pas d'anomalie de présentation et l'accouchement était eutocique. Il n'existait ni antécédent familiale pathologique ni lien de consanguinité entre les parents. La tuméfaction s'accompagnait d'un torticolis, avec une déviation de la tête vers le côté gauche. Il n'y avait pas de notion de fièvre, ni de traumatisme. L'échographie réalisée à l'aide d'une sonde linéaire de 12 MHZ notait un épaississement fusiforme hyper-échogène du corps du muscle SCM droit comparativement au muscle du côté opposé, avec conservation de l'aspect fibrillaire du muscle. Le reste de l'examen échographique du cou était normal. Devant cet aspect échographique et clinique, le diagnostic de FC avait été retenu et le bébé avait bénéficié des mêmes mesures physiques que dans le premier cas. La régression totale de la tuméfaction et du torticolis avait été observée au quatrième mois.
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Une patiente de 62 ans, ménopausée, ayant eu 4 ans auparavant une hystérectomie par voie abdominale pour utérus polymyomateux. Elle s'est présentée aux urgences pour douleurs abdominales hypogastriques remontant à 3 jours avec vomissement et fièvre sans troubles du transit. A l'admission, la patiente était fébrile à 38.7°C. L'examen abdominal a retrouvé un abdomen sensible légèrement ballonné sans défense. La biologie a confirmé l'existence d'un syndrome infectieux, avec CRP et globules blancs élevés. Une échographie réalisée n'a pas révélé d'anomalies en dehors d'un épanchement abdominal de faible abondance. Le scanner abdomino-pelvien a confirmé le même constat sans orienter vers la cause. Nous avons décidé de réaliser une c'lioscopie diagnostique. A l'exploration, nous avons trouvé un épanchement séro-hématique avec une agglutination des anses au niveau de la fosse iliaque droite. Après conversion à cause des adhérences post-opératoires rendant la dissection difficile et dangereuse, une torsion d'annexe à double tour de spire a été retrouvée, avec une nécrose de l'ovaire droit. On a décidé de réaliser une annextectomie droite. Les suites opératoires ont été simples et la patientes est sortie de l'hôpital à J+2. L'examen anatomopathologique de la pièce n'a pas trouvé de lésion au niveau de l'ovaire mise à part les signes de nécrose.
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Observation 1 : un patient âgé de 31 ans, était hospitalisé pour une fièvre depuis 15 jours, associée à une asthénie, une anorexie et un amaigrissement. L' examen trouvait une température à 39 ° C, un état général altéré, une pâleur cutanéo - muqueuse, et une hépato - splénomégalie. Les paramètres biologiques sont notés dans le tableau 3. La ponction sternale montrait une hémophagocytose. Devant la pancytopénie, l', l' hémophagocytose, la fièvre et la splénomégalie, le diagnostic de SAM était retenu ( 5 critères de Henter ). Au bilan d' hémostase ( Tableau 3 ), il y avait une CIVD avec un score de JAAM à 9 points. L' examen direct du frottis de la ponction sternale montrait deux corpuscules évoquant des corps de leishmanies. La sérologie de la leishmaniose était positive à 1 / 1600 en IFI. D' autres examens ont été pratiqués, ils étaient tous négatifs ( Tableau 4 ). Le patient était traité par Glucantime en intramusculaire à la dose de 60 mg / kg / j, pendant 21 jours. L' évolution était favorable avec un recul actuel de 7 ans. Observation 2 : un patient âgé de 20 ans, était hospitalisé pour une fièvre évoluant depuis 3 mois avec un amaigrissement, une asthénie et des épistaxis. A l' examen le patient était fébrile à 39, 5 ° C, il avait un état général altéré et une hépato - splénomégalie. Les paramètres biologiques sont notés dans le Tableau 3. Le myélogramme montrait une hémophagocytose. Devant la pancytopénie, l', l' hémophagocytose, la fièvre et la splénomégalie, le diagnostic de SAM était retenu ( 5 critères de Henter ). Les prélèvements bactériologiques, les sérologies infectieuses et l' imagerie étaient sans anomalies ( Tableau 4 ). La biopsie médullaire montrait une moelle de richesse normale, sans myélofibrose ni envahissement tumoral. Le caryotype oncologique sur moelle osseuse ne trouvait pas d' anomalies chromosomiques. L' évolution était marquée par l' aggravation de l' état général avec apparition d' une CIVD ( score de JAAM à 6 points ) compliquée d' un syndrome hémorragique et d' une dégradation des constantes hémodynamiques, nécessitant une prise en charge en réanimation. Une antibiothérapie probabiliste à large spectre était prescrite, associée à un remplissage vasculaire, des transfusions de culots globulaires et de plasma frais congelé. Devant le SAM, sans cause infectieuse identifiée, le patient était traité par une corticothérapie à la dose de 1 mg / kg / j, suivie d' une cure d' immunoglobulines intraveineuse Ig - IV à la dose de 2g / kg, sans amélioration. Les examens d' imagerie et les sérologies initialement négatives, ont été redemandés. La deuxième sérologie de la leishmaniose, était revenue positive à 1 / 200 en IFI. Ce résultat était confirmé par Polymérase Chain Réaction ( PCR ), mettant en évidence de l' ADN de Leishmania sp. Un traitement par glucantime ® à la dose de 50 mg / kg / j était instauré. L' évolution était favorable avec un recul actuel de 4 ans. Observation 3 : un patient âgé de 60 ans était hospitalisé pour une fièvre évoluant depuis 10 jours avec une asthénie. A l' examen, il avait une fièvre à 39 ° C et une splénomégalie. Les paramètres biologiques sont notés dans le tableau 3. Au bilan d' hémostase, il y avait une CIVD ( score de JAAM à 5 points ). La ponction sternale mettait en évidence une hémophagocytose, ainsi que la présence de corps de leishmanies. La sérologie de la leishmaniose était positive à 1 / 400 en IFI, la PCR mettait en évidence de l' ADN de Leishmania sp ( charge parasitaire à 1, 65 p / ml ). Le reste du bilan étiologique était négatif ( Tableau 4 ). Un traitement par glucantime ® était administré à la dose de 60mg / kg / j avec introduction progressive. Au huitième jour de traitement, le patient avait présenté des douleurs abdominales avec une ascension des amylases et des lipases respectivement à deux et trois fois la normale. La TDM abdominale montrait une infiltration de la graisse péri - pancréatique et une densification interpancréatico - duodénale. Le canal de Wirsung n' était pas dilaté, la voie biliaire principale était non distendue et les voies biliaires intra et extra - hép
