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Un patient de 61 ans, diabétique de type 2 était hospitalisé en service de réanimation pour prise en charge d'un choc septique d'apparition brutale. Le bilan à l'entrée retrouvait un tableau de détresse respiratoire avec état de choc nécessitant une ventilation mécanique et un support aminérgique. Une triple antibiothérapie probabiliste associant une céphalosporine 3G, un nitro-imidazolé et aminoside était débutée. L'examen clinique retrouvait un syndrome d'épanchement pleural liquidien bilatéral et une infiltration avec collection sous cutanée de l'hémithorax homolatéral. Une tomodensitométrie (TDM) thoracique con'rmait l'existence d'une pleurésie avec un foyer de pneumopathie droite. Deux incisions tunnélisées étaient pratiquées avec débridement des plans sous-cutanés complétées par un drainage thoracique. Les prélèvements bactériologiques effectués n'étaient pas contributifs. En quelques jours, l'état général s'améliorait avec une normalisation des signes infectieux, un sevrage de la ventilation mécanique et extubation. Un pansement aspiratif était mis en place parallèlement à l'antibiothérapie. Après deux semaines de ce traitement, le patient présentait un état général satisfaisant avec une disparition complète des signes infectieux.
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Mme M. M. patiente âgée de 34 ans, troisième geste deuxième pare, ayant comme antécédent une fausse couche spontanée non curetée, un enfant né par césarienne âgé de 13 ans et un enfant né par voie basse avec épisiotomie âgé de 5 ans. Ses cycles sont réguliers sous dispositif intra-utérin.
Elle consulte pour douleurs pelviennes cycliques au niveau de la cicatrice d'épisiotomie remontant à 1 an. L'examen clinique trouve une masse de 3,5 cm au niveau de la cicatrice d'épisiotomie. L'échographie périnéale a objectivé une image hypoéchogène hétérogène non vascularisée en regard de la cicatrice d'épisiotomie faisant 3,23/1cm. La patiente a bénéficié d'une résection de la masse, réalisée sous rachianesthésie, nous avons réalisé une incision biconcave autour de la cicatrice d'épisiotomie avec un décollement sous cutané emportant le nodule endométriosique arrivant jusqu'à la fosse pararéctale.
L'examen anatomo pathologique a confirmé le diagnostic d'endométriose. Les suites postopératoires étaient simples avec une bonne évolution et un recul de 8 mois sans récidive de la masse ni de la douleur
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Monsieur E L, âgé de 78 ans, ayant pour antécédents chirurgicaux une lobo-isthmectomie en 1987, puis une totalisation chirurgicale en 1997 non documentés, admis en septembre 2008 pour exploration d'une masse latéro-cervicale gauche, ferme et mobile par rapport aux plans profond et superficiel, de 8x9 cm. Le reste de l'examen clinique révèle la présence de multiples adénopathies axillaires bilatérales, fermes et mobiles dont la plus volumineuse mesure 9 cm de grand axe. La biopsie exérèse d'une adénopathie axillaire droite (côté controlatéral) retrouve une métastase ganglionnaire d'un carcinome papillaire de la thyroïde avec effraction capsulaire.
La tomodensitométrie cervico-thoracique note la présence d'un processus tumoral latéro-cervical gauche, largement nécrosé de 9x8x6cm, un lobe thyroïdien droit siège de multiples nodules hypodenses, des adénopathies cervicales et axillaires, et des lésions suspectes au niveau du parenchyme pulmonaire.
Une thyroïdectomie totale avec curage ganglionnaire cervical est décidée, complétée par à une ablation des ganglions axillaires macroscopiquement atteints. Des cures d'iode radioactif (IRA-thérapie) sont indiquées.
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Madame N.V âgée de 37 ans, droitière, enseignante à l’école primaire, consulte le service de Neurologie de l’hôpital Sendwe pour difficulté d’écrire avec sa main droite depuis 5 jours, ce qui l’obligera d’arrêter son travail car elle ne savait plus tenir ni le stylo ni la craie pour écrire. En remontant à 3 mois de la présente consultation, elle rapporte une paresthésie à l’hémicorps droit et des contractures musculaires à la main droite suivies d’une brève perte de connaissance se répétant environ toutes les 2 semaines. Ses antécédents relèvent qu’elle est reconnue hypertendue depuis une année et qu’elle ne respecte pas la prise de son traitement antihypertenseur. A l’admission, la pression artérielle était de 165/103 mmHg et les autres signes vitaux étaient dans les normes. L’examen neurologique a mis en évidence une hypoesthésie à l’hémiface droite et au niveau du membre supérieur droit : une diminution de la force musculaire segmentaire, une hyperréfléxie ostéotendineuse, une légère hypertonie spastique, les épreuves doigt-nez et marionnette étaient non réalisées ; le reflexe cutanéo-plantaire était indifférent à droite (signe de Babinski positif). Aucune agnosie digitale n’avait été mise en évidence. En plus, une hypoesthésie intéressant tout l’hémicorps droit était notée. Le reste de l’examen neurosomatique était sans particularité. Concernant l’écriture, celle-ci était déformée et des mots contenant d'ambiguïtés graphiques de lettres et un trouble de la production écrite au niveau du système périphérique étaient notés lorsque nous avons demandé à la patiente d’écrire son nom et son âge. A l’issue de l’examen clinique, le diagnostic de dysgraphie périphérique post-AVC était retenu. Les examens biologiques faits révélaient une hypercholestérolémie (Cholestérol total: 362,0mg/100ml, HDL cholestérol: 64,1mg/100ml, LDL cholestérol : 225mg/100ml). L’électrocardiographie était normale. Le CT-Scan cérébral réalisé d’emblée en coupes axiales de 5mm (sans injection intraveineuse du produit de contraste), à partir du plan orbito-méatal met en évidence un accident ischémique constitué au niveau du centre semi ovale gauche bien systématisé (dans le lobe pariétal gauche), sous forme de lacune hypodense, touchant le territoire vasculaire de l’artère cérébrale moyenne gauche sans zone de ramollissement cérébral associé au niveau hémisphérique homolatéral. Sa prise en charge était fait d’un antiagrégant plaquettaire (Aspirine 100 mg par jour), d’un antihypertenseur (Captopril 50 mg par jour) et d’un hypolipémiant (Simvastatine 20 mg par jour). A ce traitement médical était associée une kinésithérapie de rééducation motrice du geste graphique. Après un suivi de 45 jours, la patiente a retrouvé son écriture et jusqu’à ces jours, elle n’a présenté aucun signe d’AVC ni de séquelles.
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Il s'agit d'une patiente âgée de 53 ans ménopausée il y'a 10 ans consultant pour une masse au niveau du sein gauche apparue 8 mois auparavant et ayant augmentée rapidement de volume. L'examen du sein gauche a révélé la présence d'une énorme tumeur de 14cm de grand axe, ferme, polylobée, mobile par rapport au 2 plans, sans signes inflammatoires en regard ni écoulement mamelonnaire avec présence d'une adénopathie axillaire homolatérale. Le couple écho-mammographie retrouvait une masse tissulaire du quadrant supéro-externe du sein gauche bien limitée comportant de multiple macro calcifications orientant soit vers un adénofibrome calcifié soit vers une tumeur phyllode calcifiée. L'aspect cytologique n'a pas révélé la présence de cellules néoplasiques. Une biopsie chirurgicale a donc été réalisée. L'étude histologique a retrouvée une prolifération tumorale à double contingent. Un contingent carcinomateux fait de fines travées et de cordons cellulaires et un contingent osseux malin comportant des travées osseuses immatures bordées par des cellules sarcomateuses atypiques fusiformes ou arrondies à noyau ovalaire avec une chromatine mottée et s'entourant d'un cytoplasme abondant éosinophile. Un complément immunohistochimique a été réalisé montrant un phénotype basal: une absence d'expression des récepteurs hormonaux et de l'HER2 neu et une expression d'une cytokératine de bas poids moléculaire CK5/6. La patiente a bénéficié d'une mastectomie totale avec un curage ganglionnaire homo latérale n'ayant pas objectivé de métastases ganglionnaires. L'évolution est bonne avec un recul de 6 mois.
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Cas 1 Patiente âgée de 63 ans, qui présente depuis 2 mois des douleurs abdominales diffuses avec sensation de pesanteur pelvienne. L'examen clinique trouve une patiente en assez bon état général, apyrétique avec une sensibilité abdominale à la palpation majorée à l'étage pelvien. L'échographie puis le scanner abdominal mettent en évidence deux masses latéro-utérines, mesurant respectivement 10 cm à droite et 9 cm à gauche. A l'étage sus mésocolique, la vésicule biliaire est multilithiasique à paroi épaissie, circonférentielle, suggérant une cholécystite chronique lithiasique. Le reste du bilan n'a pas montré d'autres lésions. L'exploration chirurgicale révèle un épaississement vésiculaire d'allure plutôt tumorale envahissant le duodénum avec adénopathies hilaires non extirpables. La biopsie extemporanée a révélé un adénocarcinome vésiculaire. Les ovaires sont tissulaires à surface irrégulière nodulaire suggérant des métastases ovariennes. Des biopsies confirment leur nature métastatique dont l'origine est biliaire. La patiente est confiée à l'oncologie pour chimiothérapie palliative. La patiente est décédée 5 mois après. Cas 2 Patiente âgée de 40 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, qui présente des douleurs de l'hypochondre droit avec vomissements et ictère d'allure cholestatique évoluant depuis plus d'un mois. L'examen clinique trouve une patiente en bon état général avec un ictère cutanéo-muqueux. L'examen abdominal révèle une sensibilité de l'hypochondre droit. Le bilan biologique révèle une cholestase et une cytolyse biologique. L'ionogramme et la numération de la formule sanguine sont normaux. L'échographie et le scanner abdominal révèlent la présence d'une masse tumorale de la vésicule biliaire infiltrant le parenchyme hépatique avoisinant et la convergence biliaire avec dilatation des voies biliaires d'amont. La patiente est admise au bloc opératoire pour dérivation biliaire chirurgicale. En per-opératoire, la tumeur envahissait le lit vésiculaire, la voie biliaire principale, le hile hépatique et le colon transverse. Il n'existait pas de métastases hépatiques ni de carcinose péritonéale. Une biopsie de la masse tumorale est revenue en faveur d'un carcinome bien différencié de la vésicule biliaire. La patiente a bénéficié d'une chimiothérapie post-opératoire (Xéloda ®) en prise continue de 500 mg/j. Le scanner abdominal de contrôle à 3 mois a objectivé deux masses tissulaires hétérogènes latéro-utérines bilatérales suggérant fortement le diagnostic de métastases ovariennes. La patiente est décédée 1 mois après.
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Il s’est agi d’un garçon 4 ans, reçu au Centre Hospitalier Universitaire Pédiatrique Charles de Gaulle de Ouagadougou le 06/07/09 pour contusion abdominale et lésions cutanées multiples suite à un accident de la voie publique survenu 8 heures avant son admission. L’enfant traversant une route a été percuté par une voiture et aurait reçu une roue sur l’abdomen. Ce mécanisme d’hyperpression abdominale s’est accompagné d’une émission de selles puis de douleurs abdominales intenses et diffuses. L’enfant est resté conscient. Son état hémodynamique était stable. Une échographie abdominale a objectivé une lame d’épanchement liquidien intra-péritonéal sans lésion viscérale. Douze heures après l’admission est survenue une détresse respiratoire majeure avec à l’examen clinique un syndrome d’épanchement gazeux pleural gauche. Une ponction exsufflation pleurale a été réalisée en urgence; elle a ramené de l’air avec des traces de liquide d’aspect verdâtre, ce qui a entraîné une amélioration de l’état respiratoire. La radiographie du thorax réalisée au décours de la ponction a montré un effacement de l’hémi-coupole diaphragmatique gauche, une image de clarté digestive occupant la quasi-totalité de l’hémi-thorax gauche avec une déviation du médiastin. Il n’y avait pas de lésion osseuse associée. L’hypothèse d’une hernie diaphragmatique post-traumatique a été évoquée, posant ainsi l’indication opératoire. L’abord chirurgical a été une c’liotomie transversale sus-ombilicale réalisée sous anesthésie générale avec intubation oro-trachéale. L’exploration de la cavité péritonéale a objectivé, une hernie de l’estomac à travers une déchirure diaphragmatique linéaire de 10 cm de long siégeant sur le centre de la coupole gauche. La recherche de lésions associées a permis d’identifier une perforation iléale punctiforme sur le bord anti-mésentérique à 50 cm de la jonction iléo-caecale. Les gestes réalisés étaient une réduction de la hernie, une suture de la brèche diaphragmatique en deux plans en points séparés simples au fil non résorbable et une résection cunéiforme avec suture de la perforation iléale. La réanimation post-opératoire a consisté en une oxygénothérapie au masque facial, une triple antibiothérapie associant la ceftriaxone, la gentamycine et le métronidazole injectables, une perfusion de cristalloïdes, une analgésie avec du paracétamol injectable.
Les suites opératoires ont été marquées par une hyperthermie et un syndrome péritonéal à J3 post-opératoire indiquant une nouvelle laparotomie qui s’est révélée blanche. Il a été réalisé un lavage de la cavité péritonéale avant la fermeture. Le patient est sorti après 15 jours d’hospitalisation et est resté asymptomatique après sa sortie. Les contrôles radiographiques à une semaine puis 3 mois sont revenus normaux.
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Il s'agit d'un patient âgé de 40 ans, hospitalisé au service de chirurgie thoracique pour double tuméfactions de la paroi thoracique. En dehors d'un tabagisme, il ne présente pas d'antécédents médico-chirurgicaux particuliers, et notamment pas de notion de contage tuberculeux. Il présentait des douleurs thoraciques postérieures droites au niveau de sa cote flottante irradiant en antérieure, Il s'y associe deux tuméfactions inflammatoires augmentant rapidement de volume: l'une postérieure occupant tout le flanc droit, et l'autre antérieure en regard de la 6éme cote droite, le tout évoluant dans un contexte fébrile à 38°C, d'asthénie et d'altération de l'état général. L'examen clinique trouvait un mauvais état buccodentaire, une pâleur cutanéo-muqueuse, un blindage pariétal en regard des deux masses responsable d'une matité basale droite et d'une diminution des vibrations vocales. L'auscultation pulmonaire est normale et le reste de l'examen était sans anomalie; en particulier l'examen de l'abdomen et ORL était normal, les aires ganglionnaires étaient libres. Le bilan biologique montrait une vitesse de sédimentation accélérée à 80 mm à la première heure, une hyperleucocytose à 15600 éléments par mm3, à prédominance polynucléaire neutrophile (76%). La recherche de bacille de Koch dans les crachats faite successivement à trois reprises était négative, ainsi que l'intradermoréaction à la tuberculine. La sérologie HIV est négative, l'électrophorèse des protéines et le dosage des immunoglobulines se sont révélés normaux. La radiographie thoracique de face objectivait une opacité du cul de sac costo-diaphragmatique. La fibroscopie bronchique était normale. Une échographie de la masse pariétale antérieure avait montré : une masse pariétale et endothoracique basale droite tissulaire vascularisé au Doppler, de 6,6 cm d'axe transverse sur 4,4 cm d'axe antéropostérieur. Au scanner thoraco-abdominal, c'est une masse pariétale antérieure a la limite entre l'étage thoracique et abdominal et une autre postérieure a peine visible avec une atteinte du parenchyme pulmonaire (à noter que le scanner thoracique a été réalisé 18 jours avant que le patient ne soit admis au service de chirurgie thoracique), laissant suspecter une origine néoplasique. La biopsie réalisée chez le patient au niveau de la masse pariétale antérieure a permis de prélever des fragments tissulaires friables avec issue du pus, l'étude anatomopathologique de la biopsie révélait le diagnostic d'actinomycose en montrant des grains d'actinomyces ; la culture n'a pas été faite. Le patient fut mis sous traitement médical à base d'amoxicilline-acide clavulanique à raison de 3 grammes par jour par voie orale pendant 6 mois (le patient refusant l'hospitalisation) avec une bonne évolution clinique jugée sur l'apyrexie, une prise de poids et la diminution de volume de la tuméfaction.
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J S, sexe masculin est âgé de 46 ans; Il est évangéliste, consomme modérément l'alcool; il est marié, sans difficultés conjugales déclarées; son épouse est sans travail rémunéré, femme au foyer. J S est hypertendu connu, mal suivi depuis quelques mois; il est obèse, avec un indice de masse corporelle à 32 kg/m2, reçu dans le service de neurologie pour déficit moteur brutal de l'hémicorps droit avec aphasie; le bilan clinique avait conclu à un AVC et la tomodensitométrie cérébrale avait objectivé une hypodensité du thalamus et du bras postérieur de la capsule interne gauches. Les explorations biologiques avaient objectivé par ailleurs une hyper uricémie; le reste du bilan était normal, notamment le MMS >23. Le NIHSS n'était pas de pratique courante dans le service. La prise en charge de J S a consisté en un traitement de l'hypertension artérielle par nifédipine 20 mg/jour, un traitement antiagrégant plaquettaire par acide salicylique 250 mg/jour et une rééducation motrice. L'hyperuricémie est traitée par allopurinol 200 mg/jour. La récupération motrice a été médiocre, la récupération du langage moyenne; progressivement avec la récupération clinique s'est installé un syndrome frontal avec une humeur expansive, mais surtout une agressivité sélective envers son épouse que le patient accusait d'infidélité au profit d'un homme non identifié. Les sorties de l'épouse auraient été des occasions pour rencontrer cet individu qui aurait envisagé donc de l'empoisonner. Depuis lors, J S a refusé les mets préparés par sa conjointe mais a observé tout de même le traitement qui avait été prescrit, et administré par son épouse. Malgré le traitement neuroleptique proposé à base d'halopéridol, le délire est resté persistant sur le même thème, pendant plus de deux ans.
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Observation 1 L'enfant 1 était de sexe féminin, âgé de 5 ans avec un poids de 19 kg. Son état nutritionnel était bon (IMC de 21,5 soit normal). A l'admission aux soins intensifs pédiatriques de l'Hôpital Jason Sendwe, le motif de consultation était une hémiplégie de survenue brusque, remarquée la veille au soir, dans un contexte afébrile. L'hémiplégie était survenue au décours de céphalées après lesquelles une automédication au paracétamol n'avait eu aucun effet, jusqu'à la survenue de l'impotence fonctionnelle de l'hémicorps droit. La patiente était 3 ème dans une fratrie de 4 enfants, et aucune notion de drépanocytose ni de transfusion n'était notée dans la famille. Par ailleurs aucun antécédent de dactylite ni de crises douloureuse antérieures n'a été noté. La morphologie ne suggérait aucune pathologie chronique. A l'examen neurologique, le patient était lucide, avec une déviation de la face et un langage marqué par une dysarthrie. Il a été noté une perte quasi-totale de la sensibilité de l'hémicorps droit La patiente était pâle. Par ailleurs, un subictère apparait, et il est noté une splénomégalie stade III selon Hackett. L'hémoglobine baisse vite, de 8g/dl à 4g/dl le deuxième jour. Une transfusion est indiquée et l'électrophorèse de l'hémoglobine confirme une drépanocytose homozygote (hémoglobine SS). Dès lors le diagnostic d'un accident vasculaire cérébral associé à une crise d'hyper hémolyse drépanocytaire est posé. Un traitement sous hydroxyurée à 20mg/kg/jour est instauré, ainsi qu'une physiothérapie. Une reprise des fonctions des membres supérieurs et inférieurs droits est vite notée dans les vingt jours. Observation 2 L'enfant 2 était de sexe féminin, âgé de 10 ans, pesant 24 kg (IMC 14,3 soit un enfant maigre), reçu en consultation externe de l'hôpital Jason Sendwe pour impotence fonctionnelle du membre supérieur droit survenue brusquement dans un contexte afébrile la veille de la consultation. Aucun antécédent d'hémoglopinopathie SS n'est révélé dans la famille. La patiente s'alimente normalement et n'a jamais été hospitalisé. Il est noté à l'examen clinique un subictère, une immobilité du membre supérieur droit avec hypoesthésie. Le bilan paraclinique montre une anémie relative (hémoglobine à 9g/dl et hématocrite à 36%) et l'électrophorèse de l'hémoglobine effectuée dans les 72 heures confirme une anémie SS. Un traitement à l'hydroxyurée (30mg/kg/jr) associé à une physiothérapie permet au patient de recouvrer ses fonctions au bout de deux semaines. Observation 3 L'enfant 3 de sexe masculin, âgé de 7 ans, a été admis au service des Urgences pédiatriques des Cliniques Universitaires de Lubumbashi pour un déficit moteur de survenue récente. L'anamnèse a révèle la présence d'un drépanocytaire connu dans la fratrie sur 5 enfants en vie et en bonne santé. Dans ses antécédents il n'est révélé qu'une notion de transfusion dans un contexte d'épisode fébrile 3 mois précédents la crise. A son examen clinique, il a été observé une pâleur cutanéo muqueuse, un ictère, une déviation du visage vers la gauche et une hémiparésie droite. L'hémogramme a objectivé une anémie à 7 g/dl d'hémoglobine. Le scanner cérébral a objectivé un ramollissement ischémique étendu du territoire sylvien gauche. Dans le cadre d'une investigation de l'anémie, l'électrophorèse de l'hémoglobine a confirmé le diagnostic de drépanocytose homozygote SS. L'évolution fut marquée par le décès de l'enfant au 4 ème jour d'hospitalisation
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FR101124
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Observation 1 Il s'agit d'une patiente âgée de 36 ans, deuxième pare, ayant accouché par voie basse avec épisiotomie d'un garçon pesant 3300g. Deux heures après l'accouchement, on a découvert à l'inspection une tuméfaction vulvo-périnéale du coté controlatéral à l'épisiotomie faisant 12 cm de grand axe. Les constantes hémodynamiques étaient stables et la biologie était correcte (Hb=10g, TP=100%). Devant le caractère la stabilité de la taille de cet hématome à la surveillance, l'absence de douleur insupportables et l'état hémodynamique stable, on a opté pour un traitement médical conservateur (vessie de glace + AINS). L'évolution était favorable avec une diminution progressive de la taille de l'hématome jusqu'à disparition totale à 8 semaines post-partum. Observation 2 Il s'agit d'une patiente âgée de 42 ans primipare ayant accouché par voie basse avec épisiotomie d'un bébé de sexe féminin de poids de naissance 3400g. La patiente était mise sortante à J2 de post partum, l'examen à la sortie était sans particularité. La patiente a été ré hospitalisée à j5 de post-partum pour des douleurs périnéales ayant débuté le soir de sa sortie et qui ont augmenté d'intensité progressivement avec apparition secondaire d'une dysurie. A l'admission, la patiente était stable sur le plan hémodynamique, le toucher vaginal et l'examen sous valve ont révélé un bombement de la face antérieure et latérale droite du vagin de 10 cm de grand axe. La biologie a montré une anémie à 7,2 g/dl et un bilan d'hémostase correcte. Un tamponnement vaginal a été réalisé par la mise d'un champ tétra dans le vagin après administration de morphine et la patiente a été transfusée par 4 culots globulaires. Le taux d'hémoglobine après transfusion a demeuré stable à 10,5g/dl sur 2 NFS à 12h d'intervalle. Devant la stabilité clinique et biologique un scanner pelvien a pu être réalisé et a objectivé un hématome péri-vaginal antérieur fusant en latéro-utérin droit et faisant 13 cm de grand axe. Devant la stabilité hémodynamique et biologique et après concertation avec les radiologues interventionnels nous avons opté pour une simple surveillance (hémodynamique et biologique) associée à un traitement symptomatique par antalgiques et anti-inflammatoires. Le tampon vaginal a été enlevé au bout de 24h. La patiente est demeurée stable à la surveillance, elle a été mise sortant à j 5 d'hospitalisation. La dysurie a disparu 5 jours après la sortie de la patiente, les douleurs se sont améliorées rapidement pour disparaitre totalement au bout de 15 jours et l'hématome a disparu au toucher vaginal au bout de 40 jours. Observation 3 Il s'agit d'une patiente âgée de 28 ans primipare, ayant accouché par forceps avec épisiotomie d'un nouveau né pesant 3500g. A H3 de post-partum la patiente a présenté une douleur hypogastrique résistante aux antalgiques de palier 1. L'état hémodynamique de la patiente était stable. L'examen clinique a montré une sensibilité hypogastrique, un bon globe utérin et l'absence d'un saignement extériorisé. Le toucher vaginal a révélé un utérus ascensionné latéro-dévié à gauche avec une douleur et un bombement au niveau du cul de sac vaginal droit. La patiente était tachycarde à 100 battement/min avec une TA correcte à 12/8. Une échographie pelvienne pratiquée a montré la présence d'une image latéro-utérine droite de 10 cm évoquant en premier lieu un hématome de ligament large. Une NFS réalisée en urgence a montré une anémie à 9 g/dl (la patiente partait de 11,2 g/dl avant l'accouchement). Devant la non disponibilité de l'embolisation radiologique pendant les gardes dans notre pratique, il a été décidé de commencer la transfusion sanguine et d'intervenir chirurgicalement si aggravation de l'état hémodynamique ou si déglobulisation rapide. L'évolution immédiate a été marquée par une stabilité hémodynamique et une augmentation du taux de l'hémoglobine à 11 g/dl après transfusion de 2 culots globulaires. A l'échographie de contrôle après 4 heures l'hématome paraissait stable. On a opté pour un traitement médical conservateur (AINS, antibiotiques) associé une surveillance clinique stricte en milieu de réanimation obstétricale à proximité immédiate du bloc opératoire pendant les 24 premières heures. L'évolution immédiate était favorable avec persistance d'une stabilité hémodynamique, biologique puis par la suite régression progressive de la taille de l'hématome jusqu'à disparition complète échographique au bout de 6 semaines.
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Il s'agit de Mme Z.C âgée de 50 ans, et qui présente depuis 2 ans un nodule du sein droit augmentant progressivement de volume. La patiente a bénéficié d'une mammographie objectivant une opacité au niveau du quadrant supéro-externe d'environ 4 cm de diamètre, de contours polycycliques et partiellement bien limités avec des microcalcifications classées ACR4 associés à un épaississement et rétraction cutanée en regard. L'échographie a objectivé la présence au niveau du quadrant supéro-externe d'une image tissulaire mal limité mesurant 42 mm classée ACR4 associé à deux adénopathies suspectes du creux axillaire droit mesurant 22 et 27 mm. Une indication d'une preuve histologique a été posée par son médecin traitant initialement mais la patiente s'est perdue de vue pour des raisons sociales et elle n'a consulté qu'à 2 ans après. Depuis un mois, l'évolution a été marquée par l'apparition de signes inflammatoires et une augmentation rapide de la taille tumorale d'où sa consultation dans notre formation pour prise en charge. Notre examen clinique a objectivé un gros sein droit avec une tumeur ulcéro-bourgeonnante prenant tout le sein (T4d N1 Mx). La mammographie n'a pas pu être réalisé sur le sein droit car tout le sein droit est nécrosé et surinfecté. L'échographie mammaire a objectivé la présence d'une volumineuse masse tissulaire nécrosée occupant tout le sein droit accompagnée de poly adénopathies axillaires homolatérales mesurant de 30 à 40mm de diamètre. La microbiopsie au trucut a été réalisée et dont le résultat histologique est en faveur d'un carcinome neuroendocrine du sein droit sans composante in situ ni emboles vasculaires. Les récepteurs oestrogéniques sont négatifs, les récépteurs progestéroniques présente un marquage membranaire estimé à 2% alors que le KI67 est positif à 30%. L'étude immunohistochimique a été réalisée, les cellules tumorales expriment la chromagrannine, le CD56 et l'E-cadhérine et elles n'expriment pas la CK7 et la CK20. La TDM thoraco-abdominale ainsi que l'échographie cervicale étaient sans particularité et l'origine mammaire primitive a été retenue. La scintigraphie osseuse a mis en évidence une lésion osseuse suspecte de localisation secondaire du corps sternal. La patiente a bénéficié d'une chimiothérapie. Elle est actuellement sous antracyclines et cyclophosphamides (3ème cure de chimiothérapie avec une bonne évolution clinique et une nette régression de la tumeur. On prévoit après la 6ème cure de chimiothérapie de réaliser une mastectomie droite et un curage axillaire homolatérale et en fonction des résultats histologique définitif compléter ou non par une radiothérapie. Une étude des récepteurs hormonaux sera refaite sur la pièce de mastectomie pour décider une hormonothérapie par la suite.
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Patient de 60 ans, sans ATCDs pathologiques notables, admis pour prise en charge d'un nodule du sein droit évoluant depuis 2 ans et chez qui l'examen clinique objective un nodule de 2/2 cm, rétroareolaire droit classé cliniquement T4bN1MO. La mammographie trouve une opacité rétroaréolaire droite de forme arrondie bien limitée de contours irréguliers, flous, avec fines spicules, hétérogènes sans foyer de microcalcifications. Cette opacité est classée ACR 4. Le complément échographique objective une lésion rétro-aréolaire droite mal limitée de contours spiculés, hypoéchogène hétérogène mesurant 20mm de grand axe associé à des adénopathies axillaires droites suspectes également. La microbiopsie du nodule est en faveur d'un carcinome colloïde muqueux associé à une petite composante canalaire classique de grade I de SBR (2MSBR, pas vu d'emboles vasculaires). Un bilan d'extension fait d'une radiographie thoracique et d'une échographie hépatique, est sans particularité. Un haschteid modifié a été réalisé, dont le résultat histologique est en faveur d'un carcinome mucineux avec une composante de carcinome canalaire infiltrant, de grade I de SBR, 2MSBR, mesurant 3,4 cm à noter l'absence de carcinome in situ. Le curage ganglionnaire a ramené 37 ganglions dont 28 sont métastatiques avec emboles vasculaires et rupture capsulaire. La tumeur est classée p T2N3Mo. L'étude des récepteurs 'strogènique montre un marquage de 100%, l'étude des récepteurs progestéroniques montre un marquage de 90% alors que l'HER2 est négatif et le Ki 67 est à 30%. Une chimiothérapie a été démarrée et on prévoit une radiothérapie et une hormonothérapie.
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Patient de 60 ans sans antécédents pathologiques particuliers,qui rapporte la survenue depuis l'année 2009 d'un nodule du cuir chevelu localisé au niveau de la région temporale droite augmentant progressivement de taille. il n'a consulté qu'une année plus tard. Une TDM du cuir chevelu a montré un processus tumoral temporal droit fortement vascularisé sans extension locale. Un bilan d'extension (radiographie pulmonaire et échographie abdominale) s'est révélé normal. Il a bénéficié d'une exérèse du nodule du cuir chevelu. L'étude histologique a permis de montrer la présence d'une tumeur annexielle maligne de type hidradénocarcinome apocrine d'une taille de 4 cm dont les limites d'exérèse étaient saines : à 0,8 cm de chaque côté (grand axe), à 0,5 et 0,4 cm en transversal et à 1,5 cm de la section profonde. Une reprise chirurgicale a été faite pour obtenir des limites d'au moins 1 cm. L'étude histologique a permis de montrer l'absence de résidu tumoral. Vu l'absence de facteurs de récidive locale (les emboles vasculaires, l'engainement péri nerveux, les limites envahies, la profondeur de l'infiltration et le caractère anaplasique) on a décidé une surveillance seule. Après 39 mois de bon contrôle locale et à distance, il a développé une récidive ganglionnaire latérocervicale gauche (adénopathies jugulocarotidiennes et spinales droites fixées) avec absence de métastases à distance. On opté pour une chimiothérapie néo adjuvante à base de 5 fluorouracil et de cispliatne, suivie en cas de bonne réponse d'un curage ganglionnaire cervical bilatéral et d'une radiothérapie sur les aires ganglionnaires cervicales bilatérales. Actuellement il vient de terminer sa deuxième cure de chimiothérapie avec une réduction partielle de la taille des adénopathies.
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Monsieur A, âgé de 23 ans, d'origine marocaine, sans aucun antécédent pathologique, a été hospitalisé au CHU Hassan II pour douleurs de la hanche droite. Devant ce tableau, il avait reçu un traitement symptomatique dans un centre régional du pays mais sans amélioration. L'examen articulaire a montré une douleur à la mobilisation passive et active de la hanche droite. L'état général du patient était conservé, l'examen clinique ne retrouvait pas de syndrome tumoral, l'examen neurologique ainsi que l'examen cutané et le bilan biologique étaient normaux. La radiographie du bassin a montré la présence d'une image lytique du col fémoral droit avec respect de la corticale. La radiographie du crâne a montré une image d'ostéolyse au niveau de l'os temporal et les radiographies du squelette ont montré une image lytique du tiers supérieur de l'humérus droit. La résonance magnétique a permis de définir avec précision l'étendue de la lacune osseuse. Une scintigraphie osseuse avait révélé une hyperfixation de la hanche droite, de l'extrémité supérieure de l'humérus droit et du crane. L'ostéolyse importante du col fémoral a fait craindre une fracture au moment de la biopsie. L'indication d'une ostéosynthèse par vis plaque DHS a alors été retenue. L'examen anatomopathologique de la biopsie chirurgicale a mis en évidence une prolifération d'histiocytes dérivant des cellules de Langerhans. Le bilan d'extension a compris une tomodensitométrie thoraco-abdominale était normale. Le patient a été traité par corticothérapie à la dose de 1 mg/kg par jour en association avec des cures hebdomadaires de vinblastine à la dose de 4 mg pendant huit semaines. L'évolution fut favorable après chimiothérapie par voie générale. Le recul actuel est de 18 mois.
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Une femme âgée de 63 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, avait présenté des rectorragies associées à un syndrome rectal fait de ténesmes et épreintes. Le toucher rectal avait montré une masse bourgeonnante hémi circonférentielle ; fixe et saignant au contacte, siégeant siégeant à 5 cm de la marge anale. Le reste de l'examen clinique était sans particularité. La rectoscopie avait conclu à la présence d'une masse tumorale hémi circonférentielle, ulcéro-bourgeonnante fixe par rapport au plan profond et superficiel, saignante au contact du rectoscope, faisant 2 cm de taille et située à 5 cm de la marge anale. La colonoscopie n'avait pas revélée d'autres lésions du cadre colique. L'étude anatomopathologique de la pièce de biopsie avait conclu à une prolifération d'aspect lobulée faite de cellules fusiformes ou épithéloïdes à cytoplasme peu abondant mal délimité et à noyau ovulaire ou allongé volumineux nucléolé à chromatine hétérogène ; les atypies sont souvent modérées et les mitoses sont très nombreuses. Le complément d'étude immuno- histochimique avait montré que les cellules tumorales étaient positives pour vimentine, CD34, C-KIT et NSE, et sont négatives pour le reste des anticorps. Cet aspect est en faveur d'une tumeur stromale maligne du bas rectum. La TDM abdominopelvienne avait montré un processus bourgeonnant hémi-circonférentiel hypodense du moyen rectum sans envahissement locorégional ni à distance. La patiente était opérée par voie médiane, elle a eu une résection antérieure du rectum avec rétablissement immédiat de la continuité. Les suites opératoires étaient simples. L'étude anatomopathologique de la pièce opératoire avait montré une prolifération tumorale assez dense faite de cellules souvent fusiformes à cytoplasme mal délimité et à noyau allongé parfois ovulaire, présentant des atypies légères à modérées et des mitoses nombreuses (20 mitose/50 champs à fort grossissement). L'étude immuno histochimique avait confirmé que les cellules tumorales étaient fortement positives de façon diffuse pour CD 34, C-KIT, et NSE. Ainsi le diagnostic d'une tumeur stromale du moyen rectum à potentiel malin était retenu et la patiente a été mise sous imatinib (GLIVEC®) en adjuvant avec rémission complète avec un recul de 5ans.
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FR101130
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Il s'agit d'un patient âgé de 65 ans, admis au service des urgences dans un tableau d'occlusion intestinale aigue. Le patient rapporte la notion de douleurs abdominales similaires depuis un mois. L'examen clinique a révélé une distension abdominale avec une matité à la percussion, et au toucher rectale une ampoule rectale vide. Une radiographie de l'abdomen sans préparation a mis en évidence de multiples niveaux hydro-aériques grêliques. L'échographie abdominale a mis en évidence une masse digestive pelvienne hétérogène mesurant environ 8 cm de diamètre. Un scanner abdominal complémentaire a montré une masse grêlique à paroi concentrique avec incarcération du segment mésentérique au sein de la lésion fortement évocatrice d'une invagination intestinale.Le patient a été opéré et a bénéficié d'une résection iléale emportant le boudin d'invagination avec une anastomose termino-terminale. L'examen macroscopique de la pièce opératoire a mis en évidence une masse de 7 cm de diamètre exoluminale arrondie, homogène et friable à la coupe qui s'invagine à l'intérieur d'un segment iléal. L'examen histologique a retrouvé prolifération lymphomateuse faite de petites cellules avec différenciation plasmocytaire nette, intéressant toutes les couches de la paroi grêlique et arrivant jusqu'au niveau de la séreuse. Par endroit on notait la présence de cellules lymphoïdes de grande taille immunoblastiques et centroblastiques formant des nappes diffuses et parfois des clusters de 5 à 10 cellules. Une étude immunohistochimique a été réalisée et a montré une forte expression du CD20 par les cellules tumorales. Devant cet aspect morphologique et immunohistochimique le diagnostic retenu est celui d'une maladie des chaines alpha transformée en un lymphome B diffus à grandes cellules. Un bilan d'extension réalisé s'est révélé négatif.
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Patient âgé de 45 ans, qui présente une sténose bulbaire peptique résistante au traitement médical. Le patient a été opéré avec présence en per opératoire d'un énorme estomac de stase, complètement atone et une sténose bulbaire infranchissable. Une jéjunostomie d'alimentation à la Witzel a été réalisée vu l'état de dénutrition importante du patient ne permettant pas une résection gastrique ou une gastro-entéro anastomose. Les suites post opératoires ont été marquées par la survenue à j+5 d'une occlusion grêlique. L'examen montrait un patient conscient, fébril à 38C, eupneique, stable sur le plan hémodynamique avec des plis de déshydratation et un abdomen très distendu et légèrement sensible en totalité. Le bilan biologique montrait une hyperleucocytose à 16 500 /uL, CRP à 38 mg/l, Hb=10,5g/dl, une hypoprotidémie à 24 g /l et une hyponatrémie à 125 mEq/L. L'abdomen sans prépa- ration montrait des niveaux hydro-aériques de type grêlique. L'échographie abdominale objectivait la présence au niveau du flanc gauche d'une image en cocarde hypo échogène, hétérogène mesurant 48 mm de diamètre évoquant une invagination intestinale aigue. Sur l'axe longitudinal on notait une image en « sandwich » à contenu intestino-épiploïque. L'intervention chirurgicale était indiquée et le patient a été repris chirurgicalement à J+8, d'où la découverte d'une invagination grêlo- grêlique proximale située à 50 cm de l'angle de Treitz étendue sur 15 cm sur sonde de jéjunostomie avec un grêle viable. Le geste a consisté en une désinvagination manuelle et une reconfection d'une deuxième jéjunostomie, avec des suites post opératoires qui étaient simples et la reprise du transit était à j+2.
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FR101132
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Il s'agissait d'un patient de 32 ans, fonctionnaire sans antécédents notables qui avait présenté un traumatisme de la cheville droite lors d'un match de football diagnostiqué comme étant une entorse de la cheville. Le patient avait bénéficié d'une immobilisation plâtrée pendant 4 semaines suivi d'une rééducation fonctionnelle. L'évolution, quatre mois après le traumatisme, a été marquée par la persistance des douleurs avec un claquement à la face externe de la cheville. L'examen ne trouve pas de signes d'instabilité alors que la mise en rotation externe du pied contre résistance montre une luxation douloureuse des tendons fibulaires : phénomène de "l'essuie glace". La radiographie standard de la cheville était sans particularités. Aucune imagerie complémentaire n'a été utilisée vu que le diagnostic était dynamique. Le patient a été opéré sous rachianesthésie avec une installation en décubitus dorsal avec garrot à la racine du membre. Une incision rétromalléolaire a été réalisée de 6 cm environ. L'exploration chirurgicale avait objectivé une poche de décollement du rétinaculum, après incision de celui-ci on avait vérifié l'état des tendons fibulaires qui étaient intacts. Nous avons procédé par la suite à une réinsertion du rétinaculum par des petits tunnels transosseux. La fermeture a été faite sur un drain aspiratif. Une immobilisation plâtrée pendant 6 semaines a été réalisée avec interdiction de l'appui. Le patient avait bénéficié d'une rééducation fonctionnelle après l'ablation du plâtre. L'évolution a été marquée par la disparition des douleurs avec reprise d'une activité sportive légère au quatrième mois postopératoire.
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FR101133
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Il s'agit d'une patiente de 42 ans, sans antécédents pathologiques notables, qui s'est présentée en consultation de neurochirurgie pour une tuméfaction occipitale droite évoluant depuis une année, aves des céphalées et des troubles intermittents de la marche. La tomodensitométrie (TDM) cérébrale a objectivé un processus lésionnel centré sur l'écaille occipitale, latéralisé à droite, mesurant 71 mm sur 40 mm, refoulant le sinus veineux latéral droit, accompagné d'une infiltration méningée et entrainant un discret effet de masse sur l'hémisphère cérébelleux droit. Une exérèse chirurgicale en fragments de l'écaille occipitale a été réalisée. L'examen histologique montre un processus tumoral de nature mésenchymateuse et de forte densité cellulaire. Cette prolifération tumorale est faite de cellules aux noyaux arrondis avec un cytoplasme peu abondant. Les atypies cytonucléaires sont modérées et l'activité mitotique est faible. La vascularisation est branchée de type hémangiopéricytaire. Les cellules tumorales expriment le CD34. Le diagnostic retenu est celui d'un hémangiopéricytome de grade III de l'organisation mondiale de la santé (OMS). Une TDM cérébrale réalisée en postopératoire a montré la persistance du processus lésionnel centré sur l'os occipital et infiltrant les méninges, mesurant cette fois ci 49 sur 30 mm. Un bilan d'extension à distance fait d'une TDM thoraco-abdominale et d'une scintigraphie osseuse a permis d'écarter des localisations secondaires. En réunion de concertation pluridisciplinaire, il a été décidé de réaliser une radiothérapie sur la masse résiduelle. Pour cela, la patiente était placée en décubitus ventral à l'aide d'un support pour irradiation cérébro-spinale. La tête était contenue par un masque thermoformé. L'acquisition des données anatomiques était réalisée par le moyen d'un scanner dosimétrique. Les images scannographiques étaient transférées vers un système de planification de traitement pour radiothérapie. La tumeur macroscopique était contourée sur chaque coupe. Une reconstruction en 3D était alors générée et un plan de traitement a été proposé. La dose totale prescrite était de 60 Gray (Gy) avec un fractionnement de 2Gy/fraction, une fraction par jour, 5jour/7jours. Une balistique par deux champs opposés a été utilisée. Le traitement s'est étalé sur 44 jours. Une alopécie modérée par plaques était notée en cours d'irradiation. La patiente est régulièrement suivie en consultation de contrôle. Elle garde une discrète dépression de la voute crânienne avec une alopécie définitive au niveau de la zone irradiée. La TDM cérébrale de contrôle réalisée 1 an après la fin d'irradiation a objectivé une disparition complète du processus tumoral avec solution de continuité de l'os occipital.
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Un enfant de sexe masculin, âgé de 2 ans et demi, pesant 13 kilogrammes, a été admis, via le service d'urgence pédiatrique, au Centre Hospitalier Universitaire de Butare / Rwanda pour une prise en charge des lésions cutanéomuqueuses disséminées évoluant depuis 7 jours. Les antécédents personnels et familiaux n'étaient pas contributifs en dehors de la survenue des crises épileptiques tonicocloniques généralisées pour lesquelles les parents avaient consulté dans un hôpital de district. Une thérapie anticomitiale faite de phénobarbital à la dose de 50 mg par jour (soit 3,8 mg/kg/dose) a été débutée 19 jours plutôt. L'évolution a été marquée, 12 jours plus tard, par l'apparition de la fièvre (dont l'intensité n'était pas documentée) et d'une éruption érythémateuse étendue. Cette phase a été rapidement suivie par l'apparition des lésions cutanéomuqueuses bulleuses disséminées pour lesquelles l'enfant a été référé au Centre Hospitalier Universitaire de Butare pour meilleure prise en charge. A l'examen physique, l'état général était altéré par la fièvre mesurée à 38,5°C. L'examen dermatologique a révélé des lésions érosives d'allure nécrotique intéressant les muqueuses oculaires et buccales responsables des troubles de vision et d'alimentation. Les lésions cutanées, quant à elles, prédominaient à la tête, au visage, au cou, aux membres supérieurs, à la ceinture pelvienne ainsi qu'aux membres inférieurs. Elles consistaient en des plages des bulles à toit nécrotique d'allure confluant séparées par des plages de nécrose épidermique réalisant un décollement en « linge mouillé » typique avec le signe de Nikolsky. La surface corporelle atteinte a été évaluée à 35%. Sur la base des éléments objectifs et anamnestiques, le diagnostic du syndrome de Lyell induit par le phénobarbital a été évoqué. Le score prédictif du pronostic (SCROTEN) était estimé favorable car évalué à 2/7 [7]. La biopsie cutanée pour un examen anatomopathologique n'a pas pu être réalisée pour des raisons logistiques. Prise en charge et évolution D'emblée l'enfant a été admis en soins intensifs dans le but de contrôler de manière rigoureuse les paramètres hémodynamiques et de prévenir les désordres hydroélectrolytiques pouvant survenir à cause de la difficulté d'alimentation et des pertes cutanées. Les lésions de muqueuses buccales ont été prises en charge par un tamponnage quotidien au sérum physiologique et l'application du gel oral Daktarin R (Miconazole). La tétracycline ophtalmique suivie d'application des larmes artificielles pour sécheresse oculaire ont constitué l'essentiel des soins oculaires. La prise en charge des lésions cutanées a consisté en la mise du patient dans une chambre d'isolement pour éviter les surinfections. Les lésions cutanées ont bénéficié de quelques séances de débridements en salle d'opération sous anesthésie générale (Kétamine R) et des pansements non adhésifs. L'application de la FLAMAZINE R crème (Sulfadiazine d'argent à 1%) et de la crème FUCIDINE R (acide Fusidique à 2%) a été effectuée suivant l'état des lésions et les recommandations des fabricants. Le paracétamol et le tramadol R ont été utilisés dans la gestion de la douleur. L'évolution a été marquée, dès le quatrième jour d'hospitalisation par une hyperthermie variant entre 38 °C et 39,7° C malgré la négativité des investigations paracliniques dont 2 hémocultures, 2 analyses cytobactériologique des urines et 2 gouttes épaisses à la recherche de trophozoïtes. Outre les antibiotiques qui avaient été administrés de manière empiriques (Ampicilline + gentamycine puis céfotaxime et pour finir, amoxilline+ acide clavulanique), cette hyperthermie qui a duré 20 jours a été prise en charge par un enveloppement humide et le paracétamol en alternance avec l'ibuprofène. La cicatrisation avec la régénération de l'épiderme a débuté vers le 14ème jour suivant l'admission du malade laissant les cicatrices hypochromiques. Les lésions muqueuses ont été les dernières à cicatriser mais le patient à continuer de présenter, avant sa sortie, une sécheresse oculaire malgré l'application des larmes artificielles. Les contrôles des fonctions rénales et hépatiques étaient normaux au début et à la fin du traitement. L'acide valproïque a été proposé en remplacement du phénobarbital.
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FR101135
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Un homme de 63 ans a été hospitalisé en chirurgie maxillo-faciale pour un carcinome épidermoïde gingivo-mandibulaire. Il avait des antécédents médicaux associant une hypertension artérielle, un diabète non insulinodépendant et une ACFA sous anti-vitamine K. Ce patient a été opéré le 14/11/2013. Il a eu une trachéotomie, une exérèse tumorale avec curage ganglionnaire en premier temps suivi par une reconstruction par un lambeau pédiculé cutanéo-musculaire du muscle grand dorsal. L'indication d'une voie veineuse centrale était posée devant le risque de variations hémodynamiques nécessitant l'administration de catécholamines. Compte tenu du type de chirurgie (chirurgie de la face), l'abord fémoral était choisi.Un cathéter double lumière Arrow 16G était mis en place en fémoral droit sans incident et la recherche d'un retour veineux était positive. Le monitorage invasif de la pression artérielle a été mis en place au niveau fémoral droit sans incidents. Les suites opératoires immédiates étaient simples avec une anticoagulation efficace par l'héparine dès la 6ème heure post opératoire relayée par l'anti- vitamine K. Cette anticoagulation était indiquée afin d'éviter la thrombose du pédicule du lambeau et vu les antécédents d'ACFA de notre patient. Lescathéters veineux et artériels fémoraux ont été ensuite enlevés sans incidents 4 jours après. Le lambeau musculo-cutané a évolué vers la nécrose. Le patient a été repris le 05/12/2013 pour exérèse du tissu nécrosé et la reconstruction par un lambeau du muscle grand pectoral. Un cathéter triple lumière Arrow 7Fr en polyuréthane était mis en place en fémoral droit (même endroit que le précédent) sans incident alors que le cathéter artériel a été mis en radial droit. En post opératoire, ce patient a été hospitalisé en réanimation chirurgicale où le cathéter fémoral a été enlevé dès le J2 post opératoire avec une compression manuelle sur le site de ponction pendant 10 minutes. On n'a pas noté la constitution d'hématome ni un saignement anormal au niveau du site de ponction malgré qu'un traitement anticoagulant à dose curative d'héparine a été déjà en route. Le patient a été ensuite transféré au service de chirurgie maxillo-faciale. A J5 post opératoire, le patient a présenté une obnubilation, une tachycardie à 125 bat/min et une polypnée (FR à 30cycles / min) avec des douleurs à type d'oppression thoracique. A l'examen physique, le patient avait un hématome au niveau de la face interne de la cuisse droite d'apparition récente avec hypotension (TA : 80/45 mm Hg) et une ACFA rapide à l'ECG. La biologie a montré une déglobulisation importante avec un taux d'hémoglobine à 3.9 g/dl et une élévation des troponines Ic à 0.46ng/ml. Le bilan d'hémostase était perturbé avec un taux de prothrombine à 58% et un TCK ratio à 2.41.Un scanner thoraco-abdomino-pelvien a été pratiqué en urgence et a montré l'absence d'épanchement thoracique ou abdominal. Par contre, aucune extravasation du produit de contraste n'a été objectivé. L'hématome était situé au niveau de la loge interne de la cuisse droite refoulant les adducteurs et mesurant 13/8.2/11.5 cmLe patient a été transféré en milieu de réanimation où il a eu une transfusion de 04 CGR et 04 PFC afin de corriger la chute d'hémoglobine et les troubles de l'hémostase avec arrêt de l'héparinothérapie. Il était alors décidé, après avis chirurgical, d'une surveillance médicale sans indication opératoire.L'évolution a été marquée par amélioration de l'état hémodynamique, de l'anémie (Hb à 8.9 g/dl), de l'hémostase (TP = 84%, TCA ratio =1.01) et diminution des troponines Ic. Quelques heures après, des signes de souffrance cutanée en regard de l'hématome ont imposé son évacuation chirurgicale. L'évolution était cliniquement favorable en quelques jours.
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FR101136
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Mademoiselle A.Z. 23 ans a été vue en consultation le 09/09/2011 pour crises convulsives évoluant depuis plusieurs mois. Ces crises répondaient aux critères diagnostics d'épilepsie. Elle a reçu une prescription de 200mg de Phénobarbital à prendre en une prise vespérale. Elle a été revue le 07/10/2011à la demande de ses parents, et hospitalisée pour des symptômes d'allure psychiatriques (instabilité psychomotrice, agressivité physique importante, logorrhée, obnubilation et désorientation temporospatiale). Ces symptômes n'ont pas été contrôlés par l'adjonction de Diazépam (60 mg par jour). Un traitement antipsychotique (Halopéridol 20 mg et Chlorpromazine 400 mg en deux prises par jour) a été mis en place. Un antiparkinsonien (Trihexiphénidyle) a été prescrit pour prévenir les effets secondaires neurologiques des neuroleptiques. Elle avait quitté l'hôpital le 14/10/2010 avec un état de santé cliniquement amélioré. Une semaine après sa sortie, la patiente a été ramenée en urgence le 17/10/2011, dans un tableau de confusion mentale aigue. L'examen clinique chez cette patiente déshydratée, notait une fièvre à 40.5°c. Les muqueuses buccales et nasales étaient érythémato-pustuleuses et celles oculaires très érythémateuses avec larmoiement. L'examen biologique n'a montré qu'une anémie microcytaire hypochrome avec leucopénie. La conduite immédiate a été l'arrêt de tous les traitements antérieurs, la prescription d'une réhydratation (3litres par jour : quels solutés ') et un traitement antibiotique (3g d'Ampicilline) per os pour hypothèses diagnostiques de syndrome infectieux et d'hyperthermie maligne des neuroleptiques. Au 2 e jour de l'hospitalisation, le diagnostic de toxidermie médicamenteuse type nécrolyse épidermique toxique ou syndrome de Lyell a été évoqué devant l'apparition de décollements bulleux sur l'ensemble du corps. L'ampicilline a été remplacée par l'Erythromycine (2g par jour) et des soins locaux étaient institués (antiseptique nasale, auriculaire et cutané) en plus de la réhydratation. Au 5 e jour du traitement, l'évolution était favorable avec la diminution progressive du suintement cutané, la formation puis la chute des croutes, laissant parfois un tégument érythémateux analogue à celui d'une brulure de 2 e degré. Après 15 jours d'hospitalisation la patiente avait quitté l'hôpital avec une prescription de Valproate de sodium 2g en deux prises. Revue 2 semaines après sa sortie, l'examen clinique notait une irritabilité et une hypoacousie.
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M. ET, âgé de 49 ans, avait consulté pour des céphalées intenses évoluant depuis 5 mois, associées àdes troubles visuels. L'examen avait objectivé une baisse bilatérale de l'acuité visuelle et un léger élargissement du polygone de sustentation à la marche, sans déficit neurologique. LaTDM cérébrale mettait en évidence un processus tumoral discrètement dense, se rehaussant massivement de façon hétérogène par le produit de contraste, mesurant 70×60mm de diamètre au niveau du cervelet de part et d'autre de la ligne médiane, étendu au lobe occipital gauche avec une discrète érosion osseuse de la table interne de l'os occipital et effet de masse sur la ligne médiane. A l'IRM cérébrale, il s'agissait d'une formation tumorale intéressant les lobes occipitaux des deux côtés de la ligne médiane prédominant à gauche, prenant le contraste de façon homogène et venant au contact de la partie inférieure du sinus longitudinal supérieur et des sinus latéraux montrant une importante hypervascularisation intratumorale. L'artériographie cérébrale avait décrit une tumeur hypervasculaire essentiellement alimentée par des branches des deux carotides externes. L'aspect radiologique évoquait un méningiome atypique hypervasculaire ou un hémangiopéricytome. La biopsie avec étude immunohistochimique a permis la confirmation du diagnostic d'HP par la forte positivité du CD34. Les autres marqueurs EMA (l'antigène membranaire épithélial) et le GFAP (Glial fibrillary acidic protein) étaient négatifs. Le patient avait refusé la chirurgie. Il a bénéficié d'une radiothérapie exclusive à la dose de 60Gy en deux séries au Cobalt 1. 25 MeV. Une première série de 40Gy en 20 fractions a été délivrée sur la tumeur avec une marge de 2cm par 2 champs latéraux droit et gauche suivie d'un complément de 20Gy en 10 fractions avec réduction des marges de 0,5cm. L'étalement total était de 43 jours. L'évolution a été marquée par l'amélioration de la symptomatologie clinique. Un scanner cérébral de contrôle fait après un an avait montré une régression tumorale estimée à plus de 70%. Le patient est resté en bon contrôle loco-régional et à distance avec un recul de 4ans.
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Parturiente âgée de 28 ans, primigeste primipare, ayant un antécédent d'infertilité de trois ans dans un contexte d'hyper prolactinémie traitée, chez qui le suivi prénatal avait diagnostiqué une grossesse gémellaire sans suspicion de jumeaux conjoints. La patiente est rentrée en travail à 38 semaines d'aménorrhées (SA), elle nous a été référée pour dystocie sur une grossesse gémellaire. A l'examen, on notait un syndrome de lutte avec extériorisation d'un seul cyanosé sans progression de la descente. Une césarienne a été indiquée en urgence, a permis l'extraction de deux jumeaux conjoints vivants accolés au niveau d'une Omphalocèle commune rompue. Ils présentaient des pieds bots, une ambigüité sexuelle avec un bourgeon génital médian type masculin, hypospadias postérieur et un scrotum vulviforme sans gonades palpables. De plus, il existait une disjonction pubienne associée à une extrophie vésicale et un périnée effacé sans anus. L'évolution a été marquée par la survenue d'une ischémie intestinale quelques heures après la naissance, on a posé alors l'indication de séparation chirurgicale urgente. L'exploration chirurgicale a montré que ces jumeaux étaient liés uniquement par l'intestin grêle avec à la partie moyenne un diverticule de Meckel. Le premier présentait un bout de colon atrétique et un cul de sac rectal derrière la vessie s'abouchant sur le tractus urogénital. Tandis que le deuxième, présentait la même disposition intestinale et urogénitale mais sans colon individualisable. Ils ont bénéficié d'une résection grélique segmentaire avec iléostomies et fermeture des plaques vésicales après rapprochement des hémi pubis. Ceci a été suffisant pour séparer les deux bébés, mais l'issue a été fatale marquée par le décès d'un jumeau le 1er jour, et de l'autre au 3ème jour.
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Notre patient de 69 ans, avait bénéficié en 2007 de la résection d'une masse adjacente au carrefour iléo caecale dont l'histologie avaitrévélé une prolifération de cellules fusiformes dysplasiques qui présentaient une immunoréactivité des anticorps anti- c-kit. La masse adonc été diagnostiquée comme EGIST. En 2011, le contrôle scannographique objectivait une récidive tumorale avec une volumineuse masse mésentérique adjacente à la première anse jéjunale et une autre pelvienne. Dix-neuf mois après le traitement à l'Imatinib, le patient a présenté des mélénas, sans retentissement hémodynamique. Le scanner abdominal objectivait la régression de la taille des deux tumeurs, avec une fistulisation de l'une des tumeurs dans la première anse jéjunale. Vu la régression en taille des tumeurs sous traitement, la chirurgie a été proposée. Le patient était donc admis au bloc opératoire. L'exploration chirurgicale retrouvait une tumeur pelviennesans signe d'envahissement, qui a été réséquée, et une tumeur fistulisée dans la première anse jéjunale et pour laquelle une résection grêlique emportant la tumeur avec anastomose grêlo-grêlique était réalisée. Les suites post opératoires étaient simples, avec une reprise du transit a J+3. Le patient était déclaré sortant à J+5. Les résultats histologiques ont permis le diagnostic final d'EGIST dérivé du mésentère. Un traitement post opératoire à base d'imatinib a été débuté.