##atiques étaient fines. Le diagnostic de pancréatite aigue était retenu. Le patient n' avait pas d' antécédents d' alcoolisme, de traumatisme, ni de pathologie vésiculaire lithiasique. La calcémie était normale. L' aspect radiologique du pancréas n' était pas tumoral. L' était récente. Le Glucantime ® était incriminé et arrêté. L' évolution était faite d' une amélioration clinique avec normalisation des enzymes pancréatiques. Après une fenêtre thérapeutique de 7 jours, le Glucantime ® a été réintroduit progressivement avec une surveillance enzymatique. Le patient a totalisé 15 jours de Glucantime ®. L' évolution était favorable. La TDM abdominale de contrôle était sans anomalie. Le contrôle de la sérologie et la PCR de la leishmaniose était négatif. Le recul actuel est de 12 mois.
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Une patiente âgée de 17 ans consulte pour aménorrhée primaire. Elle a un bas niveau socio-économique et demeurant dans une région du Sud-ouest de la Tunisie. L'examen a trouvé un retard staturo-pondéral sévère et un impubérisme.
L'interrogatoire n'a révélé aucun antécédent de souffrance fœtale, ni incident néonatal, ni traumatisme crânien, ni cas similaire dans la famille. Le bilan hormonal avait révélé un hypopituitarisme complet. Un retard scolaire était noté. Le quotient intellectuel était estimé à 70%. A l'examen, on note une taille à 140 cm (-3S), un poids de 42 kg, une voix infantile, une pilosité axillaire absente, une pilosité pubienne minime, soit un stade I de Tanner. Il n'y a pas de syndrome malformatif associé et on note une légère adiposité abdominale.
L'exploration biologique initiale n'a pas montré de stigmates de malabsorption ni de parasitose.
La radiographie pulmonaire et l'électrocardiogramme sont normaux. L'âge osseux est de 11 ans. Le bilan hormonal a montré un œstradiol bas à 6 ng/l, LH à0.3 UI/l et FSH à 0.8 IU/l diminuées avec une prolactinémie basse à 115 mUI/l, des IGF1 bas à 46 ng/ml (normal: 127 - 903 ng/ml), une TSH basse à 0.02 mUI/l (normal: 0.5-4.5) avec FT4 très basses à 3 pmol/l (normal: 9-18) et une cortisolémie de base effondrée à 20 ng/ml. Il s'agit d'un hypopituitarisme complet.
L'IRM hypothalamo-hypophysaire, en coupe frontale, a objectivé une glande antéhypophysaire en place hypoplasique, de rehaussement homogène avec une tige pituitaire est mal individualisée. La post hypophyse est en situation ectopique haut située dans l'éminence médiane sous l'hypothalamus; elle est de signal normal à l'IRM en coupe sagittale. Une malformation rénale a été découverte à l'échographie. Le caryotype de cette patiente est 46 XX. L'ostéodensitométrie a retrouvé une ostéoporose sévère.
Une hormonothérapie substitutive à base d'hydrocortisone, thyroxine, et hormone de croissance (GH) a été instaurée et secondairement une introduction d'oestrogènothérapie.
La patiente sera suivie régulièrement pour évaluation clinico-biologique.
L'évolution sous traitement est marquée par un gain de taille de 10 cm en 4 ans atteignant ainsi une taille de 150 cm.
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Une patiente de 64 ans, sans antécédents respiratoires particuliers, jamais traitée pour tuberculose et sans notion de contage tuberculeux récent, suivie pour gonarthrose bilatérale sous AINS depuis 10 ans et depuis juillet 2013 pour un syndrome de Sweet évoluant favorablement sous indométacine. La patiente était asymptomatique sur le plan respiratoire mais a bénéficié d'une TDM thoracique qui objective un foyer de condensation du lobe moyen et un aspect en verre dépoli péri-lésionnel associé à des adénopathies hilaires homolatérales.
L'examen physique était normal. Biologiquement, la NFS, l'ionogramme, la fonction rénale et le bilan calcique étaient normaux. L'IDR était négative. L'examen des expectorations ne mettait pas en évidence de BAAR. La biopsie des glandes salivaires accessoires ne retrouvait pas de granulome. Une fibroscopie bronchique montrait un aspect endoscopique normal à droite et un épaississement de l'éperon interlobaire à gauche. Un prélèvement biopsique de l'éperon épaissis était non concluant ainsi que l'aspiration bronchique à la recherche de BK et de cellules malignes. Une biopsie scanno-guidée de la condensation a montré une infiltration épithélioïde et gigantocellulaire sans nécrose caséeuse ni infiltrat tumoral. Le diagnostic d'une sarcoïdose pulmonaire est retenu sur les bases suivantes: la présence de granulome sur la biopsie pulmonaire, l'aspect scannographique compatible avec une sarcoïdose pulmonaire et un bilan phtisiologique négatif. Cettesarcoïdose a comme particularité sa révélation pour le syndrome de Sweet qui constitue une circonstance de découverte rare pour la sarcoïdose. Le bilan fonctionnel était normal. Une surveillance clinique, radiologique et fonctionnelle a été indiquée. L'évolution est favorable.