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Mademoiselle S.J, âgée de 20 ans, sans antécédents familiaux de psychose ou d'épilepsie, a été adressée en psychiatrie par un médecin neurologue pour des perceptions anormales, sensorielles (auditives et visuelles) et cénesthésiques (sensations de pénétration vaginale), non améliorées par le traitement antiépileptique.
Il s'agissait d'une étudiante en droit, célibataire et vivant avec sa mère depuis le divorce précoce de ses parents. La jeune fille était décrite par sa mère comme une personne laborieuse, appliquée et bien insérée socialement. Le début des troubles morbides de l'intéressée remontait à deux ans, marqué par l'apparition de crises nocturnes faites de réveils brusques accompagnés de dystonies au niveau des membres inférieurs. Ces crises étaient de durée brève, se répétant de façon stéréotypée et suivies d'une amnésie partielle des faits. Initialement, ces évènements nocturnes ont été sous estimés par la famille de la patiente et mis sur le compte d'un trouble du sommeil transitoire dû au stress des examens. Secondairement, soit quelques mois après, il y a eu apparition de perceptions auditives à contenu injurieux et angoissant. Elle entendait une voix terrifiante qui lui disait « l'amour est un pêché puni par Dieu, tu finiras en enfer et ton bien-aimé va bientôt mourir ». Ces perceptions évoluaient de façon paroxystique, précédées de manifestations neuro-végétatives faites de douleur abdominale, de sensation d'épigastralgie ascendante et de nausées, et suivies de perte de contact. Depuis, la patiente est devenue très angoissée, n'arrivait plus à rester seule dans sa chambre et éprouvait des difficultés pour s'endormir le soir. Elle est devenue absorbée par ces voix étranges ; ce qui l'a rendue distraite la plupart du temps et a retenti sur son rendement scolaire. Son état s'est aggravé par l'apparition de sensations de pénétration vaginale et de voix lui disant « qu'elle a été violée et qu'elle n'était plus vierge ».
Tourmentée par l'éventualité qu'elle ne fût plus vierge, elle a consulté un gynécologue qui l'a rassurée quant à sa virginité et l'a adressée par la suite à un médecin neurologue. Une IRM cérébrale s'est révélée normale tandis que l'EEG de veille a été de type comitial (décharges de pointes frontales et temporales prédominantes à droite). La patiente a alors été mise sous carbamazépine à la dose de 600 mg/jour. L'évolution sous traitement a été marquée par une nette diminution de la fréquence des crises dystoniques nocturnes et neurovégétatives et une normalisation de l'EEG de contrôle. Cependant, les perceptions auditives se sont accentuées pour devenir permanentes et le tableau s'est enrichi par d'autres éléments incluant un automatisme mental, un délire à thèmes d'influence et mystique (le nom de Dieu revenait à plusieurs reprises dans son discours) et des hallucinations visuelles terrifiantes. Ces manifestations survenaient sans aucun signe d'altération de l'état de conscience. C'est là que la patiente a été adressée en psychiatrie.
Il est à signaler également qu'à l'âge de 9 mois, notre patiente eut des convulsions fébriles ayant nécessité une hospitalisation prolongée. Par la suite, le diagnostic d'épilepsie fut porté et elle a été mise sous un traitement anticomitial. Ce traitement a été arrêté au bout de douze mois, de façon intempestive, par sa mère, craignant ses effets indésirables. Ces renseignements cliniques nous ont été fournis par cette dernière après plusieurs consultations. Il s'avère donc que l'histoire de l'épilepsie de l'intéressée remonte à son enfance. Pour les troubles décrits ci-dessus, le diagnostic d'épilepsie partielle ne pouvait pas expliquer la totalité du tableau clinique ; l'hypothèse d'un trouble psychotique comorbide en l'occurrence une psychose schizophréniforme de l'épilepsie était vraisemblable. Ceci avait justifié sa mise sous antipsychotique atypique (la rispéridone : 2mg /jour) en association avec son traitement antiépileptique. L'évolution était assez bonne, avec atténuation des perceptions anormales et mise à distance des convictions délirantes.
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Mme T.Z âgée de 77 ans sans antécédents pathologiques notables a consulté pour une tuméfaction douloureuse du deuxième rayon de la main droite évoluant depuis quatre mois avec depuis trois jours apparition de signes inflammatoires locaux. Elle n'a pas présenté par ailleurs aucune autre plainte articulaire ni notion de fièvre ou altération de l'état général. Il n'y avait pas de notion de traumatisme. L'examen a objectivé une ténosynovite du fléchisseur du 2ème doigt droit. Le reste de l'examen ostéo-articulaire, pleuropulmonaire et général était sans particularité. La biologie a révélé un syndrome inflammatoire avec une VS à 40 sans hyperleucocytose. L'intradermo-réaction à la tuberculine était positive à 15mm. La radiographie des mains a montré un épaississement des parties molles du 2ème rayon droit. Il existait par ailleurs une lésion diaphysaire de la 4ème IPP droite, lytique et condensante, cernée d'un fin liseré d'ostéosclérose avec une corticale soufflée compatible avec un chondrome. Une échographie articulaire a montré un épaississement tissulaire associé à un épanchement liquidien siégeant dans la gaine tendineuse des tendons fléchisseurs superficiel et profond du 2ème rayon droit, hyper vascularisée au doppler puissance. Une IRM des mains a été alors pratiquée et a objectivé un épaississement de la gaine synoviale des tendons fléchisseurs superficiel et profond du 2ème rayon droit se rehaussant après injection de Gadolinium. Il s'y associait une collection liquidienne en hypo signal T1 et hyper signal hétérogène en T2 autour du tendon. Par ailleurs, le chondrome du 4ème rayon a été également visualisé. L'indication d'une biopsie chirurgicale a été alors posée et l'examen anatomo-pathologique a révélé un granulome gigantocellulaire mais sans nécrose caséeuse. La recherche de BAAR à partir des fragments prélevés était négative et la culture sur les milieux de Löwenstein-Jensen et Colet était stérile. La radiographie de thorax était sans anomalies ainsi que la recherche de Bacille de koch (BK) dans les crachats et les urines. Devant l'évolution insidieuse, le résultat de l'intradermo-réaction, les données de l'examen anatomo-pathologique et en raison du caractère endémique de la tuberculose dans notre pays, le diagnostic de ténosynovite tuberculeuse a été le plus probable. Ainsi, la patiente a été traitée par isoniazide(INH), rifampicine(RIF), pyrazinamide (PZA) et ethambutol (EMB) pendant deux mois puis par INH et RIF pendant quatre mois. Devant l'importance des nausées et de l'anorexie secondaires à la prise des antituberculeux la patiente a tenue à arrêter le traitement au bout de 6 mois L'évolution a été marquée par une disparition complète de la tuméfaction dès le deuxième mois du traitement avec un recul actuel d'un an.
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Mr O.A âgé de 70 ans, originaire du Maroc, consultait pour un nodule érythémateux unique de 6mm de grand axe au niveau du sillon naso-génien droit ayant apparu depuis 2 mois. Le patient rapportait l'augmentation du volume de la lésion après un traumatisme local. L'examen au dermoscope à immersion a objectivé des aires laiteuses traversées par des vaisseaux linéaires et des spots hémorragiques et entourées d'une collerette blanchâtre périphérique. L'aspect clinique et dermoscopique évoquaient en premier un botriomycome. La biopsie exérèse avec étude immunohistochimique était en faveur d'une maladie de kaposi avec une masse exophytique enveloppée par une collerette épidermique et présence de cellules fusiformes et extravasation de cellules sanguines, l'étude immunohistochimique a objectivé un marquage CD 31 et CD 34 positifs, le marquage LAN-1 (antigène nucléaire de latence-1): un anticorps monoclonal contre le HHV-8 n'a pas été réalisé étant non disponible dans notre centre hospitalier. Par ailleurs, le patient a bénéficié d'un bilan paraclinique radiologique n'ayant pas objectivé d'autres localisations avec une sérologie HIV négative. Il a été classé comme forme méditerranéenne. Le patient n'a pas présenté de nouvelles lésions avec un recule de 1 an.
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Une patiente âgée de 47 ans, nulligeste et sans antécédents pathologiques notables s'est présentée à la consultation de gynécologie pour une distension abdominale progressive associée à des douleurs pelviennes et un trouble du cycle menstruel évoluant depuis 10 mois. Une échographie abdomino-pelvienne avait révélé une volumineuse masse pelvienne gauche. Le taux de CA 125 était normal à 13.05 UI/L.
A l'exploration chirurgicale, la cavité pelvienne était occupée par une énorme tumeur ovarienne gauche mesurant 24 cm de grand axe associée à une carcinose péritonéale diffuse du grand épiploon, du sigmoïde et du pelvis, non résécable d'emblée en totalité. Après annexectomie gauche et résection d'un nodule de carcinose; l'examen anatomo-pathologique avait conclu à une tumeur de Brenner maligne classée stade IIIc.
Un scanner abdomino-pelvien réalisé en post-opératoire avait objectivé un aspect de carcinose péritonéale associée à des adénopathies lombo-aortiques gauches. La stratégie thérapeutique proposée était celle d'une chimiothérapie première suivie d'une chirurgie d'intervalle en cas de bonne réponse.
La patiente avait reçu par la suite une chimiothérapie intraveineuse à base de paclitaxel à la dose de 175 mg/m2 et carboplatine AUC 5 tous les 21 jours, avec une réponse clinique et radiologique complète après 3 cycles et bonne tolérance clinique et biologique. Le taux du CA 125 était resté normal à 10 UI/L.
Puis elle avait bénéficié d'une chirurgie radicale associant une hystérectomie totale, une annexectomie droite et une omentectomie sous-colique. L'examen histologique de la pièce opératoire avait objectivé une infiltration ovarienne droite et péritonéale massive par une prolifération carcinomateuse à cellules transitionnelles compatible avec une tumeur de Brenner maligne.
Une surveillance a été préconisée. La patiente est toujours en bon contrôle clinique et radiologique.
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M.A, patiente âgée de 22 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, s'est présentée au service de chirurgie plastique pour prise en charge d'une tumeur au niveau du membre supérieur gauche. L'examen retrouvait une tumeur royale prenant la face postérieure du bras et l'avant bras gauche, de consistance molle et de couleur plus foncée que la peau normale. Le reste de l'examen somatique retrouvait plus d'une vingtaine de taches café au lait disséminées dans tout le corps sans aucun autre signe associé. Une exérèse chirurgicale de la tumeur du membre supérieure gauche a été réalisée. L'examen anatomo-pathologique était en faveur d'un neurofibrome diffus et plexiforme de l'avant bras. Devant la présence de plus de six taches café au lait et d'un neurofibrome plexiforme, le diagnostic de neurofibromatose de Von Recklinghaussen a été retenu chez cette patiente. Au cours de son suivi cette patiente a présenté un nodule sous cutané au niveau de la fesse gauche. Une TDM abdomino-pelvienne a été réalisé dans le but d'apprécier la nature du nodule fessier et afin d'évaluer ses rapports avec les structures de voisinage. Cette TDM a permis de découvrir de manière fortuite des lésions kystiques intra-canalaires, étendues sur tout le rachis lombaire, évoquant des neurofibromes ainsi qu'un épaississement de la paroi vésicale postéro-latérale bilatérale mesurant 16mm, rehaussé après injection de produit de contraste et sans retentissement sur le haut appareil urinaire. Une cystoscopie réalisée retrouvait une vessie de bonne capacité, des méats urétéraux en situation normale avec une muqueuse vésicale parfaitement saine sans masse bourgeonnante en endoluminale. Devant l'absence de symptomatologie urinaire, de retentissement sur le haut appareil urinaire et de signes radiologiques suspects de malignité une surveillance rapprochée a été décidée chez cette patiente. Cette surveillance associe une échographie vésicale chaque 3 mois réalisée par le même opérateur, l'alternance de TDM et d'IRM tout les 6 mois dans un but de radioprotection ainsi que la réalisation d'une cystoscopie une fois par an ou en cas de modification radiologique ou devant l'apparition d'une symptomatologie urinaire.
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Mr E. K, patient âgé de 63 ans, tabagique chronique et diabétique type 2, a été admis aux urgences de l' hôpital militaire de Rabat dans un tableau de choc cardiogénique réfractaire avec une hypotension artérielle systémique, des marbrures au niveau des extrémités, un pouls filant avec une dyspnée stade III de la NYHA et un angor instable, cinq semaines après la survenue d' un IDM antérieur non thrombolysé ; associé à un souffle holosystolique au bord gauche du sternum irradiant à l' apex et des râles crépitants au niveau des deux champs pulmonaires.
Devant l' instabilité hémodynamique du patient, il a été admis en unité de soins intensifs avec pose d' une voie veineuse centrale jugulaire et d' un cathéter de pression artérielle invasive. La radiographie thoracique a retrouvé une cardiomégalie avec un index cardiothoracique à 60 % et un arc inferieur gauche globuleux avec une pointe sous diaphragmatique. L' s' est inscrit en rythme régulier sinusal avec des ondes Q de nécrose en antérieur.
L' transthoracique a objectivé une akinésie apicale et inféro - septale du VG avec une dysfonction systolique du ventricule gauche ( fraction d' éjection estimée à 38 %) ; ainsi qu' une CIV musculaire restrictive de 18mm au niveau du segment apical de la paroi inféro - septale partiellement colmatée par les trabéculations du ventricule droit ( flux estimé à 4, 18m / s ), et un large anévrysme apical du VG mesurant environ 60mm de diamètre longitudinal, avec des pressions de remplissage ventriculaire gauche élevées. La coronarographie a retrouvé des sténoses étagées du segment moyen de l' artère inter ventriculaire antérieure ( IVA ), une occlusion du segment apical de l' IVA, ainsi que des sténoses étagées et serrées de la seconde portion de la coronaire droite. Le patient a été opéré en urgence en raison de l' instabilité hémodynamique. L' induction anesthésique a été réalisée sous support isotrope positif à base de dobutamine à raison de 10gamma / kg. min et d' adrénaline à la dose de 0. 02gamma / kg. min, ainsi qu' une assistance circulatoire par ballon de contre pulsion intra - aortique ( BCPIA ).
La voie d' abord a été une sterno - péricardotomie médiane verticale avec abord de la jambe droite pour prélèvement de la veine saphène interne. La circulation extracorporelle ( CEC ) a été menée en hypothermie modérée à 32 ° C et hémodilution partielle, entre une canule aortique au pied du tronc artériel brachio - céphalique et deux canules caves ainsi qu' une canule de décharge ventriculaire gauche via la veine pulmonaire supérieure droite. La protection myocardique a été assurée par une cardioplégie cristalloïde antérograde. La durée de CEC était de 220min et celle du clampage aortique était de 114 min. La correction chirurgicale a consisté en une ventriculotomie de 7 cm au milieu de la zone anévrysmale parallèle à l' IVA, avec résection des tissus nécrosés. On retrouve une CIV apicale avec des bords friables et nécrosés, qui a été fermée par un patch en dacron cousu par une couronne de points en U patchés. En raison du caractère oblongue de l' anévrysme du VG, de la taille assez généreuse de la cavité résiduelle et de la situation des piliers mitraux, on a opté pour la technique de résection linéaire avec fermeture directe des berges anévrysmales par des points séparés en U appuyés sur 2 attelles en téflon renforcée par un double surjet d' hémostase au fil monobrin, avec un encollage des sutures. Par la suite, on a réalisé un pontage aorto - coronaire sur la coronaire droite par une veine saphène interne, tandis que l' IVA était prise dans l' anévrysme. La sortie de CEC était difficile et les suites opératoires ont été marquées par la survenue d' un état de choc hémodynamique ayant nécessité le maintien d' une assistance mécanique par BCPIA et d' un support isotrope positif par dobutamine ( 15gamma / kg. min ), adénaline ( 0. 08gamma / kg. min ) et noradrénaline ( 0. 5ug / kg. min ). Le séjour en réanimation a duré dix jours Le contrôle s' est révélé tout à fait satisfaisant avec un patch de CIV étanche et des pressions de remplissage qui se
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Patiente de 38 ans, cinquième geste cinquième pare, la grossesse actuelle n'a pas été suivie, déroulement apparemment normal, notamment pas de notion de douleurs pelviennes, cette grossesse a été menée à terme avec tentative d'accouchement par voie basse à domicile, admise dans notre formation 5h après pour rétention des épaules, la patiente a été admise au bloc opératoire, après la mise en condition, le dégagement des épaules fait par manoeuvre de Mc Roberts avec issue d'un mort-né de 4900g, l'examen sous valve a objectivé une déchirure de la commissure cervicale gauche qui a été suturée. A J2 du post partum, la patiente a présenté des douleurs abdomino-pelviennes intenses sans irradiation particulière avec impotence du MI gauche. L'examen clinique a objectivé une sensibilité abdomino-pelvienne plus importante à la palpation de la symphyse pubienne. La TDM abdomino-pelvienne a révélé une rupture utérine sous péritonéale avec un hématome qui fuse jusqu'au ligament lombo-ovarien gauchequi a été respecté. La radiologie du bassin de face a objectivé un élargissement de la symphyse pubienne de 15 mm, la prise en charge thérapeutique été la mise sous décharge et anti-coagulation préventive avec un traitement antalgique à base de paracétamol et AINS. L'évolution été favorable sans récidive douloureuse et elle a été déclarée sortante à J12 du postpartum. L'examen lors du contrôle réalisé après 15 jours n'objective pas de sensibilité au niveau symphysaire.
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Mademoiselle N. A. V. âgée de 24 ans, gravida 2 para 1001, à huit semaines et quatre jours de grossesse, a été reçue aux urgences pour une douleur de la fosse iliaque droite évoluant depuis 12 heures de temps. L' histoire révèle la survenue brutale d' une douleur de la fosse iliaque droite ayant réveillé la patiente ; cette douleur était continue, d' intensité élevée, à type de torsion permanente, à irradiation hypogastrique, sans position antalgique et associée à des vomissements bilieux. Après un traitement à base d' antispasmodiques sans amélioration dans un dispensaire, la patiente à été référée vers notre service d' urgence. Notre patiente a eu ses ménarches à 13 ans ; son cycle menstruel a une durée de 24 jours et ses règles durent quatre à six jours. Depuis son premier rapport sexuel à l' âge de 19 ans, elle a eu cinq partenaires sexuels. Sa méthode contraceptive est le préservatif masculin. Elle n' a jamais eu d' infection sexuellement transmissible. Sa première grossesse s' est achevée par l' accouchement normal à terme d' un nouveau - né de sexe féminin deux ans plus tôt. Au moment de l' admission elle portait une grossesse de huit semaines et quatre jours. Notre patiente ne souffrait d' aucune pathologie médicale chronique et ne consommait ni alcool ni tabac ; elle ne présentait aucune allergie. Elle n' avait jamais subi d' intervention chirurgicale. Elle est du groupe sanguin A rhésus positif. Au moment de la survenue de la douleur ayant motivé la consultation, aucun traitement médicamenteux n' était en cours. Les géniteurs de notre patiente étaient en vie et en bonne santé apparente au moment de l' anamnèse. Elle est troisième au sein d' une fratrie de cinq, les autres étant tous bien portant. Son partenaire âgé de 34 ans et sa fille de deux ans étaient en bonne santé apparente. En plus du motif de consultation l' enquête des systèmes n' a retrouvé que des céphalées en casque d' intensité modérée. A l' examen physique, la patiente était consciente, bien orientée dans le temps et l' espace avec un état général conservé mais au faciès algique. Les paramètres vitaux étaient les suivants : pression artérielle : 115 / 80 millimètres de mercure ; température de 37, 4 degrés Celsius, pouls de 88 pulsations par minutes ; fréquence respiratoire de 22 cycles par minute, et un poids de 59 kilogrammes. Les conjonctives étaient bien colorées et les sclérotiques étaient anictériques. La cavité buccale était rose propre et humide. L' examen des seins était normal et nous avons retrouvé une polypnée superficielle sans râles ainsi qu' une tachycardie sans souffle. L' abdomen était mobile avec la respiration et présentait une voussure de la fosse iliaque droite. La palpation superficielle n' a pas retrouvé d' hyperesthésie cutanée. Nous avons retrouvé une masse ovalaire douloureuse de la fosse iliaque gauche, de surface lisse de contours difficiles à apprécier à cause de la douleur. La masse mesurait 18 centimètres de diamètre dans son grand axe ; nous avons évité de percuter la masse à cause de la douleur. Les bruits hydro - aériques étaient présents. L' examen au spéculum a montré des muqueuses exo - cervicale et vaginale violacées. Le toucher bi - manuel a retrouvé un col long, postérieur et fermé ; l' utérus était augmenté de taille, globuleux et compatible avec une grossesse intra - utérine de dix semaines. L' annexe gauche etait libre et indolore tandis que la douleur empêchait toute palpation bi - manuelle de annexe droite, le cul - de - sac cervico - vaginal droit etait très sensible mais non bombé. Le douglas etait sensible mais non bombé. La culdocentèse était négative. L' examen des membres était normal. Les hypothèses diagnostiques ont été les suivantes : torsion d' annexe droite torsion d' un léiomyome sous séreux pédiculé, nécrobiose aseptique d' un myome utérin. Une échographie pelvienne non couplée au doppler a montré un kyste ovarien droit bilobé de 10 centimètres de diamètre sous tension, sans végétations, à parois fines ; aucun épanchement pelvien ni aucun myome n' ont été retrouvés. L' ovaire gauche était d' aspect normal. Une grossesse monofoetale intra - utérine de 8 semaines et 4 jours. Le diagnostic de travail a été celui d' une torsion de kyste ovarien en grossesse. L' indication de laparotomie urgente a été posée, le bilan pré - opératoire réalisé en urgence était normal ( hémogramme, groupages sanguins ABO et Rhésus, bilan d' hémostase ). Faute de moyens financiers de la part de la patiente, l' intervention a eu lieu 12 heures plus tard après le début dune supplémentation en progestérone. Les trouvailles étaient : annexe droite ( ovaire droit kyst
##ique bi - loculé à paroi épaisse de quatorze centimètres de diamètre et à contenu liquidien clair ) noire et d' aspect nécrotique tordue à 360 ° degrés autour du ligament utéro - ovarien, un utérus globuleux augmenté de volume comme pour une grossesse de dix semaines, l' annexe gauche d' aspect normal, le reste du pelvis sans particularité. Le geste chirurgical a consisté d' abord en une détorsion de l' annexe, qui n' a montré aucun signe de vitalité 30 minutes plus tard. Nous avons par la suite procédé à une annexectomie gauche. L' évolution a été marquée par la survenue d' un avortement au cinquième jour postopératoire, ceci malgré une tocolyse parentérale à base de caproate d'. La patiente a quitté l' hôpital au sixième jour post opératoire. Sur le plan, on a observé à la microscopie un infarcissement hémorragique du tissu ovarien avec foyers de nécrose ischémique associés à des dépôts de fibrine faisant conclure à une apoplexie ovarienne.
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Un patient âgé de 78 ans, aux antécédents de broncho-pneumopathie chronique obstructive et de démence sénile, a été amené en consultation en urgence pour anorexie, vomissements, et altération de l'état général avec amaigrissement non chiffré. L'examen clinique retrouvait une tension artérielle à 80/20 mmHg, un BMI à 11,29, un abdomen distendu avec présence de pli cutané témoignant d'une déshydratation, et un clapotage en région épigastrique. La Biologie montrait une urémie : 1,53 g/l, créatininémie : 20mg/l, natrémie : 140mmol/l. La radiographie de l'abdomen objectivait deux niveaux hydro-aériques, un grand, en projection épigastrique, et un autre, plus petit, au niveau du flanc droit. La tomodensitométrie « TDM » abdominale avec reconstruction vasculaire a permis de poser le diagnostic de SPAM, l'angulation ente l'AMS et l'aorte étant calculée à 18°, avec une importante distension gastrique et duodénale. Un traitement médical a d'abord été entrepris : mise en place d'une sonde naso-gastrique et apport hydroelctrolytique et metabolique par voie parentérale. Après trois jours de traitement, il n'y a pas eu d'amélioration clinique ou biologique notable, la sonde gastrique ramenant en moyenne 1500 ml par jour, avec persistance de l'oligurie et des perturbations biologiques de la fonction rénale et de l'ionogramme. La décision d'opérer le patient a été alors prise. L'exploration chirurgicale, par une incision médiane, a retrouvé une importante distension gastrique et duodénale en amont de l'empreinte de l'AMS, alors qu'en aval de celle-ci les anses grêles étaient plates. Une anastomose gastro-jéjunale trans-mésocolique a été réalisée. L'évolution fut marquée par l'amélioration de la fonction rénale, et de l'ionogramme sanguin, la sonde gastrique ne ramenait plus, le transit a été repris au deuxième jour posopératoire et l'alimentation orale a été autorisée à J5 après test au bleu de méthylène. A J7 normalisation de la fonction rénale, avec une diurèse journalière de 1540 ml/jr et correction de l'ionogramme. Le patient fut sortant au huitième jour postopératoire. Il a été ré-hospitalisé en réanimation à J18 pour pneumopathie bactérienne avec syndrome de détresse respiratoire aigue nécessitant une ventilation assistée. Il est décédé à J35 des suites de la défaillance pulmonaire.
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Il s'agit de madame M.Z âgée de 49 ans, multipare, ayant eu ses accouchements par voie basse et porteuse d'un DIU depuis 20 ans, qui a été retiré d'après la patiente 4 mois après la pose, suivie en oncologie pour un carcinome canalaire infiltrant du sein droit depuis 3 ans, ayant bénéficié d'un patey droit suivie de chimiothérapie, et qui est actuellement sous hormonothérapie. Admise dans notre service pour prise en charge d'une migration du DIU découvert après la réalisation d'un scanner thoraco-abdomino-pelvienne dans le cadre du bilan d'extension du cancer du sein.
Sur le plan clinique la patiente ne présentait aucune symptomatologie abdomino-pelvienne ou gynécologique.
L'examen clinique était sans particularité et n'a pas mis en évidence le fils du stérilet en intra-vaginal.
Le scanner abdominale a objectivé le DIU en sous hépatique.
L'échographie pelvienne ne retrouve pas le stérilet en intra-utérin.
L'ASP (abdomen sans préparation) en position debout a confirmé la présence du DIU type boucle de Lippes dans la cavité abdominale, en sous hépatique.
Le diagnostic de perforation secondaire de l'utérus avec migration en intra-abdominale est retenue.
L'ablation par c'lioscopie est indiquée dans ce cas.
L'exploration coelioscopique a objectivé la présence d'un DIU type boucle de Lippes enchâssé dans l'épiploon, au niveau de la gouttière pariéto-colique droite, qui a été retiré sans incident après son décollement de l'épiploon.
La patiente a été revue un mois puis 3 mois après, elle est bien portante.
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Cas clinique 1: Il s'agit d'un enfant âgé de 12 ans, admis pour rougeur oculaire récidivante de l'oeil droit associée à une douleur et photophobie. Dans ses antécédents, il a présenté 4 mois avant son admission un traumatisme par jet de pierre au niveau de l'oeil droit, il a également une notion de contact avec les chiens. L'examen clinique à l'admission objectivait une acuité visuelle à l'oeil droit de mouvement des doigts non améliorable et à l'oeil gauche de 10/10 Parinaud 2. L'examen à la lampe à fente retrouvait à droite une cornée siège d'une keratopathie en bandelette avec précipités retro cornéens, un tyndall + de la chambre antérieure, iris de trame et de coloration normales, des synéchies irido-cristalliniennes à 5h et 8h avec une hyalite +. Le fond de l'oeil retrouvait au pôle postérieur, un foyer blanc grisâtre partiellement pigmenté inter papillomaculaire à limites nettes empiétant sur la papille entouré d'un soulèvement rétinien tractionnel avec bride vitréenne dirigée vers la périphérie nasal, macula de siège ectopique, absence d'autres foyers périphériques. L'examen à la lampe à fente ainsi que le fond de l'oeil ne retrouvaient aucune anomalies de l'oeil gauche. Les bilans biologiques réalisés au service objectivaient une hyperéosinophilie à 850/mm3, la radiographie thoracique était normale et l'intradermoréaction à la tuberculine négative. Les sérologies sanguines étaient négatives à la fois pour la toxoplasmose (IgG et IgM) et pour la toxocarose (Toxocara canis Technique ELISA=0,481). Sur le prélèvement d'humeur aqueuse, la recherche par réaction de polymerisation en chaine (PCR) de l'ADN de toxoplasmose était négative, et l'immunodiagnostic de toxocarose par ELISA positive à 1,814 (valeur seuil à 0,478). Le WesternBlot a également confirmé la positivité. On a réalisé également une radiographie des orbites et une tomodensitométrie orbito-cérébrale devant la notion de traumatisme oculaire, qui se sont avérées normales. Un traitement adapté a été instauré comprenant une corticothérapie générale (prédnisone 1mg/kg/j) et un traitement minute antiparasitaire par albendazole. L'évolution a été marquée par une régression rapide de l'uvéite mais le pronostic visuel apparaissait péjoratif pour cet oeil vue la localisation du foyer et l'importance des brides vitréennes. Cas clinique 2: Il s'agit d'un enfant âgé de 4 ans, l'ainé d'une fratrie de 2, admis pour une esotropie de l'oeil gauche, il n'a aucun antécédent particulier ni de cas similaire dans la famille. L'examen clinique à l'admission objectivait une acuité visuelle à l'oeil droit de 10/10, et à l'oeil gauche à mouvement des doigts non améliorable. L'examen à la lampe à fente ainsi que l'étude du fond de l'oeil ne retrouvaient à droite aucune anomalie. L'oeil gauche présentait un strabisme convergent, oeil droit fixateur, cornée claire, bonne chambre antérieure, pas de synéchies. Le fond de l'oeil retrouvait un granulome blanc jaunâtre inter papillomaculaire profond, sous rétinien entouré par une zone d'atrophie avec décollement séreux rétinien sus jacent, on ne note pas de bride ni de foyer actif ou cicatriciel. Les bilans biologiques réalisés au service objectivaient une anémie hypochrome microcytaire, la radiographie thoracique était normale et l'intradermoréaction à la tuberculine négative. Les sérologies sanguines étaient négatives à la fois pour la toxoplasmose (IgG et IgM) et pour la toxocarose (Toxocara canis Technique ELISA=0,481). Sur le prélèvement d'humeur aqueuse, la recherche par réaction de polymerisation en chaine (PCR) de l'ADN de toxoplasmose était négative, et l'immunodiagnostic de toxocarose par ELISA positive à 1,482 (valeur seuil à 0,623). Le WesternBlot a également confirmé cette positivité. On a realisé une échographie oculaire qui a montré une petite formation échogène, hétérogène à limites irrégulières formant une saillie papillaire volumineuse sans calcification visible. Un traitement a été instauré à base d'albendazole minute, le traitement antiparasitaire a été réalisé en milieu hospitalier car une réaction anaphylactique due à la lyse parasitaire quelques heures après la prise du traitement est possible.
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Une fille âgée de 15 ans, n'ayant pas encore sa ménarche, était adressée à la consultation de gynécologie pour l'apparition progressive d'une masse pelvienne et de douleurs abdominales évoluant depuis 8 mois. A l'examen clinque, elle était apyrétique, normo-tendue. L'examen de l'abdomen montrait la présence d'une voussure pelvienne avec palpation d'une masse pelvienne médiane arrivant jusqu'à l'ombilic, sensible, ferme et mobile. Une origine tumorale était suspectée. L'échographie sus-pubienne a montré la présence d'une formation liquidienne rétrovésicale, médiane, hypoéchogène renfermant un fin piqueté échogène. Cette collection était surmontée par la cavité utérine communicante, qui est non distendue. L'IRM a mis en évidence une importante distension du vagin à contenu hématique en hypersignal T1, en hyposignal T2, avec présence de dépôts déclives en hyposignal T2* en rapport avec de l'hémosidérine. L'utérus était refoulé vers le haut. La cavité utérine n'était pas distendue. Aucune autre anomalie utéro-annexielle n'était trouvée. Le diagnostic d'hématocolpos était évoqué. La patiente a été réexaminée et l'examen des organes génitaux externes avait objectivé un hymen imperforé et bombé. Le diagnostic retenu était un hématocolpos sur hymen imperforé. Une hyménéotomie a été faite sous anesthésie générale et 500 millilitres de sang « couleur chocolat » ont été vidés. Les suites opératoires étaient favorables.
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Il s’agit d’un patient âgé de 70 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, qui s’est présenté en consultation pour une masse volumineuse, non douloureuse de la cuisse gauche découverte depuis 2 ans et ayant augmenté progressivement de volume. Aucun autre signe fonctionnel n’a été rapporté par le patient notamment l’altération de l’état général. L’examen clinique objectivait une masse dont le grand axe était d’environ 25cm, bien limitée, non sensible, mobile par rapport au plan superficiel et adhérente au plan profond faisant corps avec le muscle quadriceps, avec présence de circulation collatérale en regard, sans signes inflammatoires associés. Les aires ganglionnaires étaient libres, notamment celles de la région inguinale. Le reste de l’examen clinique était sans particularités. Des radiographies standards du membre inférieur gauche ne montraient pas d’anomalies osseuses. Une IRM a été réalisée chez le patient révélant un processus expansif au dépend du muscle quadriceps, bien limité, de contours polylobés, avec des plages hétérogènes prenant le contraste après injection de Gadolinium. Le bilan d’extension à distance, comportant une radiographie thoracique et une TDM thoraco-abdominale, n’a pas montré d’adénopathies ni de localisations secondaires au niveau pulmonaire ou hépatique. L’indication chirurgicale a été retenue. Une biopsie initiale a été réalisée, suivie d’une exérèse large de la tumeur emportant tout le muscle vaste externe. L’examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire a conclu à un hémangioendothéliome épithélioïde. Les suites opératoires étaient simples. Le suivi du patient a été régulier avec un recul d’une année. Nous n’avons noté aucune récidive loco-régionale ni métastase à distance au cours de cette période. Le patient a conservé une fonction normale du membre opéré.
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M. L.A, âgé de 32 ans cycliste professionnel, sans antécédents, a présenté suite à une chute de son vélo, un traumatisme du poignet droit associé à un traumatisme cranio faciale. L'examen à l'admission a trouvé un patient conscient stable avec oedème et déformation du poignet droit, sans ouverture cutanée, ni lésions vasculaires ou nerveuses, notamment pas d'atteinte du nerf médian. Toute mobilisation du poignet droit était impossible et douloureuse. Le bilan radiologique réalisé a objectivé une luxation périlunaire postérieure du carpe avec avulsion proximale du lunatum situé en regard de l'épiphyse distale du radius, sans fracture de l'os scaphoïde. Une intervention chirurgicale en urgence a été pratiquée par voie postérieure dont l'exploration a trouvé une rupture du ligament annulaire antérieur du carpe, des freins ligamentaires antérieur et postérieur du lunatum ainsi que des ligaments scapholunaire et triquetrolunaire, laissant le lunatum libre sans aucune attache. Le patient a ainsi bénéficié d'une réduction du lunatum avec fixation du carpe par embrochage scapholunaire, lunotriquetral, scaphohamatal et radiolunaire. Une immobilisation plâtrée complémentaire par une attelle intrinsèque a été réalisée pendant six semaines au bout desquelles les broches ont été enlevées et une rééducation a été entreprise. Au recul de six mois le patient ne présentait pas de douleur résiduelle et sa mobilité était de 45° en flexion, 70° en extension, 25° en inclinaison radiale, 40° en inclinaison cubitale, 90° en pronation et 90° en supination. Sa prise de force, comparée au côté sain, était presque normale. Sur le plan radiologique, on note une condensation avec une légère bascule en VISI.
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Il s'agit d'un garçon âgé de 3ans et 5mois, deuxième d'une fratrie de deux, sans antécédents pathologiques notables, admis dans notre formation pour la prise en charge d'une dysphagie aux solides évoluant depuis 5 mois associée à des épisodes de vomissements alimentaires et une notion d'amaigrissement chiffré à 3kg sans autres signes notamment pas de fièvre ni troubles de transit. L'examen clinique a noté une pâleur cutanéo-muqueuse et un retard staturo pondéral estimé à - 2DS pour le poids et la taille, sans signe de dénutrition ni de déshydratation. L'hémogramme a révélé une anémie hypochrome microcytaire (Hb à 6,9 g/dl d'hémoglobine, VGM à 48 fl et une CCMH à 29%). Le transit oeso gastro duodénal réalisé a mis en évidence une sténose oesophagienne, une légère dilatation sus sténotique et une image lacunaire faisant évoquer un corps étranger ou un processus tumoral. La fibroscopie a objectivé de multiples fragments de corps étrangers; mèches de cheveux, caoutchou, éponge. Le diagnostic de trichobézoard a été posé et une extraction endoscopique a été réalisée. L'évolution a été favorable avec une reprise normale de l'alimentation, disparition des vomissements et une bonne prise pondérale après un recul de six mois. Selon l'analyse psychopathologique, l'enfant présente un syndrome de Pica, et vu son âge la récidive du bézoard est très probable. En reprenant l'interrogatoire avec la famille, la maman a rapporté la notion d'une trichophagie et d'une géophagie.
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Un patient de 53 ans, sans antécédents pathologiques, se présentant en consultation pour douleur thoracique avec toux et crachats hémoptoïques. La symptomatologie remonte à un mois par l’installation d’une toux rebelle aux traitements symptomatiques qui s’est compliquée d’une hémoptysie de moyenne abondance. L’examen clinique trouve une pseudofolluculite dorsale, un aphte buccal, et des cicatrices d’aphtes génitaux. Le diagnostic d’une maladie de Behçet est évoqué et le patient a bénéficié d’un examen ophtalmologique détaillé qui est revenu normal. Après avoir éliminé l’origine tuberculeuse de l’hémoptysie par la réalisation de bronchoscopie avec biopsie et lavage bronchoalvéolaire, un angioscanner thoracique est réalisée, ce qui a objectivé des dilatations anévrysmales des bronches lobaires et segmentaire des deux artères pulmonaires. Devant l’urgence thérapeutique, un bolus de solumédrol à raison de 15mg/kg/jour sur trois jours est réalisé relayé par un bolus de cyclophosphamide à raison de 700mg/m². Après le traitement d’attaque le patient a bénéficié des cures de cyclophosphamide à la même dose à J15, J30, J60, J90et J120, avec une corticothérapie à raison de 1mg/kg/j en intercure, réduite progressivement après 4 semaines puis introduction de l’Azathioprine à raison de 2mg/kg/jour sans oublier la colchicine. Le suivie est marqué par le tarissement des hémoptysies au bout de 1 mois, avec persistance de quelques pseudofolliculite au niveau dorsal. Après 12mois de traitement, le patient rapporte une nette amélioration clinique marquée par la non récidive des hémoptysies et la disparition des lésions pseudofolliculaire. L’angio-scanner de contrôle note une disparition totale des anévrysmes des artères pulmonaires.
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Une femme de 57 ans, sans antécédents pathologiques notables, était hospitalisée en janvier 2013 pour exploration d' un syndrome rectal fait de ténesmes et d' épreintes avec des rectorragies évoluant depuis 20 jours, aux quelles se sont associées une sensation de brulures au niveau de la langue avec apparition d' une ulcération du bord latéral de la langue gênant l' alimentation, saignant au moindre contact et ne s' améliorant pas malgré plusieurs traitements symptomatiques prescrits en ambulatoire. Tous ces symptômes s' associaient à une altération rapidement croissante de l' état général et une faiblesse des membres inférieurs avec paresthésies rendant la patiente grabataire. A l' examen physique, la patiente était apyrétique, tachycarde à 102 battements / minute avec une pâleur cutanéo - muqueuse et une pression artérielle à 120 / 80 mmHg. L' examen de la cavité buccale montrait des ulcérations au niveau du versant muqueux de la lèvre inférieure et une lésion ulcéro - bourgeonnante du bord latéral de la langue faisant 2 cm de grand axe. Les réflexes ostéotendineux étaient abolis aux membres inférieurs où on notait des oedèmes blancs, mous et gardant le godet ainsi que quelques lésions purpuriques. Il n' y avait pas d' altération de la sensibilité superficielle ni profonde. L' examen de la marge anale montrait de multiples ulcérations péri - anales ainsi que des lésions purpuriques et nécrotiques. L' examen des urines à la bandelette montrait la présence de protéinurie et d' hématurie à deux croix. Le reste de l' examen physique était normal. A la biologie, il existait un syndrome inflammatoire biologique avec une VS à 70 la 1ère heure et une CRP à 110 mg / l. La numération formule sanguine montrait une hyperleucocytose à 15800 éléments / mm3 à prédominance de polynucléaires neutrophiles, sans et une anémie normochrome normocytaire régénérative à 6. 2 g / dl. On retrouvait également une insuffisance rénale rapidement progressive avec une créatinine passant de 373 à 443 micromol / l en 2 jours ainsi qu' une protéinurie à 1 g / 24 heures. Le taux de prothrombine ( TP ) était à 45 % sans cytolyse ni cholestase et avec un dosage normal du facteur V. La radiographie de thorax montrait de multiples opacités de condensation alvéolaire diffuses aux deux champs pulmonaires. Ces opacités, correspondaient au scanner thoracique, à des nodules intra - parenchymateux excavés associés à des plages en verre dépoli cadrant avec une hémorragie intra - alvéolaire et expliquant l' anémie retrouvée à la numération. Le reste de l' imagerie abdominale et pelvienne au niveau du scanner était normal. La rectoscopie montrait une muqueuse congestive siège d' ulcérations superficielles. Une biopsie de l' ulcération linguale était pratiquée montrant un remaniement inflammatoire non spécifique. La biopsie cutanée au niveau d' une lésion purpurique n' était pas également contributive, montrant des suffisions hémorragiques dermiques profondes entourées de capillaires à endothélium légèrement turgescent sans lésions de vasculite ni de leucocytoclasie. Une PBR n' a pu être programmée devant la gravité du tableau clinique et le TP bas. Les paresthésies et la faiblesse des membres inférieurs à l' effort étaient expliquées par une neuropathie périphérique détectée à l' éléctro - myogramme. Ainsi, devant l' hémorragie intra - alvéolaire à l' imagerie avec les nodules excavés, l' atteinte rénale, l' atteinte neurologique périphérique, l' hypothèse d' une vascularite systémique était très vraisemblable. La positivité des C - ANCA de spécificité anti - protéinase 3 confortait cette hypothèse et le diagnostic d' une granulomatose avec polyangéite était retenu. Le reste du bilan immunologique était par ailleurs négatif ( AAN, cryoglobulinémie et sérologie des hépatites virales B et C ). Des bolus de, à raison de 1g / jour pendant 3 jours, étaient administrés et relayés par une corticothérapie orale associée à des bolus d' endoxan à la dose de 500 mg prescrits initialement de façon bi - mensuelle puis toute les 3 semaines. L' évolution était marquée initialement par une régression des lésions cutanées et muqueuses, une reprise d' un meilleur état général ainsi qu' une amélioration partielle de la fonction rénale ( crétainine à 148 micromol / l à un mois de traitement ), ainsi qu' une normalisation de la radio thorax, mais secondairement, à 2 mois d' évolution, la patiente
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Il s'agit d'une patiente âgée de 41 ans, sans antécédents pathologiques particuliers qui a consulté en consultation neurochirurgie pour une exophtalmie avec des céphalées intermittentes évoluant depuis 8 ans. Une tomodensitométrie (TDM) cérébrale et du massif facial a objectivé un processus tissulaire agressif au dépends du sinus maxillaire gauche s'étendant au cavum, fosses nasales gauches, la base du crâne ainsi que l'orbite gauche avec exophtalmie au niveau du parenchyme cérébral en regard. Une biopsie du cavum a été réalisée, l'étude histologique a montré l'aspect du méningiome méningothélial. En réunion de concertation pluridisciplinaire, la patiente a été récusée chirurgicalement et il a été décidé de réaliser une radiothérapie exclusive. Ainsi, on a réalisé un scanner dosimétrique. Les images scannographiques ont été transférées vers la console de contourage, la tumeur macroscopique a été contournée. Une balistique par trois champs (deux latéraux opposés et un antérieur) a été planifiée. La dose totale prescrite était de 54 Gray (Gy) avec un fractionnement de 2Gy/fraction, une fraction par jour, 5jour/7jours ; Le traitement s'est étalé sur 38 jours.Après un recul de 18 mois, la patiente est restée en bon contrôle locorégional.
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Il s'agit d'un patient de 18 ans pratiquant le roller depuis 4 ans qui a subi un traumatisme lors de la pratique sportive en touchant la roue arrière du vélo de son collègue. Cela a occasionné chez lui un traumatisme de la hanche gauche. L'examen initial a retrouvé une impotence fonctionnelle totale du membre inférieur gauche, avec une hanche en flexion abduction rotation externe. L'examen vasculo-nerveux était sans anomalie ainsi que l'examen cutané. Une radiographie pratique en urgence a montré une luxation obturatrice de la hanche gauche. Une réduction en urgence sous anesthésie générale et curarisation a été réalisée au bloc opératoire en utilisant la man'uvre suivante: Une traction initiale dans l'axe du membre suivie d'une flexion de la hanche en rotation interne et en abduction tout en gardant la traction. La radiographie de contrôle était satisfaisante et une TDM post-réductionnelle a été pratiquée et qui a confirmé la réduction ainsi que l'absence de lésion associée et de fragment intra articulaire. Une décharge de 15 jours a été prescrite tout en évitant les mouvements en rotation externe pour une durée de 4 semaines. La reprise de l'activité sportive était sans problème au 6ème mois.
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Mr HL âgé de 58 ans, tabagique est admis aux urgences pour des douleurs thoraciques rétrostérnale irradiant vers l'épaule gauche survenues lors d'un effort physique, accompagnées de nausées et de sueurs. L'examen clinique a retrouvé un patient apyrétique en bon état hémodynamique avec assourdissement des bruits du c'ur à l'auscultation cardiaque et une ischémie sous épicardique apico latérale sur l'ECG. La radiographie thoracique a montré un aspect légèrement globuleux de l'arc inférieur gauche. Le bilan biologique standard était sans particularité en dehors d'une hyperéosinophilie à 15%. Le patient fut admis en cardiologie pour angor d'effort. L'échocardiographie trans thoracique a objectivé la présence d'un processus tumoral kystique multivésiculaire siégeant au niveau de la paroi latérale du ventricule gauche occupant toute l'épaisseur du segment moyen et apical avec trouble de la contractilité a ce niveau et un épanchement péricardique de moyenne abondance. Le scanner a mis en évidence une formation hypodense, liquidienne, homogène, grossièrement ovalaire mesurant 50×30mm environ, à paroi discrètement épaisse, non modifiée par le produit de contraste et calcifiée par endroit avec épanchement péricardique. Les coupes sous diaphragmatiques ont révélées la présence d'une énorme formation kystique rénale droite arrondie de 13.5 cm de diamètre, à paroi épaisse ne prenant pas le contraste et siège de fines cloisons. Ce processus refoule le pédicule rénal en arrière mais sans retentissement sur les voies excrétrices urinaires.
Dans ses antécédents, le patient rapporte que son fils a été opéré il y a 6 mois pour une hydatidose hépato rénale. Devant ce contexte clinique et radiologique le diagnostic de kystes hydatiques cardiaque et rénal grade III selon la classification de Gharbi (multivésiculaire) a été posé et ensuite confirmé par la chirurgie. Le patient a bénéficié d'une sternotomie sous CEC puis résection d'un kyste hydatique épicardo péricardique rompue partiellement dans le péricarde suivi d'un lavage au sérum salé hypertonique. Les suites opératoires ont été simples sans complications particulières. Actuellement, le patient est transféré en urologie pour la prise en charge du kyste hydatique rénal.
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O.H., âgé de 56 ans, était hospitalisé pour une fistule anale récidivante pour laquelle il était opéré il y a 15 ans. L’examen clinique trouvait une masse para-anale gauche dure et fistulisée avec écoulement purulent et sanglant. Une biopsie chirurgicale de cette masse était réalisée, et l’étude histologique de cette biopsie avait trouvé un envahissement cutané par un adénocarcinome lieberkuhnien moyennement différencié et infiltrant. Une coloscopie totale avait objectivé un processus ulcéro-bourgeonnant hémi-circonférentiel à 20 cm de la marge anale étendu sur 10 cm. L’examen anatomo-pathologique des biopsies coliques revenait en faveur d’un adénocarcinome lieberkuhnien moyennement différencié et infiltrant. Une imagerie par résonance magnétique du pelvis objectivait un processus lésionnel para-anal gauche de signal hétérogène bas en T1 et intermédiaire en T2. Ce processus était associé à un deuxième processus tissulaire sigmoïdien circonférentiel réduisant la lumière colique. Le bilan d’extension était négatif. Une amputation abdominopérinéale du rectum, étendue au côlon sigmoïde avec colostomie iliaque gauche définitive était réalisée. L’examen histologique de la pièce opératoire avait montrait un adénocarcinome colique moyennement différencié infiltrant Stade T3N1Mx p(TNM). La tranche de résection antérieure était occupée par un trajet fistuleux abritant des tubes néoplasiques. Une radio-chimiothérapie était administrée. Aucune récidive de la maladie n’avait été notée après 2 ans et 6 mois.
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Un homme âgé de 29 ans, sans antécédent particulier, était hospitalisé dans un service d'urologie au mois de mars 2010 pour une masse pelvienne douloureuse et pollakiurie évoluant depuis cinq mois. Après trois jours d'hospitalisation, le patient était opéré en urgence pour occlusion intestinale basse. A la laparotomie, une tumeur iléale était mise en évidence. Le foie était macroscopiquement sain et il n'y avait pas d'ascite ni de carcinose péritonéale. Une tumorectomie complète, sans curage ganglionnaire, suivie d'une anastomose iléo-iléale termino-terminale était réalisée. La tumeur, non rompue en peropératoire, était de couleur blanc grisâtre, de consistance molle à ferme. Elle était bien circonscrite par une pseudo-capsule fibro-adipeuse. A la coupe, elle était charnue, focalement kystisée, remaniée par la nécrose et l'hémorragie. L'examen histologique évoquait le diagnostic d'une GIST primitive caractérisée par une prolifération de cellules fusiformes organisées en faisceaux s'entrecroisant anarchiquement. Les marges de résection passaient en tissus sains. L'examen immunohistochimique faisait défaut. Les suites opératoires étaient simples. Après exeat, le patient était perdu de vue et ne pouvait pas bénéficier d'un complément thérapeutique par le Glivec ® (Imatinib). En février 2011, il était admis en chirurgie viscérale pour ballonnement et masse pelviens d'évolution rapidement progressive. A l'examen clinique, son état général était assez bon. L'inspection mettait en évidence une voussure hypogastrique et la palpation une défense abdominale diffuse. La biologie standard était normale. L'échographie abdominale révélait une masse extra-vésicale peu homogène, à contours réguliers et à limites moins nettes. L'origine et le siège de cette masse ne pouvaient pas être déterminés avec certitude. L'hypothèse d'une récidive locorégionale en rapport avec la tumeur iléale réséquée était évoquée. La réalisation d'une TDM était impossible par manque de moyens financiers. Le patient était opéré en urgence différée. L'exploration par laparotomie révélait une tumeur mésentérique assez volumineuse. Il n'y avait pas d'ascite. L'intestin grêle, le côlon, le foie ainsi que les épiploons étaient indemnes de lésions. Une tumorectomie en monobloc était décidée mais la résection était incomplète à cause d'une hémorragie importante induite par l'exérèse in situ. La masse tumorale avait le même profil histologique que la tumeur iléale. L'index mitotique était de 15 mitoses par 50 champs au fort grossissement (CFG). L'étude immunohistochimique mettait en évidence un immunomarquage fortement positif des cellules tumorales pour la vimentine, le c-kit et le DOG1. L'indice de prolifération (Ki-67 ou Mib-1) était évalué à 18%. Le diagnostic retenu était une tumeur stromale mésentérique à fort potentiel agressif, correspondant à une récidive métastatique de la tumeur iléale. Les suites opératoires étaient simples et le patient était adressé en oncologie pour complément thérapeutique par le Glivec ® (400mg/j). Le recul à 12 mois retrouvait un patient asymptomatique ; aucune récidive locale ni de métastase n'a été observée.
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Une femme de 65 ans, sans antécédents particuliers, présente depuis 2 mois des douleurs de l'hypochondre droit (HCD) à type de pesanteur, le tout évoluant dans un contexte d'apyrexie et de conservation de l'état général. L'examen clinique révèle une sensibilité à la palpation abdominale. Le scanner abdomino-pelvien montre une masse de la racine du mésentère, tissulaire, à contours polycycliques, rehaussée de manière hétérogène après injection de produit de contraste délimitant des zones liquéfiées. Cette masse envahit l'angle de TREITZ, le corps pancréatique et le tronc spléno-mésaraique. Le scanner met également en évidence une deuxième masse tissulaire du foie droit, à contours irréguliers, se rehaussant modérément après contraste avec un aspect « pseudokystique ». Cette masse refoule la veine sus hépatique droite sans l'envahir. Le bilan biologique est normal. Les masses mésentériques et hépatiques sont biopsiées. Les résultats anatomopathologiques mettent en évidence une prolifération tumorale à cellules rondes exprimant le CD99. L'étude cytogénétique conclue à une tumeur du groupe PNET/EWING à localisation mésentérique et hépatique. Les tumeurs abdominales sont non résécables. La patiente est adressée en oncologie. Malheureusement, la patiente a refusé le traitement et ne s'est jamais présentée aux séances de chimiothérapie.
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Il s' agit d' une ménagère de 27ans, G6P3023 rendue à 39 semaines et 2 jours de grossesse. Elle est reçue en urgence pour douleurs lombo - pelviennes à type de contractions utérines. L' histoire révèle que le début de la symptomatologie remontait à 24 heures avant la consultation par la survenue d' une douleur pelvienne. Cette douleur était à type de crampes irradiant vers la région lombaire, intermittente et de fréquence progressivement croissante. Il n' y avait ni écoulement vaginal, ni de fièvre associée. Comme antécédents, la patiente était G6P3023. La première, la troisième et la cinquième grossesse se sont terminées par des accouchements normaux à terme de 2 garçons et d' une fille. La deuxième et la quatrième grossesse se sont terminées par des avortements spontanés complets, respectivement à 08 et 12 semaines sans complications. La sixième grossesse était en cours avec un âge gestationnel de 39 semaines et 2 jours. Le suivi de la grossesse avait été assuré par un obstétricien dans un hôpital de district. Six consultions prénatales s' étalant sur les 6 derniers mois de la grossesse avaient été réalisées et aucune pathologie n' avait été rapportée. La seule échographie obstétricale disponible avait été faite à 31 semaines et 6 jours par un radiologue. Elle concluait à une grossesse intra - utérine gémellaire di - amniotique di - choriale évolutive de 26 semaines de grossesse, inférieure au terme clinique. Les fœtus de sexes masculin et féminin avaient des poids estimés de 996 et 994 grammes. Le seul examen biologique réalisé était le test de dépistage de la syphilis dont le résultat était négatif. Les prophylaxies anti - anémique et antitétanique avaient été bien administrées, cependant elle n' avait reçu aucune prophylaxie anti palustre. La parturiente a eu les ménarches à 15 ans et le premier coït à 16 ans. Son cycle menstruel est régulier à 29 jours et ses règles durent 4 jours. Elle n' avait jamais été opérée et son groupe sanguin n' était pas connu.
A l' enquête des systèmes on notait en plus du motif de consultation de légères céphalées en casque. A l' examen physique, la patiente avait un bon état général. Elle était consciente et bien orientée dans le temps et dans l' espace. Elle avait une pression artérielle de 110 / 60 millimètres de mercure, un pouls à 88 pulsations par minute, une température de 37, 3 degrés Celsius et une fréquence respiratoire de 18 cycles par minute. Les conjonctives étaient colorées et les sclérotiques anictériques. L' examen cardio - respiratoire était normal. L' abdomen était distendu avec une hauteur utérine de 51 centimètres. On y palpait quatre pôles fœtaux, orientant vers une grossesse gémellaire avec les 2 fœtus en présentation de siège. Nous avons objectivé deux foyers de bruits de cœur fœtal respectivement à 141 et 129 battements par minute. On notait 2 contractions utérines de 30 secondes chacune, toutes les 10 minutes, et de moyenne intensité. Au toucher vaginal le col était médian, effacé à 70 % et dilaté à 5 centimètres. Le premier jumeau était en présentation de siège complet, les membranes intactes et il n' y avait pas de présentation du cordon. Le reste de l' examen clinique était sans particularité. Le diagnostic de travail était celui de grossesse gémellaire en phase active de travail avec le premier jumeau en siège. Une césarienne en urgence avait aussitôt été indiquée. Seulement, l' indigence de la patiente et l' absence de kits pour les urgences chirurgicales dans la ville cette nuit là n' ont pas permis de la réaliser. Après sept heures d' évolution sous surveillance par un partogramme, la parturiente est parvenue à dilatation complète avec le premier jumeau à la station + 1. Nous avons décidé de procéder à l' accouchement par voie basse, au cours duquel nous avons découvert successivement des quadruplés tous en siège pesant respectivement 1730 grammes ( sexe masculin, score d' Apgar 6 / 10 à la 1ère minute et 8 / 10 à la 5ème minute ), 1680 grammes ( sexe masculin, score d' Apgar 6 / 10 à la 1ère minute et 8 / 10 à la 5ème minute ), 2130 grammes ( sexe féminin, d' Apgar 8 / 10 à la 1ère minute et 10 / 10 à la 5ème minute ) et 1700 grammes ( sexe féminin, score d' Apgar 9 / 10 à la 1ère minute et 9 / 10 à la 5ème minute ). L' accouchement du quatrième fœtus s' est compliqué d' une fracture simple du fémur gauche. La délivrance active des deux placentas dont l' un tri - amniotique, était complète. Les nouveaux nés ont été transférés en néonatologie
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Monsieur BH, âgé de 46 ans, ayant une notion de lithiase urinaire dans les antécédents, traitée par hydrothérapie et qui présentait depuis 2 ans une tuméfaction mandibulaire augmentant progressivement de volume sans signes accompagnateurs. A l'occasion d'une visite médicale systématique, une hypertension artérielle a été découverte associée à une insuffisance rénale pour laquelle le patient a été adressé en néphrologie. L'examen d'entrée mettait en évidence cette tuméfaction mandibulaire de 3cm/3cm, de consistance ferme, indolore; et sans signes inflammatoires en regard. Un bilan biologique a été réalisé qui montrait une hypercalcémie à125mg/l (N:88-102), une hypophosphorémie à 23 mg/l (N:27-45) avec altération de la fonction rénale: urée à 1.34g/l (N:0.1-0.5) et créatinine à 22 (N:7-12). La tomodensitométrie (TDM) mandibulaire montrait la présence d'un processus tumoral cloisonné ostéolytique du corps mandibulaire mesurant 3.5/5cm. Une échographie cervicale objectivait un gros adénome parathyroïdien solitaire (inférieur gauche) et le dosage plasmatique de la parathormone 1-84 était élevé à 1091 pg/ml (N < 72). L'exérèse de l'adénome a été réalisée facilement à travers un abord cervical unilatéral avec une exploration ciblée et minimaliste. Les suites opératoires ont été simples avec un retour à la normale du taux de la PTH 1-84 et du bilan phosphocalcique.