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Il s'agit d'une patiente (Mme D.J) âgée de 75 ans qui a comme antécédents : une obésité androïde grade 2 et un diabète non insulino-dépendant sous antidiabétiques oraux. Elle a été opérée en Juillet 2015 pour ablation d'un kyste de l'ovaire suspect avec des suites opératoires immédiates simples. Cinq jours (5) après son intervention chirurgicale, la patiente consulte le service universitaire d'accueil des urgences de l'hôpital régional de Zaghouan pour douleurs abdominales diffuses et très intenses. L'examen physique aux urgences à l'admission trouve une patiente apyrétique (température à 37 ° 5), algique avec un niveau d'échelle visuelle analogique (EVA) à 5 et asthénique. L'examen cardiovasculaire trouve une tachycardie sinusale à 112 battements par minute et une hypotension artérielle à 80\60 mm Hg avec une auscultation cardiopulmonaire normale. L'examen abdominal note une sensibilité abdominale diffuse avec la présence d'un hématome pariétal infiltrant bordant sur une cicatrice récente de Pfannenstiel et atteignant les flancs. On y voit également des plages de nécrose dans le bas ventre au-dessous de la cicatrice. A la biologie, on a trouvé une insuffisance rénale aiguë avec une urée à 15 mmol/l et une créatinémie à 210 µmol/l. L'hémogramme a noté une hyperleucocytose à 19000 éléments/mm 3 avec une prédominance de polynucléaires neutrophiles (12500 éléments/ mm 3). La CRP est à 72 mg/l et la procalcitonine à 4 µg/l (Tableau 1). Un scanner abdomino-pelvien fait en urgence était en faveur d'une gangrène pariétale abdominale extensive sans foyer septique intra abdominal. La patiente a été immédiatement admise en unité de soins intensifs. Elle a eu une expansion volémique par du sérum salé isotonique puis elle a nécessité l'intubation, la ventilation mécanique et l'introduction de la noradrénaline comme catécholamine. La patiente a été traitée également par antibiothérapie empirique par voie parentérale à large spectre par Imipénème à la dose de 3 grammes par jour et amikacine à la dose de 1 gramme par jour par voie intraveineuse. Des hémocultures faites à l'admission en unité de soins intensifs ont isolé un streptococcus pyogenes du groupe A sensible à l'amoxicilline. L'évolution était rapidement défavorable avec l'installation d'un état de choc réfractaire à la noradrénaline avec défaillance multi viscérale. La patiente est décédée au troisième jour de la prise en charge en réanimation.
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Patiente âgée de 23 ans, mariée, nullipare, sans antécédents pathologiques notable et sans notion de tabagisme actif ni passif, ayant travaillé dans une usine de confection pendant 10 ans. Elle avait consulté au service de pneumologie pour des douleurs de l'hémithorax gauche associées à une dyspnée, sans hémoptysie. Le tout évoluant dans un contexte d'altération de l'état général avec amaigrissement non chiffré. L'examen clinique trouvait une patiente dyspnéique en mauvais état général. La TDM thoracique avait confirmé la présence d'un processus médiastino-pulmonaire supérieur gauche inhomogène de 65×38mm arrivant au contact du bord gauche du médiastin et étendu jusqu'au niveau hilaire, avec présence d'un nodule satellite de 22mm de contours spiculées et d'une adénopathie hilaire homolatérale de 15mm; Figure 1 (B)). La fibroscopie bronchique avait montré un aspect normal de tout l'arbre bronchique sans bourgeon individualisable. Les biopsies bronchiques ainsi que l'aspiration bronchique étaient négatives. Une biopsie transpariétale scannoo-guidée avait confirmé le diagnostic d'une prolifération tumorale maligne peu différenciée à petites cellules. L'étude immunohistochimique était compatible en premier avec un carcinome endocrine à petites cellules devant la positivité de la synaptophysine et du CD56, la négativité du CD99, de la desmine et de PS 100. Au cours de son hospitalisation, la patiente avait mentionné un retard de règle ayant motivé une échographie pelvienne qui avait confirmé une grossesse monofoetale évolutive de 10 semaines d'aménorrhés (SA). Le bilan d'extension comportant une IRM cérébrale et une échographie abdominale était normal. Une interruption thérapeutique de grossesse a été proposée, mais refusée par la patiente. Une chimiothérapie systémique a été démarrée à 14 SA, associant adriamycine et cyclophosphamide tous les 21 jours. La patiente a reçu trois cycles de chimiothérapie pendant la grossesse. L'évaluation radiologique par une IRM thoracique avait objectivé une stabilisation du processus pulmonaire. L'accouchement a eu lieu à 37SA par voie haute (césarienne), et a donné naissance à un bébé de sexe féminin, Apgar 10/10, en bon état général. L'étude anatomopathologique du placenta était normale. La patiente a reçu deux mois après l'accouchement une radio-chimiothérapie concomitante à une dose de 60 Gy. L'évolution a été marquée par le décès de la patiente 6 mois après la fin du traitement suite à une progression locale et métastatique.
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FR101408
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Méthodes Notre étude s' est déroulée à l' institut Joliot Curie de Dakar située au centre hospitalier universitaire Aristide Le Dantec. Elle a concerné toutes les patientes ayant consultés à l' institut Joliot Curie quel que soit leur provenance pour des tumeurs mammaires bilatérales. Seules les patientes porteuse d' une grossesse et d' un cancer du sein bilatérale histologiquement confirmé ont été retenues. Les stades diagnostiques, les modalités thérapeutiques et évolutives ont été pris en compte. Observations Cas 1 : MF, 22 ans, G1P0, étudiante, célibataire, a consulté le 23 / 12 / 10 à l' hôpital principal de Dakar pour des douleurs mammaires bilatérales. Le début remonterait à 5 mois par la survenue d' une masse inflammatoire du sein droit, puis deux mois plus tard du sein gauche. Elle a eu ses ménarches à 18 ans. Il n' y avait pas d' antécédents de pathologies mammaires dans sa famille. L' examen a mis en évidence un bon état général OMS 0, une mastite carcinomateuse bilatérale, douloureuse à la palpation, avec des adénopathies axillaires bilatérales fixées et sus - claviculaires. L' histologie a noté un adénocarcinome canalaire infiltrant bilatéral, moyennement différencié, SBR III, triple négatif ( RH -, HER2 1 + ), avec un Ki à 80 %. Le scanner thoraco - abdomino - pelvien a mis en évidence des localisations secondaires hépatiques, pulmonaires et vertébrales. L' échographie fœtale a mis en évidence une grossesse monofoetale, normo évolutive de 21 semaines. Les CA 15 - 3 étaient 10 fois la normale. Au total, il s' agissait d' un CCI, triple négatif, bilatéral, T4dN3cM1 à droite et T4dN2aM1 à gauche. Après 3 cures de taxotère - doxorubicine, on notait un bon état général, OMS 1, une réponse tumorale estimée à 70 % au niveau mammaire, avec une diminution du phénomène inflammatoire, une réduction de la masse mammaire droite de 8 à 3 cm, et une masse gauche devenue infra centimétrique. Elle était dyspnéique en rapport avec une persistance de la pleurésie. Les drogues étaient relativement bien tolérées sans réaction allergique, avec néanmoins une alopécie grade 3, une mucite grade 1, des nausées / vomissements grade 2. Des ponctions itératives du liquide pleural furent réalisées améliorant la respiration. La cytologie du liquide pleural était positive. Un accouchement par césarienne programmée au - delà de 34 semaines d' aménorrhée après maturation pulmonaire a été réalisé. Elle a permis l' extraction par le pôle céphalique d' un nouveau - né de sexe masculin, pesant 2000g, avec un APGAR à 9. L' état respiratoire a été transitoirement amélioré après l' accouchement puis elle a été à nouveau dyspnéique avec nécessité de ponctions pleurales à répétition. Devant la progression rapide de la maladie, l' altération de l' état général, les problèmes financiers empêchant la patiente de débuter une seconde ligne métastatique de chimiothérapie, elle est partie dans son village à Fatick pour poursuivre ses soins. Réadmise d' urgence, elle est décédée le 6 février 2012 dans un tableau de détresse respiratoire et d' altération de l' état général. Le nourrisson se portait toujours bien. Cas 2 : FS, 25 ans, G2P1, porteuse d' une grossesse évolutive de 7 semaines d' aménorrhée, résidant à Thiès, a été adressée du CHR de Thiès à l' institut Joliot Curie de Dakar pour une tumeur mammaire bilatérale. Le début remonterait au mois de février 2011 par l' apparition d' un nodule du sein droit ayant nécessité une consultation au CHR de Thiès en avril 2011. L' examen clinique retrouvait un nodule du prolongement axillaire droit, indolore, mobile par rapport aux deux plans. L' échographie et la cytologie étaient en accord avec la clinique sur un trépied concordant bénin. Une nodulectomie a été faite. Son étude histologique retrouvait un adénocarcinome du QSE du sein droit SBR III, triple négatif. La patiente fut alors référée au centre du cancer pour une meilleure prise en charge. Dans ses antécédents, on notait un cancer mammaire chez la mère. Admise, le 9 / 11 / 2011 après son accouchement, on notait un bon état général, OMS 1, un score de Glasgow à 15. Les seins étaient symétriques et l' examen notait : une masse du prolongement axillaire droite en regard de la cicatrice de nodulectomie, fixée à la peau et mobile par rapport au plan profond. Elle mesurait 6 cm X 4 cm, avec des contours flous,
légèrement sensible ; une masse du prolongement axillaire du sein gauche, indolore, mobile par rapport au plan profond et fixée à la peau, mesurant 7 x 6 cm, donnant un aspect en miroir avec la masse du sein droit ; des adénopathies axillaires bilatérales fixées et susclaviculaires droites. La mammographie notait au niveau du sein droit une grosse opacité de 5 cm du QSE avec des contours festonnés dans un tissu glandulaire dense ainsi qu' un épaississement de la peau en regard. Au niveau du sein gauche, elle retrouvait une grosse opacité de 7 cm du QSE à contours irréguliers. Il s' agissait donc de nodules bilatéraux BIRADS - ACR V. Le scanner thoraco - abdomino - pelvien a objectivé trois micronodules parenchymateux du lobe supérieur du poumon droit et des lésions hépatiques focales d' aspects métastatiques. Au total, il s' agissait d' un adénocarcinome canalaire infiltrant bilatéral du sein, moyennement différencié, SBR