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O.K., âgé de 6 ans, élève en première année primaire dont la mère est venue consulté le Centre Neuropsychiatrique Dr Joseph-Guislain pour un trouble de comportement fait d'agressivité avec passage à l'acte, d'agitation, de dysharmonie dans son comportement alimentaire, nervosité et refus d'obtempérer aux ordres des parents, de déambulation avec refus catégorique de retourner à son domicile. Le début de l'histoire de la maladie remontait à deux mois de ces manifestations, quand l'enfant revenait de l'école avec ses amis et se dirigea par curiosité dans une cabine de transformation du courant électrique de haute tension en basse tension qui était implantée sur son passage ; une fois dans cette cabine, l'enfant sera électrisé et projeté en dehors cette dernière. Ce sont les passagers qui le prendront dans un état d'inconscience qui avait duré quelques 5 à 10 minutes et l'acheminera dans une structure médicale où les premiers soins de réanimation ont été administrés. Ce n'est qu'après 24 heures que le patient va se rétablir, commença à marcher et à parler, ainsi il expliqua lui-même les faits et dira qu'il avait senti une sorte d'aimantation entre lui et le fil électrique qu'il avait touché, puis un relâchement brusque (surement que c'était une contraction musculaire qui « gèle » la victime sur la source de contact (c'est le « can not let go » des anglo-saxons).
Deux mois plus tard, l'enfant manifestera un trouble de comportement et ceci va motiver la mère de l'enfant à consulter le Centre Neuropsychiatrique Dr Joseph-Guislain pour une prise en charge. Ses antécédents ne montrent rien de particulier. L'anamnèse révélait que l'enfant refuse de se laver et de manger par moment sans raison aucune et présente un rire immotivé. L'examen neuropsychiatrique mettait en évidence une altération de fonctions intellectuelles et un état confusionnel (une altération de la mémoire d'évocation et de fixation, une désorientation temporo-spatiale), une marche ébrieuse, une agitation et instabilité (il faisait le 100 pas), un refus catégorique d'obéir aux ordres.
Sur le plan somatique, nous avons objectivé des cicatrices de brûlures cutanées, à prédominance deuxième degré, ayant intéressé environ 15% de la surface corporelle, siégeant au niveau du 1/3 antéro-externe de l'avant-bras droit, au niveau du gril costal droit (entre la 2ème et la 7ème côte) et au niveau des orteils de deux côtés. Aucune lésion cutanée objectivée au niveau du crâne.
Nous avions conclu à un trouble psychotique avec excitation psychomotrice associé à un syndrome cérébelleux post AE et nous avons instauré un traitement fait de Pipamperone (15 gouttes deux fois par jour), Chlorpromazine (25 mg deux fois par jour). Le scanner cérébral réalisé n'avait pas mis en évidence de lésion osseuse et avait révélé une hémorragie sous-durale essentiellement dans la faux du cerveau (8 mm épaisseur), une nette hypodensité de la substance blanche avec ventricule latéral droit d'aspect comprimé comparé au gauche suggérant un oedème cérébral, sans déviation de la ligne médiane et des sillons pariétaux droits moins exprimés. L'électroencéphalogramme réalisé était perturbé par l'abondance en éléments lents diffus. L'électrocardiogramme était normal.
Au vu de tous ces éléments, nous avions conclu à une hémorragie sous-durale et un oedème cérébral post AE. Le patient avait été soumis sous un traitement fait de Dexaméthasone (4 mg deux fois par jour pendant 3 jours puis une fois 4 mg par jour pendant 2 jours) et Piracetam (800 mg deux fois par jour pendant 14 jours).
Après une semaine de traitement, l'enfant ne présentait aucune plainte et l'examen neuropsychiatrique était normal. Le scanner cérébral réalisé après deux semaines de traitement avait montré une résorption de l'oedème et de l'hématome. L'enfant était sorti au J18 d'hospitalisation.
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Une femme âgée de 69 ans, hypertendue, dyslipidémique, et coronarienne, suivie pour AT (phénomène de Raynaud, Hypertension artérielle avec asymétrie tensionnelle, syndrome inflammatoire biologique et aspect échographique et angiographique typique d'artérite de Takayasu par atteinte des troncs supra-aortiques) depuis 1985 traitée par corticoïdes, se présentait pour des douleurs sévères touchant la hanche gauche. L'examen physique objectivait une douleur sévère à la mobilisation et une limitation de l'abduction et de la flexion de la hanche. La radiographie du bassin objectivait un aspect en coquille d'oeuf de la tête fémorale droite et un pincement de l'articulation coxo-fémorale gauche sans images géodiques. La scintigraphie osseuse montrait une hyperfixation de la tête fémorale gauche et du condyle fémoral externe droit. L'Imagerie par résonance magnétique n'était pas réalisée (patiente porteuse de stent). Un scanner de la hanche gauche avait montré des lésions géodiques épiphysaires avec un liseré clair de dissection sous chondrale allant d'une corticale à une autre évocateur d'une ostéonecrose aseptique de la tête fémorale gauche stade 3. La patiente était traitée par décharge, un traitement antalgique simple avec diminution des douleurs et persistance d'une gêne fonctionnelle dans la vie quotidienne.
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Madame H.R âgée de 59 ans, suivie en oto-rhino-laryngologie pour une tumeur laryngée localement avancée avec une atteinte récurrentielle homolatérale et métastases pulmonaires. La patiente a été admise au bloc opératoire pour une biopsie cervicale, faite sous anesthésie générale avec une intubation facile par sonde N°7 et une induction anesthésique faite par du propofol, fentanyl et vécuronum après un monitorage standard normal. Le geste a consisté à une cervicotomie antérieure haute avec nécrosectomie et biopsie de la tumeur pour une étude anatomo-pathologique. Après 5min de son extubation et son admission à la SSPI, la patiente a présenté d'une façon brutale suite à un accès de toux, une détresse respiratoire avec désaturation, cyanose généralisée, sueurs et une bradycardie extrême indiquant sa ré-intubation avec au monitorage du respirateurs des pressions en plateaux à 55 mm h2O, un tympanisme au niveau de l'hémithorax droit avec un silence auscultatoire et un emphysème sous cutané faisant évoquer un pneumothorax confirmé par la radiographie standard. La patiente a été exsufflée en urgence à l'aiguille puis drainée au service de réanimation avec une stabilité clinique de la patiente et un retour du poumon à la paroi sur la radiographie de contrôle. Vu l'état pulmonaire de la patiente une trachéotomie d'emblée pour sevrage respiratoire a été réalisée avec une évolution favorable et son transfert au service d'ORL pour complément de prise en charge.
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Première observation Il s'agissait d'une jeune patiente de 18 ans, suivie pour une épilepsie partielle temporale, sous carbamazépine 800 mg / j depuis l'âge de 04 ans. Elle était admise au service de psychiatrie pour troubles de comportements, la patiente avait présenté une instabilité psychomotrice, un délire de persécution et mystico-religieux et des hallucinations auditives, sans troubles de la conscience. Elle avait été mise sous un neuroleptique atypique (Amisulpride 600mg /j) et un anxiolytique benzodiazépinique (temesta 7,5mg/j). 72 heures après, la patiente avait développé une symptomatologie faite d'une obnubilation de la conscience, une hypersudation, une hypertonie plastique surtout aux membres supérieurs, un tremblement des extrémités et une hypersudation. Il n'y avait pas de déficit moteur et la motricité oculaire était conservée. Sur le plan général, elle était tachycarde, la tension artérielle était à 90/50 mm Hg. La température était à 37°C. Devant ce tableau clinique, nous avions évoqué le diagnostic de syndrome malin des neuroleptiques même en absence de fièvre. Le traitement neuroleptique fut arrêté et La malade avait été adressée au service de réanimation en urgence. La NFS, La VS et l'ionogramme étaient normaux. La créatine phosphokinase (CPK) était très élevée 2389 mu/ l. L'électroencéphalogramme (EEG) avait montré un tracé normal. L'IRM encéphalique avec protocole d'épilepsie était normale. La malade avait été réhydratée par voie parentérale et mise sous bromocriptine (à doses progressives jusqu'à 20mg/j), associé à un anxiolytique benzodiazépinique. L'évolution était favorable, avec une régression de l'hypertonie au bout d'une semaine et normalisation des CPK au bout de 03 semaines. La symptomatologie psychiatrique avait disparu progressivement sous sismothérapie. Deuxième observation Patient de 28 ans, suivi pour un trouble bipolaire, sous valproate de sodium à raison de 750 mg/jour depuis 10 ans, qui a été hospitalisé dans le service de psychiatrie pour un troisième accès maniaque. Une étiologie organique du syndrome maniaque a été éliminée d'emblée : la NFS et l'ionogramme sanguin complet étaient normaux, la recherche des toxiques dans les urines était négative et l'IRM cérébrale était sans particularité. Le patient a été mis sous olanzapine à raison de 20 mg/jour et la posologie du valproate de sodium à été augmenté à 2g/jour progressivement. Un mois après le début du traitement, le patient a développé un tableau fait d'une rigidité musculaire, un tremblement de repos des extrémités, une hypersudation, des troubles de la déglutition et des troubles de la conscience. Il n'avait pas de déficit moteur et la motricité oculaire était conservée. Sur le plan général, la tension artérielle était à 103/68 mm Hg, la fréquence cardiaque à 140/min et la température à 39°C. Le traitement neuroleptique fut arrêté et Le malade avait été adressé au service de réanimation en urgence Aucun foyer infectieux n'a été retrouvé à l'examen clinique. Le bilan biologique réalisé a montré une augmentation de l'activité créatine kinase (CK) plasmatique: 1 289 U/l, la concentration plasmatique de la CRP était normale, l'examen cytobactériologique des urines (ECBU) et les hémocultures se sont avères négatifs. L'étude du liquide céphalorachidien était normale. La radiographie thoracique et L'IRM cérébrale étaient sans particularités. Le diagnostic d'un SMN a été posé après avoir éliminé une étiologie infectieuse, métabolique ou neurologique. Après réhydratation parentérale, traitement antipyrétique et traitement anti dopaminergique (bromocriptine à doses progressives jusqu'à 20mg/j), l'évolution était favorable au bout d'une semaine.
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Un garçon âgé de 15 ans se plaint d'une baisse d'acuité visuelle progressive depuis 3 ans. L'acuité visuelle est chiffrée à 1/10 non améliorable en ODG. L'examen du segment antérieur aux deux yeux est sans particularités. L'examen du fond d'œil a révélé l'existence d'une lésion maculaire jaunâtre arrondie avec atrophie maculaire majeure. Le vitré est transparent, l'examen de la périphérie rétinienne est normal. Les clichés en auto fluorescences décrivent un aspect granulaire des maculas avec une alternance de points hypoautofluorescents (altération de l'épithélium pigmentaire) et hyperautofl uorescents (dépôts de lipofuscine). Ces lésions sont accompagnées de taches flavimaculées, spiculées et maculaires. L'angiographie à la fluorescéine confirme la présence d'une atrophie maculaire accompagnée d'un remaniement de l'épithélium pigmentaire. Il existe un effet fenêtre comme œuf sur plat au niveau maculaire. L'OCT montre une atrophie maculaire bilatérale majeure, avec disparition de la ligne ellipsoïde. L'électrorétinogramme est normal. L'électroculogramme est normal. L'ensemble de ces examens paracliniques a permis de conclure au diagnostic de maladie de Stargardt de type 1.
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Madame E.F. est une patiente de 55 ans, non diabétique et non hypertendue, mise en hémodialyse depuis 14 ans suite à une néphropathie indéterminée, à raison de deux séances par semaine. Ses prises de poids interdialytiques habituelles sont comprises entre 1 kg et 1kg 500 et ses tensions artérielles sont de l'ordre de 100/60 mmHg. Elle est porteuse d'une hépatite virale c inactive depuis 8 ans. Sur le plan phosphocalcique, elle présente une ostéoporose depuis plus de 10 ans, ainsi qu'une hyperparathyroïdie secondaire avec un taux de PTH1-84 de 650 pg/ml traitée par du carbonate de calcium et du calcitriol. A la date du 24 octobre 2013, elle rapporte qu'elle a constaté la présence d'une petite « bosse » pariétale, apparue de façon spontanée la veille, sans notion de traumatisme ni d'évènement particulier. A l'examen clinique, nous trouvons une petite tuméfaction de 2cm de diamètre environs, de consistance dure, indolore, mobile par rapport au cuir chevelu qui est resté de couleur normale. Durant la séance de dialyse qui a été menée avec l'anticoagulation habituelle à base d'héparine standard à la dose totale de 25 mg, la tuméfaction n'a pas changé de taille ou de consistance. Après le débranchement, nous avons tout de même décidé de réaliser une échographie de la tuméfaction par un opérateur expérimenté qui a conclu à un lipome, que nous avons respecté. Le lendemain matin, la patiente a été amenée aux urgences par sa famille dans un état de coma profond avec à l'examen clinque un GCS à 3/15. Le scanner cérébral a révélé la présence d'un hématome extra-dural associé à un hématome superficiel extra-crânien en regard d'une lyse de l'os pariétal. En fait, le « lipome » était un hématome secondaire à une tumeur brune responsable d'une lyse osseuse dont les brèches ont lésé les vaisseaux en contact; l'extravasation de sang a été responsable de l'hématome extradural dont une partie s'est issue en dehors du crâne. La patiente a été mise en condition et transférée en unité de soins intensifs; elle est décédée dans la journée.
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Une fille de 8 ans, est admise aux urgences de l'hôpital général de référence d'Uvira (à l'Est de la République démocratique du Congo) pour avoir avaler un objet métallique (clou). Pendant que tout le monde était absent de la maison, l'enfant jouait avec un clou dans sa bouche. Par mégarde, le clou traverse le pharynx, elle se met à crier et l'entourage l'emmènera directement à l'hôpital. L'examen clinique montre un bon état général, un bon état hémodynamique mais une importante agitation. Pas de détresse respiratoire, pas de dysphagie, pas de douleur, pas de fièvre mise en évidence. L'auscultation relève des râles sibilants du côté droit. La radiographie thoracique fait état d'un CE à type d'opacité longitudinale à l'hémi-thorax droit. Plusieurs clichés radiographiques avaient été réalisés à 2, 6, 12 et 24 heures après le premier cliché et ils avaient été identiques au premier. L'hôpital ne disposant pas de matériel de bronchoscopie, nous avons juste fait une endoscopie haute pour éliminer toute effraction du clou à travers l'oesophage. Douze mois après, l'image radiologique ne montrait aucune différence avec celles prises à son admission. Trente-six mois plus tard après l'inhalation du clou, l'image radiographique prise montre que le clou avait migré vers le bas et l'examen clinique ne rapporte aucune particularité. Ne disposant pas d'équipement pour une chirurgie adaptée, le malade vit encore avec ce corps étranger en lui.
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Il s'agit d'une patiente âgée de 65 ans, sans antécédents pathologiques particuliers qui a présenté il y a 10 mois des métrorragies de moyenne abondance. L'examen initial trouve une tumeur du col utérin stade IIIB selon la classification de la FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics). La biopsie du col utérin a objectivé un carcinome épidermoïde moyennement différencié peu kératinisant ulcéré et infiltrant. La tomodensitométrie (TDM) abdomino-pelvienne montre un processus tumoral cervico-isthmique respectant la vessie et le rectum sans adénopathies pelviennes ni lomboaortiques. Le reste des structures est sans particularités. Une radio-chimiothérapie concomitante suivie d'une curiethérapie utéro vaginale a été préconisées, cependant la patiente a abandonné le traitement après la 15ème fraction de radiothérapie. Trois mois après; elle a présenté un nodule au niveau de la cuisse gauche augmentant progressivement de volume, l'examen trouve un blindage de la cuisse gauche avec un blindage pelvien aux touchers rectal et vaginal. La biopsie de la cuisse gauche a objectivé qu'il s'agit d'une métastase musculaire d'un carcinome épidermoïde peu différencié dont l'origine cervicale est tout à fait compatible. la TDM abdomino-pelvienne montre un volumineux processus expansif hypodense, hétérogène comportant des zones de nécrose et des images de débris osseux développés de part et d'autre du corps du pubis infiltrant le muscle obturateur interne et s'étendant dans le pelvis et au niveau de la région périnéale. Cette lésion infiltre les muscles de la loge interne de la cuisse avec lyse du corps du pubis et de la cavité cotyloïde, avec une lésion hypodense au niveau hépatique correspondant à une lésion secondaire. A la radiographie pulmonaire on note des multiples métastases pulmonaires bilatérales. Le traitement a consisté en une irradiation palliative du pelvis et de la cuisse gauche à la dose totale de 30Gy en 10 fractions et sur 14 jours
Un mois après la fin de la radiothérapie, la patiente est devenue très altérée sur le plan général, son statut de performance (PS) était à 3, elle est décédée suite à ses métastases.
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Nous rapportons l'observation d'un patient de 74 ans, bronchitique chronique, ayant subi un pontage aorto-bifémoral pour anévrysme de l'aorte abdominal. Le bilan biologique, notamment de la crase sanguine était normal. Pas de notion de prise d'anticoagulants en préopératoire. En vue d'une analgésie postopératoire, un cathéter péridural a été mis en place en regard de l'espace D6-D7, après deux tentatives. Le niveau sensitif a atteint D8, sans bloc moteur. L'acte chirurgical s'est déroulé sous anesthésie générale. Le clampage aortique sous rénal a duré 60 min. 30mg d'héparine sodique sont administrés au moment du clampage aortique, une heure environ après la ponction péridurale. Le saignement péropératoire a été de 1000ml et le patient est transfusé de deux culots globulaires. L'analgésie péridurale est continuée en postopératoire par la bupivacaine à 0,125%. Douze heures en postopératoire, une monoplégie inferieure droite a été constaté avec troubles sensitifs et abolition des reflex ostéotendineux. L'examen neurologique du membre controlateral était normal et il n'y avait pas de troubles sphinctériens. La bupivacaine a été arrêté et le cathéter est retiré. Un scanner du rachis dorsal était réalisé mais n'était pas concluant. Une imagerie par résonance magnétique (IRM) médullaire réalisée après 36 heures, alors que les signes cliniques commençaient à s'améliorer, a objectivé une collection sous durale postérieure en regard de D6-D7 d'allure post-traumatique, sans signes de souffrance médullaire. Le bilan de la crase sanguine et le taux des plaquettes étaient normaux. L'indication d'une décompression chirurgicale n'a pas été retenue devant l'amélioration du déficit moteur. L'évolution était favorable avec récupération complète du déficit sensitivomoteur en sept jours, sans séquelle neurologique.
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Observation 1 Mr I M, âgé de 40 ans, sans antécédent pathologique particuliers, présentait une tuméfaction parotidienne droite évoluant depuis 9 mois dans un contexte d'apyrexie et de conservation de l'état général. L'examen clinique retrouvait une tuméfaction du pôle inférieure de la glande parotide droite, de consistance molle, mesurant 2cm de grand axe, mobile et non douloureuse. A l'examen clinique, on ne notait pas de fistule cutanée ou d'adénopathie cervicale.
Le reste de l'examen ORL était sans particularité. L'échographie cervicale retrouvait une glande parotide de taille normale siège d'une image liquidienne avec des échos à l'intérieur, présentant un net renforcement postérieur. Cette masse est à paroi fine et intéresse le pôle inférieur de la glande. Une tomodensitométrie cervicale réalisée avec des coupe de 3 mm d'épaisseur avant et après injection du produit de contraste, retrouvait que la lésion est de densité tissulaire, homogène, bien limitée, rehaussé après injection du produit iodé. Le reste de la glande était homogène et il n'existait pas d'adénopathie cervicale.
La radiographie thoracique réalisée dans le cadre du bilan pré anesthésique était normale.
Le bilan biologique standard était sans particularité. Le malade fût opéré, bénéficiant d'une parotidectomie conservatrice du nerf facial. L'étude anatomopathologique concluait à une tuberculose caséo-folliculaire ganglionnaire lymphatique intra parotidienne. Le complément thérapeutique reposait sur une médication antibacillaire RHZ pour une duré de 6mois et l'évolution était favorable. Observation 2 Mme ML, âgée de 35 ans, sans antécédent pathologique particuliers, présentait une tuméfaction parotidienne droite, évoluant depuis une année. A l'examen clinique, la patiente était en bon état général, apyrétique. On notait la présence d'une fistule cutanée en regard de la tuméfaction parotidienne qu'était molles et indolore.
L'échographie cervicale montrait que la glande parotide était augmentée de volume siège d'un processus hypoéchogène hétérogène renfermant des zones de nécroses. Le scanner du massif facial notait que le processus mesurait 3,5 cm de grand axe, à double composante tissulaire et liquidienne, déformant le plan cutané en regard, sans adénopathie cervicale associé. La patiente fût opérée bénéficiant d'une parotidectomie conservatrice du nerf facial. L'étude anatomopathologique de la pièce opératoire concluait à une tuberculose parotidienne et la patiente a été mise sous traitement antibacillaire pendant une durée de 6 mois et l'évolution était favorable.
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Il s'agissait d'un patient âgé de 18 ans, droitier de latéralité,étudiant, ayant comme antécédents une pyélonéphrite pendant l'enfance traitée et guérie sans séquelle, sans autres antécédents pathologiques particuliers notamment pas d'antécédents familiaux de mélanome,admis en consultation spécialisée de la chirurgie de la main et du membre supérieure pour deux problèmes : une sensation d'instabilité de l'épaule droit et une formation saillante au niveau de la face postérieure du poignet droit. L'examen clinique a objectivé une épaule de morphologie et de trophicité musculaire normales et un test d'appréhension positive pour laquelle on a décidé une abstention thérapeutique avec une rééducation. Par ailleurs, l'examen du poignet a trouvé une tumeur saillante, palpable, mesurant de 5x3 cm de diamètre, d'aspect vasculaire, localisée niveau de la face postérieure du poignet droit en regard de l'articulation radio-carpienne. La lésion était connue depuis l'enfance et considérée comme un angiome sans remaniement cutané ni augmentation de volume, ni gène fonctionnel avec conservation de l'état général. La radiographie du poignet droit était sans particularité. Une biopsie exérèse chirurgicale mettait en évidence une tumeur rouge, bien limitée en profondeur et en périphérie. L'examen anatomopathologique sur la pièce opératoire a objectivé une tumeur siégeant au niveau dermo-hypodermique, d'architecture lobulée, bien délimitée en périphérie. La prolifération était constituée de cellules ovalaires denses, pigmentées modérément atypiques. Les noyaux au contour irrégulier possédaient une chromatine fine et un petit nucléole. Dans le derme réticulaire, des cellules dendritiques fusiformes ou étoilées étaient chargées de mélanine. L'activité mitosique ne dépasse pas deux par plan de coupe. Il n'ya pas de zones de nécrose visible ou de phénomène inflammatoire surajouté. L'étude immuno-histochimique réalisée montre un marquage des cellules tumorales positives avec l'anti-corps HMB45. Le taux de prolifération cellulaire estimé sur le Ki 67 ne dépasse pas 5 % de noyaux marqués avec des rares mitoses sur PPH3.
A noté qu'il n'y a eu aucun signe de récidive à 6 mois de recul après la chirurgie. Le diagnostic du naevus bleu cellulaire atypique a été faite sur la base des caractéristiques cliniques et surtout les résultats anatomopathologiques de biopsie de la peau qui a permet de confirmé le diagnostic.
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Un patient de 37 ans, sans antécédents pathologiques notables, admis aux urgences pour traumatisme fermé de la hanche droite à deux heures d’un accident de la voie publique. L’examen clinique à l’admission retrouvait un patient conscient et stable sur les plans hémodynamique et respiratoire avec à l’examen locomoteur, une attitude vicieuse du membre inférieur droit en flexion de la hanche adduction rotation interne sans déficit vasculo- nerveux en distal. La radiographie standard a permis de poser le diagnostic d’une fracture luxation postérieure Pipkin II de la hanche droite, la tête étant indentée sur la paroi postérieure de l’acétabulum. Une tentative de réduction sous anesthésie générale était réalisée à 3 heures du traumatisme, sans succès. Dès lors, nous avons abordé l’articulation par voie postéro latérale : l’exploration avait objectivé une section partielle des muscles pélvi-trochantériens, une tète encochée sur le rebord postérieur du cotyle, avec un fragment céphalique expulsé en postérieur, solidaire au ligament rond. La tête fémorale était difficilement réintégrée à cause d’un effet boutonnière de la capsule, puis soigneusement repositionnée, après trochantérotomie, sur le fragment intra articulaire qui était antéro- inférieur et dont la fixation était obtenue par vissage en rappel au moyen d’une vis canulée 3.5 mm. Nous avons enchainé ensuite par l’ostéosynthèse de la trochantérotomie et la réparation de la brèche capsulaire postérieure. Le patient a été mis sous traction trans tibiale pendant 3 semaines. L’appui s’est effectué à la fin de la sixième semaine. Au recul de 18 mois, le résultat fonctionnel est jugé excellent selon le score de Postel Merle d’Aubigné (PMA à 18 points), ceci sans anomalies radiologiques.
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FR101178
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A.B est une patiente de 57 ans qui présente depuis 26 ans, une tuméfaction parotidienne. Les examens réalisés initialement notamment l'échographie et le scanner étaient en faveur d'un adénome pléomorphe. La patiente a refusé la chirurgie craignant les complications d'une parotidectomie. Il y a 2 ans la patiente a consulté pour une augmentation récente du volume de la tumeur, avec l'apparition d'une adénopathie cervicale homolatérale. Cette évolution nous a fait penser à une transformation maligne de l'adénome pléomorphe. L'IRM réalisée a mis en évidence la présence de deux masses parotidiennes la première mesurant 21x17 mm arrondie et bien limitée évoquant un adénome pléomorphe, la seconde, suspecte, mesurant 38x34x31mm polylobée avec rupture capsulaire(Figure 1). Le scanner trouve des adénopathies jugulo-carotidiennes supérieures droites dont la plus volumineuse mesure 29x17 mm Une parotidectomie exofaciale a été réalisée, l'examen extemporané a révélé des signes de malignité sur le nodule suspect à l'imagerie. L'intervention a été poursuivie par une totalisation de la parotidectomie avec curage ganglionnaire cervicale homolatéral. Le résultat anatomopathologique définitif était surprenant : Il s'agissait d'une association de deux tumeurs parfaitement distinctes : un adénome pléomorphe et un carcinome épithélial myoépithélial caractérisé par la prolifération carcinomateuse à double composante. Ce résultat a été confirmé par l'étude immunohistochimique qui met en évidence l'expression distincte des cellules épithéliales et myoépithéliales. Les suites opératoires étaient simples. La patiente a bénéficié d'une radiothérapie à la dose de 50 grays sur la loge parotidienne et les aires ganglionnaires cervicales avec une bonne tolérance. Les contrôles réguliers n'ont retrouvé aucun signe de récidive locale ou loco-régionale.
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FR101179
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Un patient de 49 ans sans antécédents notables, s'est présenté aux urgences pour une sub-occlusion en rapport avec un CE incarcéré en intra-rectal depuis son introduction cinq jours auparavant en vue de traiter une crise hémorroïdaire. L'examen trouvait un patient en bon état général, stable sur le plan hémodynamique, et apyrétique. L'examen abdominal était sans particularités, avec un abdomen souple et non distendu. Le toucher rectal percevait au bout du doigt l'extrémité distale de l'objet qui venait buter contre l'excavation sacrée. La radiographie de l'abdomen sans préparation permettait de visualiser le CE, volumineux et se projetant au niveau du pelvis. L'extraction par voie basse à l'aide d'une pince a été faite sous sédation, au bloc opératoire, en position de taille périnéale. Il s'agissait d'un objet volumineux et oblong, mesurant près de 15 cm, ayant été fabriqué par le patient à partir d'un tuyau d'arrosage soigneusement recouvert de plusieurs couches de plastique, et introduit volontairement. Le patient était gardé en observation après l'extraction. L'évolution était sans particularités, et la reprise d'un transit effectif en gaz et en selles s'est faite le lendemain de l'extraction. Le patient était déclaré sortant J+2.