II, triple négatif, classé T4bN3cM1 à droite et T4bN2aM1 à gauche, soit un stade IV. Une première ligne métastatique à base de CMF a été instaurée. La tolérance a été bonne mais après 6 cures, il n' y pas eu de réponse notable. La patiente était en attente d' une seconde ligne métastatique. Cas 3 : MAML, 33 ans, G4P4, trois enfants vivants, un décédé, résidant à Dakar, est adressée le 4 octobre 2011 de l' hôpital principal pour une tumeur mammaire bilatérale. Le début remonterait à 10 mois par la survenue d' un nodule au niveau du sein droit associé à une adénopathie axillaire droite. Trois mois plus tard est apparu un nodule au niveau du sein gauche. Elle a consulté à l' Hôpital Principal alors qu' elle était en grossesse de 23 semaines d' aménorrhées. Elle a eu ses ménarches à 16 ans. On ne notait pas d' antécédent de cancer mammaire ou gynécologique dans sa famille. La biopsie des masses mammaires ont mis en évidence au cours du sixième mois de gestité un carcinome mammaire bilatéral. L' option préconisée est la conservation de la grossesse jusqu' à 34 semaines d' aménorrhées tout en débutant une chimiothérapie néoadjuvante. Après 3 cures de AC60 et un accouchement par césarienne le 26 / 07 / 11 d' un enfant sain, elle est transférée au centre du cancer de Dakar, pour une meilleure prise en charge. A son admission, elle avait un bon état général OMS 0, une conscience claire. On notait au niveau du sein droit, la présence d' une tumeur retro - aréolaire, aux contours flous, d' environ 3, 5 cm de diamètre, mobile par rapport aux deux plans, avec des adénopathies axillaires fixées homolatérales. Les quadrants inféro - externe et inféro - interne du sein gauche était chacun le siège d' un nodule mobile, centimétriques, avec des adénopathies axillaires ipsilatérales mobiles. L' échographie retrouvait des formations hypoéchogènes à contours bosselés, mesurant respectivement 38 mm, 8, 3 mm et 7, 5 mm et la présence d' adénopathies satellites axillaires bilatérales plus importantes à droite. L' histologie des pièces biopsiques mettait en évidence un carcinome canalaire infiltrant, SBR III, triple négatif. Au total, il s' agissait de carcinome canalaire infiltrant triple négatif, de grade III, sur grossesse, T2N2aM0 à droite et T1N1M0 à gauche. L' IRM thoraco - abdominale n' objectivait pas de lésions secondaires. Les CA15 - 3 étaient à 112 U / ml. Après 3 autres cures d' AC, la réponse était estimée à 100 % à droite et 80 % à gauche. Les effets de la chimiothérapie étaient représentés par une anémie grade 2 après la troisième cure ayant nécessité une transfusion de 2 concentrés globulaires avant la quatrième cure, une alopécie grade 3, une toxicité cutanée grade 2. La patiente a bénéficié d' une MCA bilatérale le 18 janvier 2012. Les suites opératoires ont été simples néanmoins marquées par une mobilisation douloureuse au début de l' épaule droite de façon transitoire. Elle présentait des adénopathies susclaviculaires droites et bénéficiait d' une chimiothérapie adjuvante à base de taxotère et de doxorubicine.
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Il s' agit d' un garçon de 3 ans et 6 mois pesant 15 kg dont la symptomatologie remonte à 12 jours de l' intervention chirurgicale par des douleurs abdominales, une diarrhée liquidienne, la fièvre et l' anorexie. Il a été soigné en périphérie pendant 7 jours. Il y a reçu deux transfusions et une perfusion de quinine à des doses inconnues. Ceci sans amélioration de son état. Il est alors transféré au service de pédiatrie des Cliniques Universitaires de Lubumbashi avec le tableau clinique suivant : fièvre, obnubilation, urine d' aspect coca cola, sécheresse buccale, pas raideur de nuque, le pli cutané abdominal paresseux et sans plainte en rapport avec la sphère ORL. Des examens paracliniques dans le sang ont révélé : Hb 10, 6g %, Hte 33 %, Groupe Sanguin O, Rhésus positif, glycémie 155mg %. La goutte épaisse n' a pas été faite. Il a été traité pour neuropaludisme et fièvre bilieuse hémoglobinurique. Ce traitement était fait de 3 perfusions ( sérum glucosé 5 % 10ml / kg plus la quinine 10mg / kg ) qui coulent chacune pendant 4 heures avec des intervalles de 4 heures entre elles. Une réhydratation faite d' un mélange de sérum glucosé 1L et Sérum physiologique 500ml lui est administré. Au premier jour d' hospitalisation il a émis des mélénas, présenté des convulsions tonico - cloniques ( 2 fois ). Il était pâle et en coma stade II. Il a reçu comme traitement : diazépam 7mg en IM, Duphalac 1 sachet 3 fois par jour par la sonde nasogastrique. Une ponction lombaire a été réalisée mais l' analyse du liquide céphalorachidien n' a révélé aucune anomalie. Un cooling ( siphonage de l' estomac avec du sérum physiologique ou de l' eau froide ) a ramené du sans noirâtre. Au deuxième jour le patient était lucide, sans mélénas et sans convulsion. Le gavage par sonde nasogastrique était poursuivi. Au troisième jour il a présenté des vomissements alimentaires puis bilieux 5 fois, des douleurs abdominales, la soif et la non émission des selles et des gaz. Il avait des cernes oculaires, un ballonnement abdominale et le pli cutané abdominale était paresseux. Les examens de laboratoires ont montré : Hb 8, 6g et glycémie 62mg %. Il a été réhydraté et a reçu Pedifen 10ml deux fois par jour. Au quatrième jour les signes de la veille se sont aggravés et Il a reçu le traitement suivant : perfusion de sérum physiologique 400ml + sérum glucosé 5 % 600ml + KCl 45mEq pendant 6 heures et une canule rectale a été placée. La radiographie de l' abdomen sans préparation incidence face en position debout avait révélé la présence des niveaux hydroaériques plus larges que hauts prédominant au centre, une opacité dans l' hypogastre et la fosse iliaque droite. Ce qui a motivé son transfert en chirurgie. En chirurgie les plaintes sont les mêmes que celles présentées en pédiatrie. Les signes vitaux montrent une tachycardie à 123bpm, une fréquence respiratoire à 30 cycles par minute et la température à 36, 8 ° C. Le patient est léthargique, avec cerne oculaire, pâleur des conjonctives, sécheresse buccale et une sonde nasogastrique qui ramène un liquide fécaloïde. L' abdomen entièrement ballonné, les ondes péristaltiques de lutte spontanément visibles sous la peau et exacerbées par la chiquenaude et plus marquées en sus ombilicale. L' abdomen était souple, tympanique dans son ensemble et des bruits hydroaériques en sus ombilical et paraombilcal gauche et un silence dans la région hypogastrique et la fosse iliaque droite. Le boudin d' invagination n' a pas été palpé. Au toucher rectale l' ampoule rectale était vide, le Douglas non bombant, non sensible, pas de masse pelvienne palpée et le doigtier propre. La diurèse à son admission en chirurgie n' était pas connue. Le diagnostic différentiel était une occlusion intestinale haute sur paquet d' ascaris ou sur invagination intestinale aigue. Nous avons fait couler 750ml de sérum physiologique en 1heure et recueilli 120ml d' urine. Le bilan préopératoire avait donné ce qui suit : Hb 8, 7g %, Hte 26 %, GS O, Rh +, TS 1'00 ", TC 4'30 ", GB 14050 / mm 3,
VS 48mm / h, Formule leucocytaire : N 59 %, L 41 %. Une intervention chirurgicale a été réalisée dont voici le protocole : Laparotomie médiane sus et sous ombilicale de 12cm de long. Le constat : dilatation importante du grêle depuis l' angle de Treitz jusqu' à environ 50cm de la jonction iléocoecale, le boudin d' invagination iléoiléale de 10 cm de long à environ 50cm de l' angle iléocoecale, le grêle en aval du boudin d' invagination est aplati. Sur le mésentère il y avait plus de 5 ganglions mésentériques hypertrophiés d' environ 2cm de diamètre, immobiles ; parmi ces ganglions mésentériques hypertrophiés il avait une masse de couleur jaune, fluctuante d' environ 3cm de diamètre dont la ponction exploratrice a ramené 2, 5cc d' un pus jaune mal lié homogène qui a été envoyé à la bactériologie. Cette masse jaunâtre ne communiquait pas avec la lumière intestinale. Apres désinvagination, l' anse invaginée a gardé une coloration normale. On a incisé la paroi de cette masse et exciser la membrane pyogène dans son entièreté. On a nettoyé la cavité abdominale avec 1l de sérum physiologique tiède puis assécher la cavité abdominale. La paroi abdominale a été fermée sans drainer la cavité abdominale. La membrane pyogène excisée n' a pas été envoyé à l'. Le patient a subit une réanimation post opératoire, et une transfusion en post opératoire immédiat. Le retour du transit a eu lieu 48h après. L' antibiothérapie instaurée était Trixon - S ( ceftriaxone 500mg et Sulbactam 250mg ) 750mg deux fois par jour en IVD en attente des résultats de la pyoculture et antibiogramme. La pyoculture et antibiogramme a révélé la présence d' Enterobacter cloacae sensible à la norfloxacine. L' antibiothérapie a été réajustée à raison de Normet ( 5ml de suspension contient norfloxacine 100mg et metronidazol 100mg ) 7, 5ml 2 fois par jour pendant 7 jours. Les suites opératoires étaient bonnes.
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Patiente âgée de 50 ans a présenté en juillet 1997 un érythrœdème périorbitaire associé à une altération de l' état général. Elle se plaignait d' arthralgies de type inflammatoire intéressant les grosses articulations et de troubles de la déglutition. L' examen notait un œdème violacé périorbitaire bilatéral et des lésions érythémateuses squameuses au niveau du front, du décolleté, des épaules et des avant - bras. Un déficit musculaire proximal au niveau des ceintures scapulaires et pelviennes coté à 2 au testing musculaire et des myalgies spontanées et à la pression des masses musculaires ont été objectivées. Il existait un syndrome inflammatoire biologique avec une vitesse de sédimentation à 68 mm à la première heure, une fibrinémie à 4, 85 mg / l et une hyperalpha2 globulinémie à 10, 2 g / l. Les enzymes musculaires étaient augmentées : la créatine phosphokinase ( CPK ) à 1085 UI / L ( 5 fois la normale ), la ( LDH ) à 1036 UI / L, la transaminase glutamo - oxaloacétique ( SGOT ) à 94 UI / L et la transaminase glutamo - pyruvique ( SGPT ) à 39 UI / L. Le dosage de l' aldolase n' a pas été pratiqué. Le bilan immunologique révélait des anticorps antinucléaires à 1 / 800 de type moucheté. Les anticorps anti DNA natif et anti J01 étaient négatifs. L' électromyogramme mettait en évidence une activité de repos à type de fibrillations et de salves témoignant d' une atteinte myogéne. L' examen d' une biopsie musculaire révélait un tissu musculaire strié constitué de fibres d' épaisseur inégale avec par place des noyaux en chaînettes. Ces fibres étaient altérées avec une clarification floconneuse et une vacuolisation cytoplasmique. Le tissu interstitiel était dépourvu de fibrose ou d' infiltrat inflammatoire. Le