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Il s'agit d'une patiente âgée de 40 ans dont l'histoire clinique remontait à un mois avant son admission à l'hôpital par l'installation de lésions cutanées érythémato-violacés. bien limités de taille variable surmontées par de fines squames par endroit siégeant au niveau du nez, du tronc, des deux avant bras et des deux membres inferieurs non prurigineuses, augmentant progressivement de taille associé à une dyspnée stade II sans toux. Cette symptomatologie avait poussé la patiente à consulter chez un dermatologue et une biopsie cutanée était réalisée qui était en faveur d'une dermite granulomateuse. Dans le cadre du bilan de la sarcoïdose on avait réalisé une radiographie thoracique qui avait objectivé un syndrome réticulo-micronodulaire intéressant les deux hémi-champs thoraciques. Le complément TDM thoraco-abdominale avait objectivé une adénomégalie thoracique associée à une atteinte interstitielle de type lymphatique et à une splénomégalie nodulaire (stade II). L'exploration fonctionnelle respiratoire n'a pas objectivé de syndrome restrictif alors que la DLCO était diminuée à 74%. L'examen ophtalmologique avait objectivé un petit nodule palpébral supérieur droit mobile non inflammatoire alors que le reste de l'examen était normal. L'examen cardiovasculaire n'avait pas montré de troubles de conduction. Le dosage de l'enzyme de conversion de l'angiotensine I était augmenté à 147UI/l (N:12-68UI/l). Le bilan phosphocalcique était sans anomalie alors que le bilan hépatique avait objectivé une cholestase anictérique (GGT-1,6N, PA-1,2N). Le cholestérol total était augmenté (2,52 g/l), les transaminases étaient normaux et l'électrophorèse des protides avait montré une augmentation des gammaglobulines. les immunoglobulines M étaient élevées à 1,5N. Dans le cadre du bilan de la cholestase on avait réalisé un bilan immunologique qui avait montré la positivité des anticorps anti mitochondrie à 1/160 type M2 alors que les sérologies virales B et C étaient négatives. L'échographie abdominale avait montré un foie normal. L'étude histologique de la biopsie hépatique avait montré au niveau des espaces portes la présence de granulomes épithélioïdes avec une prolifération néoductulaire et des lésions canalaires à type d'exocytose par des éléments lymphocytaires associée à quelques polynucléaires éosinophiles. Une discrète nécrose hépatocytaire périportale et lobulaire était associée. Cet aspect était compatible avec une cirrhose biliaire primitive au stade I de Scheuer associée à une sarcoïdose hépatique. Le diagnostic d'association sarcoïdose systémique associé à une cirrhose biliaire primitif était retenu. La patiente était mise sous Acide Urso-Desoxy-Cholique (15mg/kg), corticothérapie (1mg/kg/j) et antipaludéens de synthèse (nivaquine 200mg/j). Actuellement la patiente est en phase de dégression des corticoïdes avec bonne évolution clinique « disparition des lésions cutanés et de la dyspnée » et biologique « normalisations des PA et de la GGT » avec un recul de 18 mois.
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Il s'agissait d'un garçon de 15 ans, collégien, qui se plaignait d'une douleur basi-thoracique droite et lombaire évoluant depuis deux mois. Il a été normalement vacciné notamment avec le BCG et on ne notait pas de notion de contage tuberculeux ni de notion de tuberculose maladie antérieure. Aucune notion de ponction lombaire, ni d'acte invasive au niveau du rachis n'a été retrouvée. Le patient était en bon état général mais subfébrile à 38°C surtout le soir. La clinique révélait une douleur à la palpation de la onzième et douzième vertèbre dorsale et de la première lombaire sans tuméfaction visible en regard. On ne notait pas de déformation de la colonne vertébrale mais il existait un syndrome pleural droit. L'examen neurologique était sans particularité notamment absence de déficit notable.
La biologie était normale (globules blancs à 9 x 109/l puis 7,9 x 109/l deux semaines plus tard). CRP à 6mg/l, lymphocytes à 1,6 x 109/l soit 18%). La sérologie VIH n'a pas été faite.
L'analyse biochimique de l'épanchement pleural liquidien, après ponction, a montré un liquide exsudatif avec protéine totale à 71 g/l. La radiographie du rachis dorsolombaire montrait une ostéo-condensation de la dixième et de la onzième vertèbres dorsales (T10, T11) avec lyse en miroir et pincement de l'interligne intervertébrale correspondante avec opacités paravertébrales bilatérales correspondant à un fuseau paravertébral ainsi qu'une angulation rachidienne à faible courbure sur le profil. L'échographie pleurale et abdominale montrait un épanchement pleural liquidien droit enkysté, fait de liquide épais et contenant une formation échogène tissulaire interne ; ainsi qu'un abcès du muscle psoas gauche et affirmait le fuseau paravertébral bilatéral. Le scanner thoraco-abdominal avec séquences sans et après injection de produit de contraste confirmait l'ostéolyse en miroir des plateaux de T10 et T11 et le pincement du disque correspondant avec les déformations en angulation conséquentes. Il a authentifié les données de la radiographie et de l'échographie en montrant la pleurésie enkystée droite avec composante tissulaire, le fuseau paravertébral et l'abcès du psoas gauche qui s'étendait jusqu'au niveau iliaque. L'examen histologique de pièce biopsique de la lésion tissulaire pleurale droite et l'examen anatomo-pathologique de fragments biopsiques du psoas gauche après lombotomie pour drainage de l'abcès concluaient l'origine tuberculeuse de ces lésions.
L'évolution spontanée a été marquée par l'apparition de polyadénopathies superficielles et profondes d'aspect nécrotique en échographie qui disparaissaient sous traitement antituberculeux seul ainsi que l'amendement des dorso-lombalgies.
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Il s'agit d'un patient âgé de 67 ans, diabétique, hypertendu, tabagique chronique 30pa, qui a consulté pour une tuméfaction de la région parotidienne droite, évoluant depuis 2 ans, augmentant progressivement de volume, douloureuse, accompagnées d'épisodes inflammatoires avec absence de trismus et d'asymétrie faciale.
L'examen clinique trouvait un patient en bon état général, apyrétique, avec des conjonctives normo colorées.
A l'inspection on notait une tuméfaction de la région parotidienne droite avec des signes inflammatoire de la peau en regard.
A la palpation, tuméfaction de consistance ferme, mal limitée, douloureuse, non battante, mobile par rapport aux plans superficiel et profond, mesurant environ 6cm de grand axe.
La palpation de la région parotidienne controlatérale était sans particularités ainsi que celle des deux régions sous maxillaires.
Les aires ganglionnaires cervicales étaient libres.
L'examen de la cavité buccale et de l'oropharynx ne montrait pas de pyosialie ni d'hémosialie ni de bombement de la paroi postéro-latérale de l'oropharynx.
L'examen ORL complet et l'examen général étaient sans particularités.
Une échographie cervico-parotidienne a été demandée et a mis en évidence une glande parotide droite hypertrophiée, d'échostructure hétérogène.
Une tomodensitométrie cervico-faciale a montré une glande parotide droite augmentée de taille, de contours irréguliers, infiltrant le tissu graisseux sous cutané en dehors, sans visualisation d'image lithiasique ni de lyse osseuse.
Ailleurs, le scanner n'a pas objectivé d'adénopathie cervicale.
La cytoponction a révélé une inflammation à cellules polymorphes avec absence de cellules suspectes.
Le bilan biologique était normal mis à part une hyperéosinophilie.
Cependant la recherche systématique d'une protéinurie est revenue négative.
Nous avons décidé de réaliser chez ce patient une paro¬tidectomie total droite avec un examen extemporané.
L'exploration chirurgicale a trouvé une glande d'allure inflammatoire. L'examen extemporané était en faveur d'une réaction inflammatoire non spécifique faite essentiellement de lymphocytes, sans signe de malignité.
Le patient a bénéficie d'une parotidectomie total droite. Les suites opératoires étaient simples.
L'étude anatomopathologique de la pièce a conclue à une maladie de Kimura.
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FR101183
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Il s'agit d'un patient âgé de 63 ans, diabétique, hypertendu, sans habitudes toxiques, ayant consulté pour une tuméfaction de la face interne de la joue droite augmentant progressivement de volume dépuis un peu plus de 3 mois, évoluant dans un contexte de conservation de l'état général sans signes cliniques associés. L'examen clinique a objectivé l'existence d'une masse d'environ 4cm de diamètre occupant la face interne de la joue droite n'atteignant pas le trigone retro molaire, de consistance ferme et mobile par rapport aux deux plans, le reste de l'examen orl était sans particularité notamment pas de localisation synchrone au niveau de la cavité buccale et des voies aéro digestifs supérieures, les aires ganglionnaires étaient libres. Une tomodensitométrie du massif facial avait objectivé un volumineux processus expansif de la région ptérygo-palatine droite de 4 cm de grand axe. Une biopsie avec examen histopathologique avait conclu à un angiomyxome. Le patient a été opéré avec une exérèse large de la tumeur suivie d'une reconstruction par un lambeau infra hyoidien à palette cutanée horizontale. L'incision cutanée était centrée sur les muscles infra hyoidiens homo- latéraux à la perte de substance à hauteur de la région cricoïdienne, l'artère thyroïdienne supérieure repère, le lambeau transposé librement sur la perte de substance suivi d'une fermeture en 3 plans. La pièce opératoire a été adressée pour examen histopathologique. Les suites opératoires étaient simples et le patient a quitté l'hôpital à j7. Malheureusement il a été perdu de vue.
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Il s'agit d'un homme, âgé de 42 ans, hospitalisé en urgence au service d'endocrinologie de l'Hôpital Ibn Sina de Rabat pour une tuméfaction jugale et hypercalcémie. Dans ses antécédents depuis 3 ans, on notait une lithiase rénale bilatérale récidivante. Il y a sept mois, il avait commencé à se plaindre d'une tuméfaction jugale gauche qui a motivé une consultation ORL; l'examen clinique retrouvait alors une tuméfaction au niveau de l'os maxillaire droit, de consistance dure, non douloureuse, mesurant environ 5 cm de grand axe. La radiographie panoramique dentaire et la TDM du massif facial ont révélé de multiples images lytiques maxillaires supérieures et mandibulaires gauches. Cette découverte de a conduit au dosage de la calcémie puis à son hospitalisation en endocrinocrinologie. A son admission, le patient était légèrement asthénique et amaigri ; Sur le plan biochimique, les résultats du laboratoire, ont montré chez notre patient, une calcémie corrigée à 157 mg/l et une phosphorémie à 16 mg/l. Par ailleurs, il n'existait aucune anomalie cardiaque ou neurologique. Les radiographies des genoux, des membres supérieurs et des membres inférieurs n'avaient pas révélés de lésions suspectes écartant d'autres localisations de tumeur brune. Il n'existait pas de syndrome inflammatoire (CRP < 5mg/l). Les paramètres biologiques de routine, à savoir la glycémie, l'urée et la créatinine étaient sans anomalie. Dans les urines, on avait noté une hyperphosphaturie à 1254 mg/24 h et une hypercalciurie à 924 mg/24. Le diagnostic d'hyperparathyroïdie primitive était fortement suspecté. Il a été confirmé par le dosage de la parathormone (1-84) par la technique d'immuno-chimiluminescence microparticulaire (Architect, Abbott®) rapportant une augmentation majeure à 1713 pg/dl. L'examen anatomo-pathologique de la biopsie osseuse du maxillaire était en faveur d'une tumeur brune. Les explorations parathyroidiennes (échographie et scintigraphie au MIBI : 1-méthoxy isobutyle isonitrile) ont retrouvé un adénome parathyroïdien polaire inférieur droit volumineux (46 × 25 mm). Par ailleurs, la thyroïde était globalement augmentée de taille avec un aspect hétérogène nodulaire du lobe thyroïdien droit. Une échographie rénale a mis en évidence de multiples microlithiases bilatérales sans dilatation pyélocalicielle.
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FR101185
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Nous rapportons l'observation d'un garçon âgé de 2 mois, cadet d'une fratrie de 2, issu d'un mariage consanguin de 2éme degré et ayant comme antécédents un décès chez un frère à l'âge de 2 jours. La grossesse s'est déroulée normalement, menée à terme avec un accouchement par voie basse. Le poids de naissance était à 3Kg 300. L'anamnèse retrouvait la notion d'une érythrodermie évoluant depuis la naissance, traitée comme ichtyose. Le nourrisson a été admis pour une symptomatologie faite d'une fièvre prolongée, de diarrhée chronique, et de stagnation pondérale. L'examen clinique retrouvait un nourrisson fébrile à (38,2°C), hypotonique, pesant 3 kg200 (-3 DS) avec des œdèmes des membres inférieurs, des adénopathies axillaires et inguinales bilatérales ceci sans hépato-splénomégalie. L'examen clinique objectivait également une éruption érythémato- squameuse diffuse, et une alopécie. Le bilan biologique initial notait une hyperleucocytose, une hyper lymphocytose et une hyper éosinophilie. La CRP et la procalcitonine étaient élevées, le taux de protidémie était bas. La fonction rénale était normale. La radiographie thoracique était sans anomalie. Les prélèvements bactériologiques étaient négatifs hormis la ponction lombaire qui était en faveur d'une méningite lymphocytaire. Le diagnostic d'une infection bactérienne sévère a été évoqué; Le patient a été mis sous bi antibiothérapie à large spectre. L'évolution a été marquée par l'apparition d'autres foyers infectieux (otite purulente, une onychomycose et un muguet buccal). Devant ce tableau clinique, un déficit immunitaire était fortement suspecté. La sérologie HIV était négative. Le syndrome d'omenn a été évoqué en premier vu les données anamnestiques et clinico-biologiques. L'enfant a succombé à un choc septique avant la confirmation diagnostique.
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Madame M. A âgée de 32 ans, sans antécédents pathologiques notables, était admise pour une altération de l'état général, arthralgies inflammatoires avec bicytopénie, sans fièvre associée, évoluant depuis 3 mois. L'examen à l'admission avait noté une pâleur cutanéo-muqueuse, absence d'hépato-splénomégalie et d'adénopathies palpables. L'auscultation cardio-pulmonaire était normale. L'examen ostéo-articulaire n'avait pas objectivé d'arthrites. L'hémogramme avait révélé une anémie normochrome normocytaire régénérative à 4,9 g/dl, une leucopénie à 2900 éléments/mm3, une lymphopénie à 800 éléments/mm3 et une thrombopénie à 240000 éléments/mm3. Le test de coombs direct était positif. L'électrophorèse des protides sériques avait montré une augmentation polyclonale des gammaglobulines à 42,9 g/l, une hypoalbuminémie à 22 g/l, et une hyperprotidémie à75 g/l. La créatinémie était normale et la protéinurie de 24 heures était négative. La vitesse de sédimentation était accélérée à 40 mm à la première heure et la CRP était normale à 5 mg/l. La ponction sternale avait montré une moelle riche avec nombreuses images d'hémophagocytose. La PCR leishmaniose, sur sang médullaire, était positive mais la sérologie leishmaniose en ELISA et western blot était négative. Le bilan immunologique avait montré la présence d'anticorps antinucléaires (AAN) à un titre 1/200. Les anticorps anti-DNA native, anti-Sm et anti-nucléosomes étaient tous positifs avec une hypocomplémentémie. Le diagnostic de leishmaniose viscérale était retenu et la patiente était traitée par Glucantime (3 gr/j) arrêté à j3 de traitement devant l'apparition de signes de stibio-intolérance (toux, fièvre et vomissements) et stibio-intoxication (Insuffisance rénale et pancréatite). Elle était mise alors sous amphotéricine-B (Fungizone) à une dose progressive jusqu'à 1mg/Kg/j. À une dose cumulée de 320 mg d'amphotéricine-B, la patiente avait présenté une fièvre à 40°, une dyspnée et une douleur thoracique en rapport avec une polysérite à type de tamponnade péricardique et pleurésie bilatérale de grande abondance. Un drainage thoracique en urgence était réalisé ramenant un liquide exsudatif lymphocytaire dont la recherche d'AAN était positive. Le lendemain la patiente avait présenté une baisse brutale de l'acuité visuelle en rapport avec des foyers de choriorétinite. Le diagnostic de LES était retenu. La patiente avait bénéficiée de 3 bolus de solumedrol (1g/bolus/j), puis elle était mise sous prédnisone (1mg/Kg/j) pendant 6 semaines. L'évolution ultérieure sous corticothérapie était favorable avec un assèchement péricardique et pleural et amélioration des lésions oculaires. L'amphotéricine-B était arrêtée après une dose cumulée de 1gr avec un hémogramme normal. Après un recul de 6 mois la malade va bien avec une acuité visuelle normale. La sérologie et la PCR leishmaniose sont négatives.
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Les auteurs déclarent avoir reçu le consentement écrit du patient pour reporter ce cas. Un homme âgé de 44 ans, tabagique chronique à raison de 15 PA, se plaignait depuis trois semaines des douleurs épigastriques et de l'hypochondre droit. Deux jours avant l'hospitalisation, la symptomatologie s'était accentuée avec l'installation de vomissements bilieux. L'examen clinique était normal. Le bilan biologique montrait une hémoglobine à 11,9 g/dL, une hyperleucocytose à 13 000 GB/mm 3, une lipasémie à 3,5 fois la normale (196.3 U/L) et un ionogramme sanguin normal. Une fibroscopie oesogastroduodénale était sans particularité. Une échographie révélait l'existence d'une vésicule biliaire lithiasique avec présence d'une image kystique de la tête du pancréas. Une écho-endoscopie montrait la présence d'un anévrysme de l'artère hépatique propre de 2,5 cm de diamètre. L'angioscanner confirmaient qu'il s'agissait d'un anévrysme de l'artère hépatique partiellement thrombosé. L'artériographie coeliomésentérique montrait que l'anévrysme était localisé au niveau de l'artère hépatique propre s'étendant à l'artère gastroduodénale et à la bifurcation de l'artère hépatique. Par une voie d'abord bisouscostale, la dissection du pédicule hépatique trouvait un anévrysme de l'artère hépatique propre de 2,5 cm qui prenait l'origine de l'artère gastroduodénale et de la branche hépatique droite et gauche. Le geste opératoire a consisté en une cholécystotomie avec résection du sac anévrysmale, suivi deux anastomoses artérielles. Une entre l'artère hépatique commune et la branche gauche de l'artère hépatique, et l'autre entre l'artère gastroduodénale et la branche droite de l'artère hépatique, étant donné qu'il existait un reflux sanguin issu de l'artère gastroduodénale. Les suites opératoires étaient simples. Le contrôle par echodoopler à un mois montrait la perméabilité des anastomoses avec un foie normal.
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Un nourrisson de sexe féminin, âgée de 2 mois, de 50 cm de taille, pesant 2,8 Kg a été admis aux urgences pour fièvre, pleurs incessants, refus de téter et tuméfaction dorsale croissante très marquée à sa troisième semaine de vie. Elle est née à terme à la suite d'une grossesse marquée par une tuberculose pulmonaire à bacilloscopie positive diagnostiquée à 32 semaines d'aménorrhée. Son poids à la naissance était de 2500 grammes (P50). Sa mère est âgée de 34 ans, P5G5A0D0. Sa sérologie VIH est négative. Aucune vaccination par le BCG n'a été rapportée. Depuis l'apparition de la masse, un traitement symptomatique à base de Paracétamol lui a été administré dans un centre de santé de premier échelon. A l'examen physique, elle était fébrile (38,7°C), tachycarde (150 battements/min), polypnéique (70/min) et sa saturation pulsée en oxygène (SpO2) était de 85% à l'air ambiant. La patiente présentait une pâleur cutanéo-muqueuse et était anictérique. Aucune adénopathie périphérique n'était objectivée dans les aires sous-maxillaires, rétro auriculaires et cervicales. L'examen cardio respiratoire a révélé la présence de fins râles ronflants disséminés dans les deux champs pulmonaires. Son abdomen est légèrement ballonné avec la présence d'une hépatomégalie à 3 cm en dessous du rebord costal, non sensible, à surface régulière et sans reflux hépato-jugulaire. Nous avons par ailleurs noté une splénomégalie (stade 1 selon Hackett). L'examen de la colonne vertébrale révèle la présence d'une gibbosité ainsi qu'une masse arrondie, d'aspect rougeâtre, de surface régulière, de 7 cm de grand diamètre, ferme, sensible et non mobilisable à hauteur de la colonne dorsale. L'évaluation de son état nutritionnel (selon les standards de l'OMS 2006) rapporte une malnutrition sévère (z-score P/A= -4,3 ET, z-score T/A= -3,5 ET et z-score P/T= -2,1 ET).
Les examens biologiques montraient une hyperleucocytose (20000 globules blancs/mm3 à prédominance neutrophilique), une vitesse de sédimentation accélérée (80 mm/à la première heure), une protéine C réactive à 102 mg/ml, une anémie (6 mg% d'hémoglobine et 18% d'hématocrite), une élévation des enzymes hépatiques et une PCR- RNA pour le VIH négative. L'intradermo-réaction tuberculinique à H24 d'hospitalisation et lue à H48 positive (10 mm de diamètre d'induration).
La radiographie du thorax incidence face était normale. Sur l'incidence de profil, on observait une cyphose secondaire à une destruction et un tassement des vertèbres. A l'issue de tout ce qui précède, nous avons évoqué le diagnostic de spondylodiscite tuberculeuse néonatale associée à une anémie sévère décompensée. Sa prise en charge était faite d'antipyrétique, d'oxygénothérapie et de transfusion sanguine en urgence. Le décès est survenu à H72 d'hospitalisation, dans un tableau de défaillance multiviscérale, avant l'initiation de la poly-chimiothérapie anti tuberculeuse. Nous n'avons pas obtenu l'autorisation de réaliser une mise en culture des vertèbres lésées pour isoler les bacilles de Koch.
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Observation n°1: Enfant de 7 ans, de sexe masculin; admis pour prise en charge d'une douleur périnéale évoluant depuis deux mois; avec installation ultérieure d'une boiterie apyrétique. La radiographie du bassin a trouvé une lésion ostéolytique de la branche ischiatique gauche. L'IRM du pelvis n'a pas objectivé d'extension vers les parties molles. Une biopsie osseuse a été réalisée est revenue en faveur d'une histiocytose X. Le reste du bilan d'extension notamment la scintigraphie osseuse et l'échographie abdominale se sont révélées normales. L'enfant a été mis sous anti inflammatoire non stéroïdien. L'évolution a été bonne sur le plan clinique et radiologique avec reconstruction osseuse manifeste sur un recul de 02 ans. Observation n°2 : Enfant âgé de 12 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, qui a présenté depuis 2 mois une tuméfaction scapulaire augmentant progressivement de volume et évoluant dans un contexte de conservation de l'état général et d'apyrexie. L'examen clinique a trouvé une tuméfaction en regard de la pointe de la scapula droite de 6cm de grand axe sans signes inflammatoires en regard. La radiographie de la scapula a objectivé une condensation osseuse, le patient a bénéficié d'une biopsie osseuse, qui est revenue en faveur d'une histiocytose X. le malade a été mis sous anti-inflammatoires non stéroïdiens et l'évolution à été marquée surtout par la régression de la douleur. Avec une légère diminution de la masse sur un recul de 03ans.
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Nous rapportons le cas d'une patiente âgée de 52 ans qui présente depuis 12 mois un syndrome d'hypertension intracrânienne et trouble de l'équilibre. Elle s'est présentée aux urgences avec un GCS à 14, nuque subraide, un syndrome cérébelleux statokinétique et un oedème papillaire bilatéral. Une TDM cérébrale réalisée aux urgences a objectivé un hématome du quatrième ventricule avec hydrocéphalie active triventriculaire. Une dérivation ventriculo-péritonéale a été réalisée en urgence avec une bonne évolution clinique post opératoire. Le bilan a été complété par une IRM cérébrale objectivant une lésion du quatrième ventricule hétérogène en séquence T1 et T2 avec contact intime avec le plancher du 4ème ventricule correspondant à son infiltration. La séquence en écho de gradient permet d'apprécier l'aspect « poivre et sel » typique d'un cavernome du quatrième ventricule.
Un abord sous occipital sous tonsillaire a été réalisé permettant d'objectiver un processus siégeant au sein du 4ème ventricule, d'aspect noir rougeâtre qui infiltre le plancher du 4ème ventricule. On procéde par une dissection du cavernome qu'on suit jusqu'au niveau du plancher du quatrième ventricule. Une dissection délicate du cavernome du plancher du quatrième ventriucle et sa dévascularisation permettent de réaliser une exérèse totale en bloc du cavernome. L'anatomo-pathologie a confirmée le diagnostic d'un cavernome. L'évolution a été marquée par une amélioration initiale en post opératoire; puis la patiente a présenté une pneumopathie nosocomiale avec réadmission à la réanimation. La patiente est décédée 4 semaines en post opératoire dans un tableau de choc septique.
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Madame N.N âgée de 49 ans a consulté le 24 octobre 2009 pour des douleurs de la fosse iliaque droite de moyenne intensité, sous forme de torsion, sans horaire, non calmées par des antalgiques moyens, irradiant à la fosse iliaque gauche et à la jambe droite évoluant depuis 15 jours. Elle se plaignait également des diarrhées et des vomissements. Elle présentait comme seul antécédent une hypertension artérielle depuis 10 ans stabilisée par du Captopril et des mesures hygiéno-diététiques. L'examen clinique a mis en évidence, dans la fosse iliaque droite, une forte sensibilité et une masse ferme, sensible, aux contours imprécis et de surface régulière, plongeant dans le pelvis ; et un péristaltisme accéléré, au toucher vaginal, une sensibilité et une masse dans le cul-de-sac latéral droit ont été notées. Sur le plan paraclinique, la numération formule sanguine a montré une hyperleucocytose à 10000 globules blancs par millimètre-cube et une vitesse de sédimentation à 36 millimètres à la première heure. L'échographie abdominale faite a montré une masse hypoéchogène d'allure digestive, hétérogène, indépendante du psoas droit et de la vessie, mesurant 149 mm de long sur 61 millimètres de diamètre, refoulant les annexes droites en arrière. Les éléments cliniques et paracliniques faisaient penser à un processus infectieux aigu de l'appendice, évoquant un plastron appendiculaire. Notre patiente a été opérée en urgence : une large incision de Mc Burney a été faite et a permis de découvrir une masse kystique oblongue bien limitée de 15.3 centimètres de longueur et 6,4 centimètres de diamètre avec une base saine permettant une appendicectomie sans difficulté. Devant l'intégrité de la paroi de la mucocèle appendiculaire et la propreté de la cavité abdominale, nous avons pris la précaution d'exciser le caecum à la base de l'appendice tout en protégeant la contamination de la cavité péritonéale de toute sécrétion intraluminale. L'analyse anatomopathologique de la pièce opératoire a confirmé le diagnostic de mucocèle appendiculaire sans cellules de malignité, de type cystadénome mucineux. Les suites opératoires ont été simples et la patiente est sortie au cinquième jour postopératoire.
Elle a été revue à six mois puis à un an et ensuite à deux ans ; aucun signe patent de récidive locorégionale n'a été notée.
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Il s'agit d'un enfant de 15 ans hospitalisé en 2008 en réanimation pédiatrique pour un syndrome de Guillain barré, dont la prise en charge a nécessité une intubation prolongée suivie d'une trachéotomie définitive pour une sténose trachéale. Le patient est sorti après 6 mois portant une canule de KRISHABER de type métallique. 4 ans plus tard, il est réadmis aux urgences dans un tableau de détresse respiratoire en rapportant la migration trachéale de sa canule. L'examen trouvait un enfant conscient stable sur le plan hémodynamique fortement dyspnéique avec des signes de lutte. La radiographie thoracique a montré la présence de la canule en regard de la carène avec atélectasie pulmonaire gauche. En effet, elle s'est introduite dans la bronche souche droite et permettait la ventilation pulmonaire de ce côté mais obstruait totalement la bronche souche gauche. L'enfant a été transféré en urgence au bloc opératoire O.R.L où il a bénéficié d'une extraction de la canule sous endoscopie avec réfection de la trachéotomie. Les suites opératoires étaient simples avec amélioration clinique et radiologique, le patient est sorti a domicile avec une canule en plastique après avoir expliqué aux parents l'importance des sois et de l'entretien de la canule.
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Nous rapportons le cas d'un patient de 26ans qui a présenté une tuméfaction de l'avant bras gauche (1/3 moyen de la face antero-externe) apparue 6 mois auparavant, de taille et de volume croissants. Il n'a rapporté aucune douleur, ni perte de poids, ni altération de l'état général, l'appétit est conservé, il a constaté uniquement l'apparition d'une gêne fonctionnelle croissante liée aux mouvements de l'avant bras, ainsi qu'une gêne sociale esthétique. Il n'a pas d'antécédents particuliers, notamment néoplasique.
A l'examen clinique, on a observé une masse de la face antero-externe de l'avant bras mesurant 6/4 centimètres de grand axe. La lésion été mobile par rapport aux plans superficiels et profonds et légèrement dépressible à la palpation, d'apparence superficielle et les téguments sus-jacents été normo-colorés, sans télangiectasies, ni troubles vasculo-nerveux. Aucune Autre masse n'a été décelée ailleurs et les aires ganglionnaires sont libres.
L'examen cutané a trouvé des Tâches café au lait localisé au niveau des membres supérieurs et inferieurs (cuisse, jambe, avant bras).
Le bilan biologique préopératoire a été normal.
Les radiographies standards avant bras (face et profil) ont montré l'ombre de l'opacité de la tumeur sans lésions osseuses associées.