diagnostic de dermatomyosite a été retenu. La radiographie du thorax et l' échographie cardiaque étaient sans anomalie. Un bilan exhaustif à la recherche d' une néoplasie associée comportant une échographie abdomino - pelvienne, une échographie cervicale, un scanner thoraco - abdomino - pelvien, une mammographie, un frottis cervico - vaginal, une fibroscopie digestive et une nasofibroscopie avec des biopsies du cavum était sans anomalie. Les marqueurs tumoraux ( ACE, alpha foetoproteine, CA 125 et CA 19 - 9 ) étaient négatifs. La patiente a été traitée par de la prédnisone à la dose de 1 mg / kg / j. L' évolution a été favorable aux plans clinique et biologique avec une normalisation des enzymes musculaires au bout de 2 mois de traitement. Les doses de prédnisone ont été diminuées progressivement. Deux ans plus tard, la patiente a présenté une rechute de sa dermatomyosite alors qu' elle était traitée par une dose journalière de 10 mg de prédnisone. L' examen trouvait un érythrœdème en lunette associé à un érythème en bande au niveau des deux mains et des papules de Gottron. Un déficit musculaire des ceintures, des myalgies et une polyarthrite étaient objectivés. Les enzymes musculaires étaient augmentées ( CPK = 122 UI / L, LDH = 728 UI / L ). La corticothérapie a été augmentée à 1mg / kg / j associée à du méthotrexate à la dose hebdomadaire de 7, 5 mg. L' évolution a été rapidement favorable. Dix huit mois plus tard, alors qu' elle était traitée par 5 mg de prédnisone par jour et 7, 5 mg de méthotrexate par semaine, la patiente s' est plainte de l' apparition de multiples nodules sous cutanés, siégeant aux quatre membres et aux fesses. Ces nodules étaient douloureux, érythémateux, de taille variable et n' évoluant pas vers les différents stades de la biligénie. Il existait une lipoatrophie nette au niveau de chaque élément. L' examen physique notait un discret déficit de la ceinture scapulaire. Il n' existait pas de syndrome inflammatoire biologique ni d' élévation des enzymes musculaires. L' examen de la biopsie d' un nodule sous cutané révélait l' existence d' un infiltrat inflammatoire polymorphe composé de lymphocytes, de plasmocytes, de cellules épithélioïdes et de cellules géantes macrophagiques, parfois groupés en follicules siégeant au niveau du tissu adipeux hypodermique et des septa fibreux. Les vaisseaux sanguins
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La patiente E.A. âgée de 25 ans, célibataire et sans antécédents médicaux ou chirurgicaux, avait consulté pour une masse cutanée localisée au niveau du tiers inférieur de la jambe gauche qui s'était révélé bourgeonnante à l'examen clinique avec à des adénopathies inguinales homolatérales. La biopsie de cette masse a révélé un carcinome neuroendocrine cutané primitif à cellules de Merckel. Le bilan d'extension initial par imagerie morphologique n'a pas montré de localisations à distance. Le traitement chirurgical par exérèse large et curage ganglionnaire a été réalisé chez la patiente, complété par une radiothérapie externe sur le lit tumoral et le creux inguinal. L'évolution a été marquée une année plus tard par l'apparition de nouvelles localisations cutanées au niveau de la cuisse gauche, traitée par exérèse chirurgicale et radiothérapie centrée sur le lit tumoral. Une année après la fin de radiothérapie, la patiente a présenté une pesanteur pelvienne. L'examen clinique a montré une masse pelvienne, des nodules cutanés de la cuisse gauche et du sein droit.Le bilan morphologique a révélé une masse pelvienne au dépend de l'ovaire. La biopsie exérèse a confirmé la localisation ovarienne du carcinome à cellules de Merckel. Une TEP/TDM a été indiquée dans le cadre du bilan d'extension et a révélé: des adénopathies iliaques internes bilatérales hypermétaboliques, et des masses hypermétaboliques péritonéales et cutanées (au niveau de la cuisse gauche et du sein droit). Devant ces résultats, une chimiothérapie à base cisplatine-etoposide a été indiquée. L'examen clinique après trois cures a objectivé une bonne réponse clinique. Après cinq cures de chimiothérapie, l'évaluation TEP/TDM a conclu à un échec thérapeutique devant une augmentation en intensité et en étendue des foyers cutanés et l'apparition de nouvelles adénopathies hypermétabolisques médiastinales et pelviennes. Aussitôt, le protocole de chimiothérapie à base de cisplatine-etoposide a été remplacée par l'ifosfamide-doxorubicine avec cliniquement, une nette régression de la masse cutanée, toutefois les signes de mauvaise tolérance ont été constatés dès la première cure: aplasies médullaires à répétition malgré la réduction des doses et l'administration de facteurs de croissance médullaire. La TEP/TDM d'évaluation de la réponse à ce nouveau protocole de chimiothérapie après trois cures a montré: la persistance d'une adénopathie médiastinales hypermétabolique, la nette régression des nodules cutanés de la cuisse gauche et la disparition de la masse mammaire et des adénopathies pelviennes témoignant d'une rémission partielle de la maladie. Après la cinquième cure, l'évaluation clinique a noté la réapparition des nodules sous cutanés (cuisse gauche, sein droit). La patiente a été déclarée en échec thérapeutique et mise sous chimiothérapie orale à base d'Endoxan. La masse de cuisse gauche s'est compliquée par une gangrène de la cuisse puis un sepsis responsable du décès de la patiente.
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Il s'agit d'un enfant de 4 mois de sexe masculin, 3 ème enfant de la fratrie, issu d'une grossesse à terme au cours de laquelle des échographies réalisées n'ont pas retrouvé de malformation congénitale. Il a été référé du service de pédiatrie pour pneumothorax compressif. Dans ces antécédents il existe une notion de dyspnée à la naissance sans notion de souffrance fœtale ayant évolué favorablement sous oxygénothérapie. En revanche des petites crises de dyspnée associées à la toux qui survenaient de façon intermittentes depuis la naissance ont été traitées médicalement. Ailleurs l'interrogatoire n'a pas retrouvé de notion de malformation dans la famille. A son admission le patient présentait une détresse respiratoire avec une fréquence respiratoire à 28 cycles par minute, une saturation en oxygène en air ambiant à 82%, une tachycardie à 130 pulsations par minute, un bon état général avec un poids à 6 kg pour une taille à 58 cm. L'examen physique a révélé une asymétrie thoracique avec un tirage intercostal, sus et sous sternal. Un tympanisme gauche a été retrouvé à la percussion associée à une diminution homolatérale des murmures vésiculaires. La radiographie thoracique de face réalisée dans le service de pédiatrie montrait une hyperclarté homogène avec une distension l'hémithorax gauche, une diminution de la trame vasculaire pulmonaire et une déviation du médiastin vers le coté controlatéral. La tomodensitométrie thoracique a permis de préciser sa topographie lobaire supérieure gauche. L'endoscopie bronchique et la scintigraphie pulmonaire n'ont pas été réalisées. Une indication de lobectomie supérieure gauche a été proposée et la préparation a consisté à une oxygénothérapie, des séances de nébulisations au salbutamol et à la réalisation d'un bilan biologique préopératoire. Au bloc opératoire nous avons réalisé sous anesthésie générale avec une intubation trachéale classique, une thoracotomie antérolatérale. En peropératoire nous avons découvert un emphysème segmentaire géant au dépend du culmen. La Culminectomie a été réalisée de façon classique avec de petites périodes d'apnées pour faciliter la dissection. Une réexpansion du lobe inférieur et de la lingula a été observée. L'examen anatomopathologique postopératoire de la pièce n'a pas montré de bouchons muqueux, de corps étrangers mais une bronche segmentaire culminale de calibre réduit. Au plan microscopique le parenchyme pulmonaire présentait des dilatations alvéolaires sans modification de sa structure. Dans les suites opératoires, il a présenté une pneumopathie apicale gauche ayant évolué favorablement sous traitement médical. La sortie a été effectuée à J7 postopératoire après la réalisation d'une radiographie thoracique de contrôle. Actuellement à 6 mois de cette intervention il s'agit d'un nourrisson ayant une bonne croissance avec des paramètres respiratoires satisfaisants.
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nous rapportons le cas d'un patient âgé de 100 ans sans antécédent pathologiques notables qui a consulté pour des lésions pigmentées de la main gauche qui remonte à 20 ans, compliqué depuis 2 mois de douleur avec un saignement minime. L'examen clinique a révélé un placard kératosique surmonté de nodules angiomateuses avec le lymphœdème de la main gauche, la sérologie VIH était négative et la biopsie cutanée était en faveur d'un SK nodulaire. La décision de radiothérapie a été posée, mais le patient a refusé le suivi. Après un mois, il a consulté aux urgences pour un hyper bourgeonnement nodulaire associé à une douleur atroce, nécrose partielle et une ulcération des doigts. La radiographie standard de la main gauche a objectivé une destruction osseuse massive de la main. La décision d'une amputation trans antébrachiale a été prise. L'étude histologique et immunohistochimique de la pièce opératoire était en faveur de SK sans atypie cellulaire et seulement quelques images de mitose. L'examen général n'a pas objectivé de localisation secondaire.
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Mme EF âgée de 30 ans, quatrième geste, troisième part, mariée à l'âge de 15 ans, ayant un partenaire détenu. Sans antécédents gynéco obstétricaux particuliers, enceinte se dit à 18 semaines d'aménorrhées (SA) consulte pour des métrorragies évoluant depuis un mois, l'examen clinique objective un col macroscopiquement normal de taille normale souple avec une masse de 2 à 3 cm au niveau de la paroi vaginale latérale droite sans envahissement des culs de sac vaginaux ni de l'urètre ni du col, le reste de l'examen somatique étant sans anomalie. La biopsie est en faveur d'un carcinome épidermoïde bien différencié kératinisant à caractère infiltrant. La décision de la RCP était de faire une interruption thérapeutique de grossesse et de compléter par une La tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelienne. La patiente a été perdue de vue après son refus total de l'interruption de grossesse, puis s'est présentée a la salle d'accouchement enceinte à terme en travail. L'examen clinique objective des métrorragies de faible abondance, une tuméfaction arrivant au tiers inferieur des parois latérales et antérieures du vagin avec envahissement des culs de sac vaginaux, un utérus étalé longitudinalement, des bruits cardiaques fœtaux positifs a 148 battements par minute. L'échographie obstétricale objective une grossesse monofœtale évolutive, en présentation céphalique, un placenta d'insertion fundique. Le liquide amniotique en quantité normale. Une césarienne a été réalisée, avec extraction d'un nouveau né de sexe féminin, d'apgar 10/10, poids de naissance 3100g. Les suites post opératoires sont simples. La tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelienne objective un processus au niveau du col faisant 90/80/105mm présentant un envahissement paramétrial distal bilatéral avec légère urétérohydronéphrose bilatérale. Le processus adhère au recto sigmoïde qui est très probablement envahit. La patiente a été adressée au service de radiothérapie.
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