L'IRM a montré une masse tissulaire de l'avant bras respectant les structures musculaires, vasculaires et l'os en regard. L'aspect en hyper signal T1 après Fat Sat fait évoquer une tumeur rare des parties molles, la biopsie a été En faveur d'un neurofibrome. Une exérèse chirurgicale a été effectuée sous anesthésie générale. L'aspect macroscopique a montré une tumeur englobant la branche terminale du nerf musculo-cutané (branches antérieure du nerf cutané latéral de l'avant-bras), cette tumeur a été difficilement dissociable et on a opté pour une résection en bloc de la tumeur alors que les deux extrémités du nerf ont été enfouillées en intramusculaires. La tumeur ayant réalisé localement une légère expansion cutanée, une compression postopératoire et un drainage aspiratif été nécessaires pour éviter toute collection secondaire. Aussi bien la période peropératoire que postopératoire ont été sans particularité. Les résultats anatomopathologiques ont révélé une formation tumorale bénigne évoquant un neurofibrome.
Apres un recul de 12 mois aucune récidive n'a été notée a part quelques troubles de sensibilité au niveau de l'avant bras.
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Le patient était de sexe masculin, âgé de 18 ans avec un poids de 67 Kg. Son état nutritionnel était bon (IMC 22Kg/m2, soit normal). A l'admission le motif de consultation était des douleurs articulaires atroces, ayant débuté 5 jours avant la consultation accompagnée d'une fièvre d'allure vesperonocturne. Dans les antécédents, l'adolescent est issu d'un mariage non consanguin avec une notion de drépanocytose dans la famille du père et de diabète dans la famille de la mère. L'adolescent est drépanocytaire connu depuis l'âge de 5 ans et diabétique connu sous insulinothérapie depuis 4 ans. Le diagnostic de la drépanocytose homozygote a été confirmé par l'électrophorèse des protéines qui a révèle la présence d'hémoglobine S. L'examen physique est sans particularité et les paramètres anthropométriques sont dans les normes: périmètre brachial 26 cm, périmètre abdominal 77 cm. Au vue des signes présentés par le patient, nous avons pensé à un paludisme et à une crise vaso-occlussive sur terrain de drépanocytose et de diabète de type 1.Les examens de laboratoire ont révélés une goutte épaisse positive, Hb: 11g/dl, le GB: 8000 mm3, VS: 10 mm/h, glycémie: 180 mg/dl. Un traitement fait des antalgiques, d'un antipaludéen, d'une réhydratation et d'un réajustement de son insulinothérapie avait été instauré. L'adolescent est régulièrement suivi pour la drépanocytose et le diabète dans nos services.
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Un jeune patient de 20 ans a consulté aux urgences, après une semaine de son agression par un tournevis au niveau de la base gauche du cou. L'orifice d'entrée était petit et un point sur la peau a été fait. Après une semaine, le patient commence à avoir une voix rauque, un hématome augmentant de volume, un syndrome de Claude Bernard Horner, une paralysie totale de son membre supérieur gauche, cette dernière a motivé sa famille à consulter aux urgences. A son admission, le patient présente un grand hématome de la région sus-claviculaire et carotidienne gauche, une dysphagie et un syndrome de Claude Bernard Horner. Une exploration angiographique a été demandée. Juste avant la réalisation de l'examen radiologique, le patient a fait une détresse respiratoire avec désaturation et cyanose. L'exploration radiologique a été annulée et le patient est conduit directement au bloc opératoire des urgences vasculaires. Technique opératoire Sous anesthésie générale et après une intubation trachéale très difficile, à cause de la déviation latérale de la trachée par l'hématome, une sternotomie médiane a été faite, ouverture du péricarde, dissection et exposition de l'artère carotide gauche et de l'artère sous-clavière gauche, mise des deux vaisseaux sur lacs et contrôle de leurs parties proximales. Extension de l'incision en sus-claviculaire, clampage de l'origine de la sous-clavière gauche, évacuation de l'hématome, et puis une exploration chirurgicale soigneuse a été faite pour trouver la plaie vasculaire. Un test de déclampage rapide a localisé la lésion. C'est une plaie de 5mm au niveau de la partie proximale de l'ASC gauche, qui a été réparée par un surjet de monobrin 6/0.l'hémostase a été contrôlée ainsi que le pouls huméral homolatéral. Le patient a été fermé après mise en place de deux drains médiastinaux, un drain pleural gauche et deux drains dans la région cervicale gauche. Les suites post opératoires immédiates ont été marquées par une transfusion de 4 culots globulaires, 6 PFC et une éxtubation à H6. Durant son hospitalisation, les signes cliniques du syndrome de Claude Bernard Horner ont régressés, il n'a plus de voix rauque, mais le patient garde toujours la paralysie de son membre supérieur, ce qui a nécessité une rééducation dans une autre structure. Le suivi post-opératoire après 3 mois a montré une récupération progressive de la motricité du membre qui n'est pas encore totale.
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Une patiente âgée de 24 ans, opérée il y a 4 ans pour kyste hydatique pulmonaire et cérébral, était admise au service des urgences pour occlusion haute évoluant depuis 3 jours. A l'examen clinique, l'abdomen était distendu et tympanique, et l'ampoule rectale était vide au toucher rectal. Le bilan biologique objectivait une hyperleucocytose à 13900 GB/mm3, et une CRP élevée a 65. Au scanner abdominal, il s'agissait d'une occlusion en rapport avec un volvulus grêlique de la dernière anse iléale. La zone de striction venait au contact d'un volumineux kyste hydatique localisé en fosse iliaque gauche. Le scanner objectivait par ailleurs 3 kystes hydatiques intra péritonéaux dont un pelvien. La patiente était admise en urgence au bloc opératoire. L'exploration chirurgicale retrouvait un volvulus grêlique réalisant 3 tours de spire autour d'un volumineux kyste hydatique développé aux dépends du mésentère des dernières anses iléales. L'anse volvulée était nécrosée sur environ 40 cm, sa paroi était sphacélée par endroits, et il y avait un épanchement intra péritonéal purulent de faible abondance. Par ailleurs, il existait deux autres petits kystes hydatiques mésentériques, et un kyste hydatique pelvien adhérent à la trompe droite. Une résection intestinale emportant le grêle nécrosé et le volumineux kyste hydatique responsable du volvulus était réalisée, suivie d'une double stomie iléale type Bouilly Volkman. Les 3 autres kystes hydatiques intra péritonéaux étaient réséqués. Les suites post opératoires étaient simples, et la patiente, mise sous albendazole était déclarée sortante à J+5. Notre patiente à été revue en consultation à un mois, elle n'avait pas de plaintes fonctionnelles et l'examen clinique était normal. Un rétablissement de la continuité digestive est programmé à 3 mois.
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Mr R. M, était âgé de 22 ans, sans antécédent notable. Il était admis pour une grosse bourse gauche, indolore qui évoluait depuis plus de 06 mois, dans un contexte de conservation de l'état général et d'apyrexie.
A l'examen clinique, il y a avait une masse testiculaire gauche dure, ferme, irrégulière, indolore de 5cm de grand axe et sans envahissement de l'épididyme. Le reste de l'examen était normal
A l'échographie scrotale : une masse testiculaire gauche hétérogène hypoéchogène de 62mm/40mm de diamètre. L'alpha foetoprotéine (AFP) était > 230 fois la normale (6900ng/ml). Sur la TDM pelvi-abdomino-thoracique, elle y avait une lésion ganglionnaire hypodense de 5cm de diamètre, au dessus de l'artère rénale gauche prenant le contraste de façon hétérogène. Le patient avait eu une orchidectomie inguinale gauche. L'histologie était en faveur d'une tumeur pure du sac-vitellin, sans effraction albuginéale. Trois semaines plus tard, le patient était revu en consultation avec des AFP toujours élevées à 284ng/ml (< 10 fois la normale). Une chimiothérapie était instaurée : 04 cycles de (Bléomycine 30mg- Etoposide 120mg/m²- Cisplatine 20mg/m²) BEP. Trois mois plus tard : l'AFP était normale, la TDM de contrôle montrait une régression complète de la lésion sus pédiculaire rénale gauche. Le recul actuel est de 05 ans, le patient est en rémission complète.
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Patiente de 70 ans, ayant comme antécédent un traumatisme oculaire droit depuis l'enfance. L'examen ophtalmologique du coté droit retrouve : une acuité visuelle réduite aux mouvements des doigts avec une dystrophie de cornée homolatérale et une lésion tumorale blanchâtre, kératosique et exophytique occupant toute la paupière supérieure ; ferme et bien limitée, faisant penser à un kératoacanthome, dont les mesures sont : 4 x 2 cm évoluant depuis 3 ans. Du coté gauche, l'examen ophtalmologique est normal mis à part une cataracte. L'examen général et le bilan préopératoire sont normaux. L'examen histologique d'une biopsie à cheval sur la zone de peau saine et la lésion révèle un carcinome épidermoïde verruqueux. Le traitement consiste en une exérèse chirurgicale de la totalité de la tumeur avec reconstruction de la paupière supérieure droite par un lambeau médio-frontal. Les marges de l'exérèse sont saines. Une recherche de virus HPV par immunomarquage (ventana BenchMark Ultra) est négative. On note aucune récidive ni de métastase pendant les 3 ans suivant le traitement chirurgical.
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Fille de 10 ans, sans antécédents particuliers, admise pour trouble de conscience, qui présente le jour même de son admission des céphalées en casque, associées à des vomissements en jet, des sueurs profuses, évoluant dans un contexte de fièvre non chiffrée. Avec installation 5 heures après d' un déficit hemicorporel droit. L' examen trouve un enfant fébrile à 40 ° ; C, normotendue, eupnéique à 3O cycles par minute, une fréquence cardiaque à 100 battements par minutes, un poids de 25kg et une taille de 130cm ( moins une déviation standard ). L' examen neurologique trouve un enfant obnubilé, sans raideur de la nuque. Les Signes de Koernig et Brudzinski sont négatifs. Elle présente une hémiplégie flasque avec une hémianesthésie droite. La TDM cérébrale initiale montre une plage hypodense mal systématisée au niveau temporo pariétal gauche. Une ponction lombaire ramène du liquide clair avec 25 éléments blancs / mm3, une glycorachie et une proteïnorachie normales. L' examen direct est négatif. L' hémogramme montre une hémoglobine ( Hb ) à 13, 5g / dl, un taux de plaquettes à : 447000 éléments / mm3, et des globules blancs à : 12300 / mm3. La vitesse de sédimentation ( VS ) est de 75mm à la première heure, 135mm à la deuxième heure. La CRP est à 136 mg / l. L' ionogramme sanguin normal. Après 2 jours de traitement anti viral comme herpétique, l' évolution est marquée par la détérioration de l' état neurologique, ce qui a nécessité une intubation avec ventilation artificielle. A son 5ème jour de traitement, une TDM cérébrale refaite est revenue en faveur d' un accident vasculaire ischémique ( AVC ) systématisé du territoire de l' artère sylvienne superficielle gauche. L' enfant est mise sous traitement anticoagulant, anti inflammatoire devant la suspicion d' un AVC ischémique secondaire à une vascularite. Parallèlement, on a poussé les investigations en vue d' un diagnostic étiologique qui est revenu négatif. L' met en évidence une hypertrophie ventriculaire gauche et une dilatation en fuseau des artères coronaires. L' ECG montre un remaniement électrique en septo apical. Une troponine Ic demandée en urgence est revenue négative. L' évolution, sous traitement anticoagulant et anti inflammatoire, est marquée par un début de récupération sur le plan neurologique. Par ailleurs, à son 20ème jour après le début de la symptomatologie, elle a présenté des pics hypertensifs arrivant jusqu' à 160 / 100mmHg. L' enfant est mise sous traitement médical anti hypertenseur à base de Béta bloqueur ( Propranolol Avlocardyl ® à dose de 50mg / m² / jour, et inhibiteur de l' enzyme de conversion ( IEC ) ( Captopril Lopril ® à dose de 1mg / kg / jour ). Le bilan de l' HTA, confirmée cliniquement est complété par l' échographie abdominale qui met en évidence la présence d' une lésion tissulaire surrénalienne droite hypo échogène hétérogène, bien limitée, à contours réguliers, non vascularisée au doppler couleur, mesurant 46 sur 33mm de grand diamètre au niveau du pôle supérieur du rein droit, et une structure tissulaire arrondie échogène vascularisée, de 17mm de grand axe en regard du pôle supérieur du rein gauche. Par ailleurs, les reins sont normaux, et le doppler des artères rénales ne note pas d' anomalie morphologique ou hémodynamique. La TDM abdominale, objective la présence d' une lésion surrénalienne droite tissulaire, qui se rehausse de façon intense et hétérogène après injection de produit de contraste présentant une nécrose centrale, cette lésion est bien limitée, ses contours sont réguliers, mesurant 32 sur 24mm de diamètre, n' infiltrant pas les structures avoisinantes ; la présence également d' un autre nodule tissulaire gauche, hypodense qui se rehausse de façon intense et homogène par le produit de contraste, arrondi, bien limité, de contours réguliers, mesurant 20mm de grand axe, sans signes d' extension aux organes de voisinage. Un phéochromocytome bilatéral est fortement suspecté. Le dosage des catécholamines urinaires fractionnées sur urines de 24h montre une dopamine de 2, 97micro mol / 24h ( la normale est inférieure à 0, 5micro mol / 24h ). Une étude génétique à la recherche d' un caractère familial de la
maladie est normale. La malade a été opéré par une incision médiane à cheval sur l' ombilic, abord transperitoneal, l' exploration trouve une masse tumorale faisant 5cm sur 3cm au dépend de la surrénale droite ; ligature et section du pédicule surrénalien supérieur, puis surrénalectomie totale droite. Alors qu' à gauche, on trouve une masse faisant 1cm de grand axe, avec tissu jaune chamois faisant rappeler le parenchyme surrénalien. Une surrénalectomie partielle gauche est effectuée. Les pièces opératoires sont adressées à l' pour étude histologique qui a confirmé le diagnostic. En post opératoire, la patiente est admise au service de réanimation, pour qu' elle soit extubée après 6 heures, après stabilisation respiratoire et réveil complet. Ses suites opératoires immédiates sont simples en dehors d' une hypotension passagère qu' elle a présentée et qui a été jugulée par sa mise sous adrénaline. L' hormonothérapie substitutive à base d' hydrocortisone par voie orale ( 10mg / m² / jour ) est maintenue pendant 1 mois, jusqu' à la réalisation d' un test au synachtène ® objectivant chez elle une réponse normale du parenchyme surrénalien restant, justifiant la dégression progressive de l' hydrocortisone. Un Holter tensionnel de 24h fait à son 45ème jour du post opératoire, affirme la normalité des chiffres tensionnels. Par ailleurs, des à répétition ont objectivé la régression progressive du volume du ventricule gauche, et du diamètre des artères coronaires au bout de 2 mois. Notre patiente est sortie, après 2 mois du post opératoire, avec des chiffres tensionnels normaux et une fonction surrénalienne bien évaluée sans traitement substitutif. Durant la consultation bi hebdomadaire, la fille est bien contrôlée, commençant à récupérer son déficit moteur, devenant de plus en plus autonome. Devenue normale après un recul de 5 ans.
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Il s’agit d’une femme âgée de 39 ans, deuxième geste, deuxième pare, 01enfant vivant, sans antécédent personnel ou familial particulier, qui s’est présentée aux urgences à 32 semaines d’aménorrhée, pour céphalée et douleur abdominal dans un contexte d’altération de l’état générale (amaigrissement, vomissement et asthénie). L’examen initial a retrouvé des œdèmes des membres inférieurs, avec des chiffres de pression artérielle systolique modérément élevée (150/92 mm Hg) et une protéinurie à deux croix. A l’échographie obstétricale, un retard de croissance a été mis en évidence sans signes de décollement placentaire. Le bilan biologique a révélé une anémie sévère avec un taux d'hémoglobine à 4.3 g/dl, une thrombopénie à 52 000 /mm3 avec un taux de prothrombine (TP) à 100 %, sans cytolyse hépatique ni cholestase associée. La fonction rénale était par ailleurs normale (créatininémie à 74µmol/l). Devant ce tableau clinico-biologique, le diagnostic d’une pré éclampsie sévère compliquée d’un HELLP syndrome dissocié a été retenu. La patiente a été mise sous l’association sulfate de magnésium – nicardipine. Une césarienne a été pratiquée sous anesthésie générale après une maturation pulmonaire par corticothérapie et une transfusion de 02 culots globulaire. La patiente a été extubée sur table opératoire puis transférée au service de réanimation pour complément de prise en charge. L’accouchement a donné naissance d’un nouveau né en bonne santé (Le score d’Apgar était 7 à 1 minute et 8 à 5 minutes ; le poids de naissance 2 kg 800mg). Le bilan postopératoire a montré une anémie macrocytaire (un taux d’hémoglobine à 5.1 g/dl avec VGM = 103), une thrombopénie à 67.000/mm3 associé à une leucopénie (2000 /mm3) et un taux de globules rouges à 2.54 G/l. par ailleurs, le bilan hépatique, le taux de prothrombine et la fonction rénale ont été normaux. Devant cette pancytopénie, nous avons réalisé une ponction médullaire avec un myélogramme qui retrouve une moelle riche, avec mégaloblastose. Le dosage de la vitamine B12 et les folates a montré une concentration sérique de vitamine B12 = 126 µg/l (valeurs normales = 200 à 800 µg/l) et la concentration d’acide folique sérique = 2 µmol/l (valeurs normales = 2,5 à 20 µg/l). Le diagnostic d’une anémie macrocytaire mégaloblastique par carence en Vitamine B12 et/ou en folates a été ainsi retenu. La patiente a été mise sous acide folique 5 mg/jour avec une injection journalière de 1 mg de vitamine B12 en intramusculaire. L’évolution a été marquée par la régression de pancytopénie durant le premier mois du traitement substitutif.
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FR101201
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Premier cas Mme M. G. âgée de 29 ans, G3P1 dont une IVG par curetage deux ans plus tôt. Elle était porteuse de l’ antigène Hbs avec moins de 2000 copies. L’ antigène Hbe était négatif. Elle avait été admise après expulsion du premier jumeau à domicile sur une grossesse gémellaire bichoriale biamniotique de 18 semaines et 3 jours. Elle ne contractait pas, le saignement était minime. A l’ admission, les battements cardiaques du deuxième jumeau étaient réguliers, le col était dilaté à 4 cm et la poche des eaux était intacte. Le cordon avait été sectionné sous valve au ras du col. La patiente avait été hospitalisée et mise sous Amoxicilline + acide clavulanique 1gramme / 8 heures. Les éléments de surveillance étaient : la CRP ( C Reactive Protein ) tous les jours, le PV ( Prélèvement Vaginal ) chaque semaine, 2 échographies par semaine, le saignement et les contractions utérines. Au troisième Hospitalisation, le col mesurait 50 mm. Il n’ y avait pas de contractions. L’ avait été arrêté au 10e jour. Un cerclage prophylactique avait été mis en place à 23 semaines et 6 jours pour raccourcissement cervical à 29mm et une tocolyse orale à la Nicardipine instituée. A 24 semaines, l’ épreuve d’ hyperglycémie provoquée par voie orale ( HGPO ) était normale. Le bilan infectieux était resté négatif. A 25 SA et 2 jours, la patiente rompait la poche des eaux et les contractions utérines efficaces s’ installaient quelques minutes plus tard. La patiente avait été transférée au CHU d’ Amiens. Elle y avait été mise sous Ceftriaxone pour infection vaginale polymicrobienne à E. coli, Streptocoque et Klebsiella. A 25 SA et 6 jours, l’ expulsion de J2 survenait après un épisode de saignement important. Il pesait 700 grammes avec un Apgar de 5 puis 4 et décédait à J2 de vie pour sepsis sévère et prématurité. L’ examen du placenta avait mis en évidence des lésions de chorioamniotite d’ âges différents. Deuxième cas Mme E. S âgée de 27 ans, 2 ème geste, sans enfant, célibataire, avait consulté pour douleurs abdomino - pelviennes à type de contractions utérines et perte des eaux sur grossesse gémellaire évolutive de 24 semaines 2 jours. Dans ses antécédents, elle avait fait une interruption volontaire de grossesse ( IVG ) par aspiration à 8 semaines, 5 ans plutôt. Le déroulement de la grossesse actuelle était marqué par la réalisation d’ un cerclage d’ urgence à 21 semaines au décours d’ une hospitalisation de 10 jours. Le bilan infectieux était normal. Elle avait été mise sous Nicardipine en prophylaxie. A l’ admission, L’ examen clinique avait retrouvé un bon état général. Les paramètres hémodynamiques étaient stables. La hauteur utérine était de 30 cm. Le fil de cerclage était bien visible. Le col était dilaté à 2cm. La poche des eaux n’ était pas rompue. La CRP faite en urgence était 7. 7 mg / l. L’ enregistrement tocographique confirmait l’ existence d’ une activité utérine. L’ échographie obstétricale avait mis en évidence une grossesse gémellaire normalement évolutive avec protusion des membranes amniotiques à travers le col ; J1 et J2 pesaient respectivement 704 et 659 grammes. La patiente a été mise sous Amoxicilline ; une dose initiale de 2 grammes puis 1 gramme toutes les 8 heures. La décision de tocolyse au Tractocile et de maturation pulmonaire au Celestene a été prise. Six heures plus tard survenait l’ expulsion de J1 mort - né pesant 710 gr sans anomalie morphologique apparente. Apres expulsion de J1, la décision de pratiquer un accouchement gémellaire différé a été prise sur la base de la régression de l’ activité utérine, l’ intégrité de la 2eme poche des eaux, l’ absence de saignements ni de signe infectieux et la régularité des bruits du cœur fœtal ( BDC ) de J2. Le cordon a été ligaturé sous valve au ras du col et les protocoles de tocolyse, et maturation pulmonaire ont été poursuivis. Au deuxième jour d’ hospitalisation, il n’ y avait pas de contractions le Tractocile a été arrêté et la patiente mise sous Loxen 1 mg / h. Le troisième jour d’ hospitalisation, la patiente a présenté un saignement vaginal de moyenne abondance en caillot associé à des contractions utérines. L’ expulsion de J2 est survenue 2 heures plus tard. Le poids de naissance était de 700
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FR101202
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Il s'agit d'une femme de 60 ans ménopausée suivie pour cystite à répétition, avec des épisodes d'hématuries minimes, dont le bilan d'exploration révéla à l'échographie pelvienne une masse vésicale de 8 cm et à la tomodensitométrie pelvienne une lésion inter-vésico-utérine associée à deux masses surrénaliennes et des adénopathies lombo-aortiques. Une cystoscopie plus biopsie faite objectiva un carcinome urothélial papillaire de grade 3, infiltrant massivement le chorion. Le bilan d'extension fait d'un scanner thoraco-abdomino-pelvien objectiva des localisations secondaires pulmonaires osseuses (costales, et scapulaires) et surrénalienne la classifiant ainsi stade IV. La patiente bénéficia d'une chimiothérapie palliative première ligne type Gemcitabine en monothérapie: quartes cures à la dose de 1000mg /m² (J1-J8) tous les vingt et un jours, avec bonne tolérance clinique et respect des intervalles inter-cures. L'évolution sous ce traitement a été marquée par une progression clinique et radiologique caractérisée par une accentuation des lésions surrénaliennes et scapulaires qui sont devenues douloureuses nécessitant une radiothérapie palliative antalgique sur la scapula par deux champs antérieurs et postérieur à la dose de 30 Gray avec un fractionnement de 3Gray par séance. Cette évolution a également été marqué par l'apparition d'une masse molle du cuir chevelu douloureuse augmentant progressivement de volume (15 x13 cm) dont l'aspect radiologique et histologique est compatible avec une métastase d'un carcinome urothélial. La patiente bénéficia alors d'une chimiothérapie deuxième ligne type Paclitaxel-carboplatine et décéda un an après le début de la symptomatologie.
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FR101203
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Une patiente noire de 17 ans, guinéenne, avait été hospitalisée dans notre service pour une polyarthrite fébrile évoluant depuis 11 mois. L'examen initial objectivait une polyarthrite périphérique non érosive, un rash malaire, une photosensibilité, des ulcérations buccales, un syndrome sec, un épanchement pleural et péricardique, une fièvre à 39°C et un amaigrissement. L'hémogramme objectivait une anémie à 9,8 g/dl, des leucocytes à 4200/mm3 et une thrombocytose à 618000/mm 3. La CRP était à 48 mg/L, la VS à 65 mm, la fibrinémie à 4,58 g/L. Les anticorps antinucléaires, les auto-anticorps anti-DNA natifs, anti-Sm, anti-U1RNP, anti-SSA/Ro et SSB/La étaient positifs. Les radiographies des mains et des pieds étaient normales. Le diagnostic de LES était facilement posé devant la présence simultanée de 7 critères de l'ACR. Le score d'activité SLEDAI était à 21. La CRP au 5ème jour d'hospitalisation était à 96 mg/L, la VS à 80 mm et la fibrinémie à 8,01 g/L. Les explorations répétées (goutte épaisse, hémoculture, uroculture, coproculture, tubage gastrique) à la recherche d'une infection n'avaient isolé aucun germe. La CRP à J15 s'élevait à 192 mg/L et la thrombocytose s'accentuait à 771000/mm 3, malgré une antibiothérapie à large spectre et un traitement antipalustre empirique. Devant ce tableau, un SAM a été évoqué. Les examens biologiques retrouvaient une hypertriglycéridémie à 1,58 g/l, une hyperferritinémie à 3099 mg/l, et un taux de LDH augmenté à 693 U/l. Le myélogramme montrait une moelle riche avec de nombreux macrophages et des images d'hémophagocytose, évocatrices de SAM. Des bolus de methylprednisolone, 600 mg ont été institués pendant 3 jours, suivi par la prednisone per os, 60 mg/j, associée à l'hydroxychloroquine, 400 mg/j. L'apyrexie a été constatée dès le 2ème jour du bolus (J17). Une cystite a été le seul évènement indésirable. Avec peu de facteurs de mauvais pronostic [2], l'évolution a été spectaculaire (score SLEDAI = 6, disparition du syndrome inflammatoire). Après 22 mois de suivi, sans poussée, ni évènement intercurrent, est apparu un sepsis sévère, fatal pour notre patiente avant son transfert dans notre service.
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FR101204
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Il s'agit d'une patiente âgée de 53 ans, qui était admise pour dyspnée d'effort d'aggravation récente avec arthralgies des grosses articulations. A l'examen clinique, on notait la présence de râles crépitants à l'auscultation pulmonaire. La radiographie du thorax montrait des opacités confluentes floues prédominant aux bases. Le scanner thoracique avait objectivé de multiples foyers de condensation alvéolaire à disposition périphérique évoquant une PO. Le bilan fonctionnel avait conclu à un trouble ventilatoire restrictif (CVF : 1.67L soit 69% de la valeur prédite, VEMS : 1.4L soit 69% de la prédite et un rapport VEMS/CV à 84%) avec baisse de la DLCO à 40% et une hypoxie (PaO2 à 67 mmHg). L'enquête étiologique initiale était revenue négative (Pas de prise médicamenteuse, bilan immunologique et infectieux négatifs) à part le dosage du facteur rhumatoïde qui était revenu positif avec Anti CCP négatif. Elle avait bénéficié d'une corticothérapie à base de prednisone à la dose initiale de 1 mg/Kg/j. L'évolution au bout de 2 mois était marquée par l'amélioration clinique, fonctionnelle respiratoire (CVF : 2.19L soit 90% de la prédite, VEMS : 1.65L soit 80% de la prédite, VEMS/CV : 75%, DLCO : 66% et PaO2 : 80.5 mmHg) et radiologique sans nettoyage total. Le scanner thoracique de control avait objectivé des images de condensation alvéolaires des deux bases contenant des bronchectasies avec épaississement des septas périlobulaires : aspect en faveur de PO avec fibrose débutante. Quatorze mois après le début des manifestations respiratoires, installation de myalgies diffuses, impotence fonctionnelle des épaules, œdème des membres inférieurs avec élévation des enzymes musculaires. La biopsie musculaire avait montré la présence de cellules musculaires nécrosées et entourées par un infiltrat inflammatoire fait par des histiocytes et par des lymphocytes ; cet infiltrat était visible par endroits autour des cellules musculaires striées d'aspect normal. Ces constatations anatomopathologiques ont permis de conclure à une myosite. La patiente a été traitée par bolus de solumédrol puis par prednisone (1.5 mg/Kg) avec amélioration clinique et biologique de sa PM. Par ailleurs, elle était restée stable sur le plan fonctionnel respiratoire et radiologique.
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FR101205
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Patient âgé de 56 ans, ayant comme antécédents pathologiques une notion d’angine et d’érythème noueux à répétition durant trois ans auparavant. Hospitalisé à deux reprises dans le service de dermatologie où l’identification de streptocoque ß hémolytique a été faite sur des prélèvements au niveau de la gorge. Il a été mis sous traitement à base d’injection intra musculaire de Pénicilline G retard bimenstruelle. Trois mois après l’arrêt de traitement, le patient a présenté une baisse d’acuité visuelle de l’œil droit (OD), sans douleur ni rougeur oculaire, associée à des arthralgies au niveau des deux poignets. L’acuité visuelle est chiffrée à 2/10 P6. Le segment antérieur et le tonus oculaire sont strictement normaux. L’examen du fond d’œil révèle une neurorétinite avec flou papillaire, des taches hémorragiques en flammèches épi et péripapillaires, une lésion blanchâtre péripapillaire temporale bien limitée et des hémorragies rétiniennes en tache profondes et superficielles, sans réaction inflammatoire du vitré associée. L’angiographie à la fluorescéine confirme l’œdème papillaire et montre la présence d’une vascularite rétinienne. Le champ visuel effectué malgré une acuité visuelle basse montre un scotome profond diffus. Le PEV objective un léger allongement du temps de latence en P100 à 128 ms. L’examen clinique de l’œil adelphe est normal. Un bilan étiologique exhaustif a été demandé. Le scanner cérébral et orbitaire est sans anomalie visible. La vitesse de sédimentation est normale à 25 mm/h, mais la protéine C- réactive (CRP) est significativement élevée à 9,1mg/l. Le dosage de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, la glycémie à jeun et le bilan phosphocalcique est strictement normal. La radiologie pulmonaire est sans particularité et la recherche de BK dans les crachats est revenue négative. Les sérologies: VIH, cytomégalovirus, herpétique, toxoplasmique, Lyme et syphilitique, étaient négatives. Le bilan immunitaire (anti nucléaire, anti SSA, anti SSB, anti DNA natif, antiSm, RNP, ANCA et facteur rhumatoïde) était normal. Le titrage d’antistreptolysine O (ASLO) était significativement élevé à 430 UI/mL. Le diagnostic d’une neurorétinite post streptococcique fut retenu. Le patient a été mis sous amoxicilline protégée à une dose de 2 g par jour pendant 10 jours, associée à une corticothérapie à dose régressive sur un mois. L’évolution était favorable avec récupération de l’AV à 10/10 et disparition des lestions neurorétiniennes. Le patient a été suivi en consultation pendant quatre ans et aucune récidive n’a été constatée.
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FR101206
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Observation 1 Un homme âgé de 37ans était hospitalisé pour une éruption cutanée généralisée. Dans ses antécédents, il est suivi en psychiatrie pour un trouble bipolaire et traité par carbamazepine ( Tégrétol ® ) et amisulpride ( solian ® ) depuis 2 mois. L' histoire de sa maladie remonte à cinq jours avant son hospitalisation, marquée par l' installation brutale des douleurs abdominales avec des vomissements post - prandiaux associés à une fièvre et des frissons, suivis au bout de 2 jours, de l' apparition d' une éruption cutanée généralisée et prurigineuse. L' examen physique trouvait un patient fébrile à 39 ° C, un état général altéré, un œdème facial à prédominance péri - orbitaire, une éruption généralisée, érythémateuse, maculopapuleuse et desquamative et des adénopathies axillaires et inguinales bilatérales de 2 cm de diamètre. L' examen abdominal était normal. Le bilan biologique montrait une hyperleucocytose à 18000 éléments / mm3, une à 3180 éléments / mm3, une cytolyse hépatique avec cholestase ( ASAT 7 fois la normale, ALAT à 8 fois la normale, gamma glutamyl transférases ( GT ) 4 x normale, phosphatases alcalines 1, 5 fois la normale ) et un taux élèvé des lactates déshydrogénases ( LDH ) à 757 UI / l ( normal, entre 200 et 450 ). Le taux de prothrombine était à 90 %. Il y avait également un syndrome inflammatoire avec une CRP à 82 mg / L ( normale < 5 ) et une vitesse de sédimentation à 100 mm / h. L' amylasémie et l' amylasurie étaient normales. La fonction rénale était conservée. La protéinurie de 24 h était négative. La radiographie pulmonaire et l' échographie abdominale étaient sans anomalies. Le bilan infectieux ( sérologies du virus d' Epstein - Barr, cytomégalovirus, virus des hépatites A, B et C, virus de l' immunodéficience humaine ( VIH ), parvovirus B19 et hémocultures ) revenait négatif. L' examen histologique d' une biopsie cutanée montrait un infiltrat inflammatoire dermique polymorphe associé à un œdème dermique sans nécrose, compatible avec une toxidermie. Le diagnostic de DRESS syndrome était retenu et la carbamazipine était immédiatement et définitivement interrompue. Une corticothérapie à la dose de 1 mg / kg / j était instaurée. L' évolution était favorable avec disparition de la fièvre, des adénopathies et régression complète des lésions cutanées au bout de deux semaines. Le bilan hépatique et le taux des éosinophiles étaient normalisés au bout de 4 semaines. Les tests épicutanés réalisés ultérieurement au centre de ont révélé une forte positivité à la carbamazipine. Aucune récidive n' était observée après un recul de 2 ans. Observation 2 Patiente âgée de 45 ans, aux antécédents de rectocolite hémorragique, était hospitalisée pour une éruption cutanée généralisée survenue six semaines après le début d' un traitement par salazopyrine. L' examen clinique trouvait une patiente fébrile à 40 ° C, un état général altéré, un œdème du visage, une éruption cutanée maculo - papuleuse, confluente par endroit et des adénopathies cervicales et axillaires de 1, 5 cm de diamètre. A la biologie, il y avait une à 2800 éléments / mm3 et une cytolyse hépatique avec transaminases 8 fois la normale. Les prélèvements bactériens ( hémocultures, ECBU, prélèvements cutanés ) et les sérologies virales ( hépatites A, B et C, VIH, virus Epstein - Barr, cytomégalovirus et parvovirus B19 ) étaient négatifs. La radiographie thoracique était sans anomalies. La biopsie cutanée montrait une spongiose basale avec exocytose de lymphocytes et quelques polynucléaires éosinophiles et une discrète nécrose kératinocytaire. Le derme superficiel est œdémateux comportant un infiltrat inflammatoire fait de cellules mononuclées et quelques polynucléaires éosinophiles. Cet ensemble lésionnel dermo - épidermique était compatible avec une toxidermie médicamenteuse. Le diagnostic de DRESS syndrome était retenu. La salazopyrine était arrêtée et une corticothérapie générale à la dose de 1 mg / kg / j était instaurée. L' évolution était favorable avec disparition de la fièvre et régression complète des lésions cutanées au bout de dix
jours. Le bilan hépatique et le taux des éosinophiles étaient normalisés au bout de 4 semaines. Aucune récidive n' était observée après un recul de 2 ans. Observation 3 Patiente âgée de 17 ans était hospitalisée pour une éruption cutanée prurigineuse généralisée avec fièvre et frissons. Dans ses antécédents, elle est suivie pour une épilepsie révélée tardivement à l' âge de huit ans par un état de mal convulsif. Le bilan étiologique de cette épilepsie était négatif et un traitement par l' acide valproïque ( Dépakine ® ) était mis en route. Un mois avant son hospitalisation, les crises convulsives s' étant majorées, la carbamazépine ( Tégrétol ® ) a été introduite à dose progressive. A l' examen, la patiente était fébrile à 40 ° C, la pression artérielle était à 130 / 80 mmHg, le pouls à 120 battements par minute. Sur le plan cutané, il existait une éruption maculopapuleuse généralisée, les paumes et les plantes étaient atteintes et il n' y avait pas d' atteinte muqueuse. Il y avait des adénopathies sous - mandibulaires, occipitales et axillaires centimétriques. La numération formule sanguine montrait une hyperleucocytose à 20500 / mm3 avec des éosinophiles à 3600 éléments / mm3 et des monocytes à 2800 / mm3. Le bilan hépatique montrait une activité de l' ALAT à 12 fois la normale, de l' ASAT à 10 fois la normale, des phosphatases alcalines à 3 fois la normale, de la gamma - GT à 7 fois la normale et une bilirubinémie à 12 μmol / L. L' activité des LDH était à 2 fois la normale et le taux de prothrombine à 40 %. La radiographie pulmonaire et l' étaient normaux. Les prélèvements bactériologiques ( examen des urines, hémocultures, prélèvements bactériologiques cutanés ) revenaient négatifs. Les sérologies pour hépatite A, B et C, cytomégalovirus, virus d' Epstein - Barr, VIH, rougeole, toxoplasmose, et ASLO n' apportaient pas d' argument pour une infection récente. Le tableau clinique et biologique était donc compatible avec un DRESS syndrome. La carbamazipine et la dépakine étaient arrêtées et remplacées par le sabril associé à l' urbanyl. Devant la progression rapide de l' éruption cutanée et la sévérité de l' atteinte hépatique, la patiente était traitée par une corticothérapie par voie orale à la dose de 1mg / kg / j. L' évolution était favorable en deux semaines avec disparition de la fièvre et des lésions cutanées et des adénopathies. Le bilan hépatique et le taux des éosinophiles étaient normalisés au bout de 5 semaines. Les tests épicutanés réalisés ultérieurement au centre de confirment l' allergie isolée au carbamazepine. Aucune récidive n' était observée après un recul de 3 ans.
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Il s'agit de madame D.M âgée de 42 ans de groupe sanguin B Rh+, mère de deux enfants suivie pour gastrite chronique, qui a présenté des métrorragies sur une aménorrhée de 10 SA prises par la patiente pour des troubles de cycles en rapport avec la péri-ménopause, ainsi que des vomissements que la patiente avait rattaché à sa gastrite et elle n'a consulté qu'1 mois après échec des traitements hémostatiques et antiémétiques pris en ambulatoire, l'examen a trouvé une patiente en bon état général, stable sur le plan hémodynamique et respiratoire, bien orientée dans le temps et l'espace, avec a l'examen gynécologique: une hauteur utérine supérieur à l'âge gestationnel théorique, au speculum un col violacé avec un saignement minime provenant de l'endocol et une lésion bleuâtre régulière lisse indurée de 1cm au niveau de la paroi antérolatérale droite du vagin à la jonction des 2/3 sup; au toucher vaginal, l'utérus faisait 20 SA (> AGT) mou, sans perception de masse en latéro-pelvien. Un dosage de beta HCG a été fait revenant à 364491 mUI/mL, l'échographie pelvienne a montré une image intracavitaire hétérogène faisant 11cmde grand axe, infiltrant le myometre ainsi que des zone d'hypervascularisation focale au niveau de la paroi utérine antérieure sans visualisation de kystes lutéiniques en latéro-utérin. La patiente a bénéficié d'une aspiration prudente écho-guidée sous couverture antibiotiques et utéro-toniques et le produit d'aspiration a été adressé à l'étude histologique. Devant la présence de la lésion vaginale et les signes d'invasion myometriale on a réalisé d'emblée un bilan d'extension à savoir une IRM cérébrale et un scanner thoraco-abdomino-pelvien qui ont révélés de multiples lésions nodulaires intraparenchymateuses diffuses aux deux champs pulmonaires en rapport avec une localisation secondaire.
L'étude histologique est revenue en faveur d'une môle hydatiforme incomplète avec présence d'une hyperplasie focale. Selon le score pronostique de FIGO 2000 notre patiente a été considéré a haut risque (score=10) et elle a reçu une polychimiothérapie à type d'EMA-CO avec une bonne tolérance et bonne évolution sur un recul de 6 mois.
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FR101208
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Observation 1 : cas index Il s' agit d' une femme de 57 ans, professionnelle de la santé, travaillant dans un laboratoire, que nous suivions à Libreville pour une thyréopathie auto - immune ( maladie de Basedow ) apparue alors qu' elle avait 45 ans. Le traitement par les anti thyroidiens de synthèse était difficile à cause des complications hématologiques, stabilisées par le propyl thio uracile et les rechutes étaient fréquentes. Par ailleurs, elle présentait aussi une hypertension artérielle traitée par amlodipine. Cette patiente a commencé à se plaindre de douleurs musculaires diffuses, avec faiblesse musculaire que nous avons d' abord rattachées à son problème thyroïdien. Nous avons aussi évoqué une myasthénie mais le dosage des anticorps anti récepteurs de l' acétylcholine était négatif, ainsi qu' une fibromyalgie. Le bilan phosphocalcique fait è Libreville était normal. C' est lors d' un séjour en France pour un traitement de sa thyroïde par l' iode radioactif que la carence en vitamine D a été objectivée. En France le bilan fait a montré une calcémie à 2, 35 mmol / l ( normale entre 2, 15 et 2, 57mmol / l ), une phosphorémie à 1, 23 mmol / l ( normale entre 0, 87 et 1, 45 mmol / l ). La 25 ( OH ) D était à 9 ng / ml ( normale entre 30 et 100ng / ml ), le taux de parathormone ( PTH ) intacte était à 83 pg / ml ( normale entre 15 et 55pg / ml ). Un traitement par 100000U de Vitamine D toutes les deux semaines pendant 2 mois a été débuté en France. Actuellement elle a un traitement d' entretien de 100000U tous les 2 mois. L' évolution clinique a été favorable et tous les paramètres biologiques se sont normalisés. Second cas Femme de 52 ans, cadre dans une administration qui a consulté pour douleurs musculaires diffuses, lombalgies chroniques, malaise général. Elle avait vu différents médecins et plusieurs bilans avaient été faits sans déceler une anomalie particulière. Les troubles avaient été rattachés à la péri ménopause. Dans ses antécédents, elle avait présenté une stérilité primaire liée à des myomes utérins. La myomectomie effectuée il ya plus de 15 ans lui a permis d' avoir 3 enfants. L' examen clinique systématique était normal et la pression artérielle était à 110 / 78 mmHg. Le bilan phospho - calcique a montré une calcémie à 2, 3 mmol / l, une phosphorémie à 1, 3 mmol / l, une magnésémie à 0, 80 mmol / l. Le dosage de la 25 ( OH ) D était à 24, 4 ng / ml. La PTH dosée en différé était à 64 pg / ml ( normale entre 15 et 55pg / ml ). Ces deux derniers dosages ont été faits en France. Par ailleurs, L' hémogramme était normal, il n' y avait pas de syndrome inflammatoire, le bilan thyroïdien était normal. Nous avons débuté un traitement par Vitamine D 6000U / j et calcium 1, 5g / j. La surveillance par le dosage de la calcémie, la calciurie des 24h et la phosphorémie ne montre pas d' anomalies. Après 2 mois nous sommes passés au traitement d' entretien par 1000U de vitamine D par jour. L' évolution clinique est favorable. Troisième cas Femme de 54 ans, cadre dans une administration, qui a consulté pour malaise général, vertiges par moments, céphalées, crampes surtout la nuit, lombalgies et sciatalgie gauche. Dans ses antécédents on note des problèmes osseux à type de sténose dégénérative de L3 - S1 objectivée par une IRM du rachis lombaire, une césarienne il ya environ 10 ans à la suite de laquelle elle a été mise sous contraception progestative par une injection trimestrielle de acetate. A l' examen clinique l' anomalie retrouvée était une hypertension artérielle méconnue ( 170 / 100 mm Hg ) aux deux bras. Le contrôle hors du cabinet médical dans une pharmacie a montré une pression artérielle à 140 / 90 mmHg. Les explorations biologiques ont montré un hémogramme normal, une dyslipidémie avec élévation importante des triglycérides 4, 2 mmo / l ( normale entre 0, 40 et 1, 82 mmol / l ) et un Cholestérol total limite à 5, 91 mmol / l ( normale inférieure à 5, 81mmol / l ). La fonction rénale était normale, de même que le ionogramme sanguin, le bilan thyroïdien et le dosage des dérivés méthoxylés urinaires. La calcémie était à 2, 24 mmol / l, la phosphorémie à 0, 66 mmol / l et la 25 ( OH ) D à
16, 8 ng / ml ( normale entre 30 - 80 ). La PTH dosée en différé était à 59 pg / ml ( normale entre 15 et 55pg / ml ). Le traitement a été commencé par 6000 U / j de Vitamine D associée à 1, 5 g de calcium per os. Vu la labilité tensionnelle nous avons introduit un traitement par Perindopril ( IEC ) à faibles doses ajustables. La contraception cause possible de la dyslipidémie a été arrêtée en concertation avec son gynécologue, d' autant plus que la FSH et la LH étaient élevés lors du bilan ( profil de ménopause ) et la patient a été mise sous Oméga 3. L' évolution clinique a été favorable.
Le résumé de ces trois observations est rapporté sur le Tableau 1.
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Un patient âgé de 43 ans, cordonnier, admis au bloc opératoire pour une appendicectomie. Il n'a pas d'antécédent médical ou chirurgical particulier. L'examen clinique était sans particularité, il n'y'a pas de signes prédictifs d'intubation difficile, le capital veineux était bon et le patient était classé ASA I. A l'arrivée au bloc opératoire, et après monitorage habituel, il a bénéficié de la pose d'un cathéter veineux périphérique 18 gauge. La ponction veineuse a été réalisée sur la veine radiale superficielle gauche au tiers inférieur de l'avant-bras. Le patient a signalé aussitôt une douleur fulgurante à type de décharge électrique au niveau du point de ponction, avec irradiation vers la styloïde radiale et la face dorsale des deux premiers doigts. Cette douleur intense, selon le patient, a partiellement régressé par la suite. Étant fonctionnelle, la voie veineuse a été malgré tout utilisée pour l'induction de l'anesthésie générale par propofol, fentanyl et bromure de rocuronium, ainsi que deux g d'association amoxicilline+ acide clavulanique. Cette voie veineuse a été changée immédiatement après l'induction anesthésique, avec mise en place d'une nouvelle voie veineuse sur la main droite. L'entretien de l'anesthésie a été assuré par fentanyl en injections discontinues, et par isoflurane. En per opératoire, il n'y'a pas eu de problèmes hémodynamiques ou ventilatoires. L'analgésie postopératoire a été débutée juste après la fermeture du plan profond, avec du paracétamol et néfopam. L'intervention a duré une heure et demi. Le patient a été extubé au bloc opératoire, ensuite transféré en salle de surveillance post-interventionnelle. Le patient se plaignait alors des mêmes douleurs qu'en préopératoire au niveau du point de ponction de la première voie veineuse, avec irradiation au bord latéral radial du poignet. En postopératoire, le patient continuait de se plaindre de dysesthésies persistantes, de type neurogène avec un fond douloureux persistant à type de' brûlure ', plus des accès de douleur à type de décharges électriques. Cette dysesthésie était localisée à la face dorsale des trois premiers doigts de la main gauche. Le patient est sorti après 48 heures avec un traitement par paracétamol (4g/j) et tramadol (300mg/j) per os. Il est revu à j4, il se plaignait toujours de dysesthésie persistantes, avec des douleurs à type de décharges électriques spontanées et provoquées par les mouvements (flexion dorsale du poignet et pronation le plus souvent), ces douleurs sont accompagnées d'une impotence fonctionnelle partielle lors des mouvements d'utilisation de la pince, ce qui l'empêchait d'exercer son métier. A l'interrogatoire, les dysesthésies ont été jugées tolérables avec une échelle visuelle analogique (EVA) entre 20 et 30, mais par contre les accès douloureux sont intenses avec une EVA à 70. L'examen clinique n'a pas retrouvé de signes cutanés objectifs, le point de ponction était presque invisible, il n'y'avait pas de troubles vasomoteurs, l'examen neurologique a objectivé une allodynie avec douleur au toucher, et une hypoesthésie superficielle au niveau du territoire terminal avec un signe de Tinel positif, mais sans déficit moteur. Le diagnostic d'une atteinte post-traumatique de la branche radiale sensitive a été suspecté, ce qui a motivé la mesure des vitesses de conduction sensitive, six jours après l'accident, qui a objectivé un ralentissement à gauche par rapport au côté droit, respectivement de 35,3 et 52,1 m/s. Un traitement par prégabaline (150mg/j, augmentée à 300mg/j après 7jours) per os a été ajouté au paracétamol et au tramadol. Revu trois semaines plus tard, le patient décrivait une nette amélioration, il rapportait une gêne et non une douleur, mais les mouvements de pronation déclenchaient parfois des douleurs à type de décharges électriques, ce qui le gênait dans sa profession. Il n'était plus gêné par le port de manches longues, et le toucher n'était plus douloureux. Dix semaines après la ponction, la symptomatologie a complètement disparu.
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Il s'agit d'un patient âgé de 45ans, admis aux urgences pour douleurs abdominales aigues associées à des vomissements et un arrêt de gaz et du transit depuis trois jours. Le patient n'a pas d'antécédents médicaux ou chirurgicaux particuliers. L'examen clinique retrouve un abdomen augmenté de volume et sensible à la palpation. La radiographie pulmonaire et l'abdomen sans préparation montrent une distension grêlique avec niveaux hydroaériques associée à des images aériques peri-intestinales situées à gauche. Un pneumopéritoine est suspecté et une TDM abdominale est réalisée confirmant la distension grêlique en amont d'une anse légèrement distendue renfermant de multiples formations kystiques pariétales en «grappe de raisin » diffuses, certains kystes sont assez volumineux réduisant la lumière de cette anse et expliquant le syndrome occlusif). Il n'y avait pas de pneumopéritoine associé.
Le bilan biologique retrouve une hyperleucocytose et une hyponatrémie. L'exploration chirurgicale découvere la présence d'une distension grêlique en amont d'une pneumatose kystique au niveau de l'iléon à 10 cm de la valvule de Bauhin. Une résection de 40 cm du grêle avec anastomose termino-terminale est réalisée. Les suites opératoires ont été simples. L'examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire a révélé la présence d'une pneumatose kystique sans autre lésion associée.
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Patiente de 38 ans, sans antécédents pathologiques, qui présentait 3 mois avant son admission une douleur thoracique gauche, une dyspnée d’effort et une toux sèche. La radiographie du thorax montrait une opacité de tonalité hydrique occupant la moitié inférieure de l’hémi-champ pulmonaire gauche à bord externe en contacte avec la paroi, et à bord interne noyé dans le médiastin Figure 1. La tomodensitométrie thoracique avait montré la présence d’une masse médiastinale kystique à contenu épais comprimant le lingula, de 14 cm de diamètre antéropostérieur sur 11cm de largeur, avec une paroi épaisse refoulant le médiastin vers le coté droit Figure 2. Le bilan biologique était sans anomalies notamment la TSH qui était normale. Une résection chirurgicale était alors décidée vu le caractère compressif de la tumeur. La voie d’abord était une thoracotomie postérolatérale gauche. L’exploration chirurgicale avait trouvé une masse encapsulé du médiastin antérieur, sans prolongement cervical qui refoulait et comprimait le poumon, et dont la capsule adhérait intiment au nerf phrénique. Le geste chirurgicale était une résection complète de la masse et de sa capsule après une dissection minutieuse du nerf phrénique. Les suites opératoires étaient marquées par une parésie diaphragmatique qui avait régressée spontanément après trois mois. L’examen anatomopathologique avait confirmé le diagnostic d’un goitre multi-nodulaire bénin contenant une grande quantité d’un liquide noirâtre épais correspondant à du colloïde.
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Mr E. D âgé de 20 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, a été victime le 25 Février 2013 d' un polytraumatisme suite à un accident de la voie publique. Motocycliste non casqué ayant été heurté par un camion, avec notion de perte de connaissance initiale et un écrasement du membre inférieur gauche pendant une durée non précisée. Le patient a été transféré par une ambulance non médicalisée aux urgences du CHU Hassan II de Fès. L' examen à son admission au service d' accueil des urgences, trouvait un patient agité, pâle, polypneique à 25 cycles / min, en état de choc hémorragique avec une pression artérielle à 70 / 40mmHg et une fréquence cardiaque à 145 batt / min. L' examen neurologique trouvait un patient agité, pupilles égales et réactives, sans signes de localisation. L' examen pleuro - pulmonaire était sans particularité. L' abdomen était souple et le bassin sans particularité. L' examen des membres trouvait une fracture ouverte du fémur gauche avec plaie saignante et abolition des pouls périphériques. Après monitorage, le patient a bénéficié d' une oxygénothérapie, prise de deux voies veineuses périphériques de gros calibre, d' un remplissage vasculaire par des cristalloïdes, d' une transfusion par trois culots globulaires O - et quatre plasmas frais congelés ( PFC ). Après stabilisation, un angioscanner des membres inférieurs a été réalisé, il a mis en évidence une section complète de l' artère poplitée gauche au niveau de sa partie sus - articulaire du genou. Le reste du bilan paraclinique a montré une cérébrale, une radiographie thoracique et une échographie abdominales normales. L' hémoglobine était à 7, 2 g / dl après transfusion, les plaquettes à 206000 éléments / mm3, les globules blancs à 18000 éléments / mm3, une urée à 0, 33g / l une créatinémie à 18 mg / l, un TP à 40 %, des créatines phosphokinase ( CPK ) à 2075 UI / l et une troponine à 1, 85ng / ml. Le patient a été admis au bloc opératoire. Après induction en séquence rapide, le patient a bénéficié d' un monitorage standard, avec prise d' une voie veineuse centrale jugulaire interne droite. L' exploration chirurgicale a mis en évidence une section - contusion de l' artère poplitée avec des berges déchiquetées. Un pontage avec greffon veineux entre l' artère poplitée et le tronc tibio - péronier a été réalisé, puis le geste chirurgical a été complété par la mise en place d' un fixateur externe pour la fracture fémorale et des aponévrotomies de décharges. En peropératoire, le patient a présenté un saignement estimé à 1000ml, une instabilité hémodynamique ayant nécessité le recours aux fortes doses de drogues vasoactives, avec 1. 5µg / kg / min de noradrénaline et 10 µg / kg / min de dobutamine. Le patient a bénéficié d' une transfusion par quatre culots globulaires. La durée de l' intervention était de trois heures. Le patient a été transféré ensuite au service de réanimation polyvalente. Le patient a été mis sous sédation avec midazolam et fentanyl, héparinothérapie curative, drogues vasoactives avec noradrénaline à 1, 7µg / kg / min et dobutamine à 15µg / kg / min, remplissage vasculaire avec cristalloïdes et gélatines fluides modifiées et par amoxicilline et acide clavulanique. Le postopératoire immédiat a été marqué par la survenue de plusieurs complications avec notamment, une insuffisance rénale aigue avec oligurie, des urines foncées, une urée à 0, 58g / l et une créatinémie à 21mg / l, une acidose métabolique, avec un pH à 7, 16, des HCO3 - à 17, 2 mmol / l, un excès de base à - 10, 5mmol / l et une PaCO2 à 50mmHg, une rhabdomyolyse avec des CPK à 4885 UI / l et une hyperkaliémie à 6 mmol / l, une anémie avec un taux d' hémoglobine à 5, 4g / dl, une thrombopénie à 38000éléments / mm3 et une élévation de la troponine à 2, 41 ng / ml. Le patient a bénéficié d' une transfusion par 5 culots globulaires et 5 PFC, d' un remplissage vasculaire par du sérum salé physiologique 0, 9 %, d' une alcalinisation par bicarbonates de sodium et d' une diurèse forcée par du manni
##tol. Douze heures après, le patient a présenté une ischémie du membre opéré, ce qui a nécessité une amputation transfémorale. L' évolution a été marquée ensuite par une amélioration progressive de l' état hémodynamique permettant un arrêt des drogues vasoactives le 3ème jour postopératoire, une reprise d' une diurèse normale avec éclaircissement des urines, une correction de l' acidose métabolique et une normalisation de la troponine, de la fonction rénale et du taux des plaquettes. Le patient a été extubé le 6ème jour puis il est sorti de l' hôpital 20 jours après.
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A Y est un jeune sportif de 19 ans sans antécédent pathologique notable, admis aux urgences suite à un traumatisme de la cheville gauche lors d'un match de football entrainant des douleurs intenses avec une impotence fonctionnelle totale du membre inférieur gauche. L'examen initiale avait objectivé une déformation de la cheville avec une douleur intenses à la palpation et à la moindre mobilisation sans déficit vasculo-nerveux ni lésion cutanée. L'examen générale n'a pas objectivé une laxité ligamentaire généralisée peut être un facteur prédisposant à ce type de blessure. La radiographie de la cheville avait objectivée une luxation tibiotalienne postéro-médiale sans fracture malléolaire associée
Une réduction de la luxation en urgence a été réalisée au bloc opératoire sous anesthésie générale. La radiographie de contrôle après réduction avait objectivée une bonne congruence articulaire. Le patient a bénéficié d'une immobilisation plâtré pendant 6 semaines suivi d'une rééducation fonctionnelle de la cheville.
L'examen de la cheville réalisé après l'ablation du plâtre n'a pas retrouvé une laxité de la cheville. Une IRM de la cheville a été réalisée à la recherche d'une lésion ligamentaire avait objectivée une intégrité des ligaments péri-articulaire. Seize mois après le traumatisme on note un très bon résultat fonctionnel avec une cheville stable et indolore et une mobilité satisfaisante.
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Il s'agit d'une patiente âgée de 40 ans, qui présentait un genou douloureux chronique évoluant depuis 5 mois. L'examen clinique a mis en évidence une tuméfaction se projetant de part et d'autre du tendon rotulien, à prédominance externe et des douleurs sous rotuliennes de type mécanique le long du tendon patellaire. La symptomatologie s'exacerbait à la pression des compartiments antéro-interne et antéro-externe du genou, à la montée ou la descente des escaliers et lors de port de charge lourde. Le signe de Hoffa était positif. La radiographie standard a montré une calcification infra-patellaire exerçant un effet de masse sur le tendon rotulien. La TDM du genou a montré une ossification de la loge adipeuse de Hoffa mesurant 18 × 15 mm multiloculée avec un effet de masse sur le tendon patellaire. Le traitement a consisté en une résection de la masse à ciel ouvert. L'examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire a confirmé le diagnostic de la maladie de Hoffa à son stade finale: ossification du ligament de Hoffa. A 6 mois de recul on n'a pas noté de récidive. La patiente a repris ses activités sans douleur ni limitation des amplitudes articulaires.
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